社区中心抗结核药物不良反应的监测和处理课件

抗结核药品不良反应监测和处理 2001年 发现乙双吗啉治疗银屑病可能会引起白血病2002年 发现苯甲醇可能导致儿童臀肌挛缩症2003年 发现甘露聚糖肽的严重不良反应2004年 确定了 葛根素注射液 引起的溶血现象2005年 发现 莲必治注射液 穿琥宁注射液 非甾体类抗炎药 千柏鼻炎片 氯霉素眼药水 的不良反应 盘点2001 2010年国内重大药品不良反应事件 2006年5月 齐二药事件 6月鱼腥草注射液事件 7月 欣弗 9月加替沙星引起的血糖异常 阿昔洛韦与急性肾功能衰竭有关联 利巴韦林的安全性问题2007年 暂停使用部分批号注射用甲氨蝶呤用于鞘内注射2008年 刺五加 事件 茵栀黄 事件2009年 双黄连 事件 双糖 事件2010年 辛伐他汀引起横纹肌溶解症 注射阿瓦斯汀患者眼睛失明 化学治疗的基本原则 不规律治疗是导致治疗失败的最主要因素 药品副反应是导致不规律治疗的重要因素 药品不良反应的发生率 10 20 10 国外住院患者 10 5 7 38 国内住院患者 我国一年药品不良反应报道 250万因不良反应入院 20万死亡 但还有很多家庭用药出现的不良反应没有报道 不良反应事件远远不止这个数量 据报道 抗结核药品的不良反应发生率 药品不良反应 AdverseDrugReaction ADR 定义系指正常剂量的药物用于预防 诊断 治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应 该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应 药品不良反应的定义 不良反应认定的三个要素 药品必须合格 用药必须符合药品说明书明示的规定 在正常的使用范围内 与用药目的无关或意外的有害反应 具有可预期性或非预期性的 有害性的 常见的药品不良反应分类 例如 异烟肼可使谷氨酸脱羧形成C 氨基丁酸的过程中因缺乏辅酶 维生素B6 而使C 氨基丁酸在脑中含量降低引起中枢神经系统兴奋性增高 发生眩晕 头痛 不安 欣快感 失眠 抽搐 记忆力减退 注意力不集中 发作性睡病及精神障碍等 并可诱发癫痫发作 药品的副作用不是绝对的 不是必然出现的 如氨基糖苷类抗生素链霉素 庆大霉素等具有耳毒性 ototoxicity 可引致第八对颅神经损害 造成听力减退或永久性耳聋 药物刺激机体而发生的不正常的免疫反应 分为速发型和迟发型两类 如搔痒 各种类型的皮疹 荨麻疹及过敏性休克等 发生与药物本身药理作用无关的反应 例如有些人肝细胞内缺乏乙酰化酶 服用异烟肼等药品后容易出现多发性神经炎 少数药物可以导致永久性器质性损害 如链霉素引起永久性耳聋 指停药后血浓度已降至阈浓度以下时残存的生物效应 抗结核药的不良反应 抗结核药出现不良反应的时间 1 2周 2月左右 抗结核治疗时间 不良反应主要药物 INH PZA 叠加 RFP 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 氨基糖类 喹诺酮类 抗结核药不良反应发生率 胃肠反应 肝损害 关节损害 神经反应 过敏反应 血液反应 肾损害 异烟肼 肝脏损害 中枢症状 内分泌失调 血液系统 过敏反应 周围神经炎 四肢感觉异常 肌肉痉挛等 转氨酶升高 极少有黄疸出现 发生急性肝坏死 男性乳房增大 阳萎 月经不调等 欣快感 兴奋 记忆力减退 抑郁 癫痫发作 贫血 白细胞 血小板减少等 皮疹 药物热 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 便秘等 利福霉素类 过敏反应 胃肠道反应 血液系统反应 神经系统 其它副反应 肝损害 一过性转氨酶升高 亦可引起急性坏死性肝炎 过敏反应 表现为流感样综合征等 骨髓抑制 白细胞 血小板减少 急性溶血 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 头晕 头痛 疲倦等 血压升高 心律失常 关节肿胀 吡嗪酰胺 胃肠道反应 关节痛 肝损害 转氨酶升高 偶可因肝坏死而造成死亡 食欲不振 恶心 呕吐 尿酸升高 停药48小时内恢复正常 过敏反应 皮疹 对光过敏 皮肤暴露部位呈鲜色 乙胺丁醇 过敏反应 神经系统反应 视神经炎 视力下降 视野缩小 眼球运动疼痛 干燥感 异物感 辨色力减弱等 皮疹 过敏性休克等 血小板减少性紫癜 周围神经炎 个别可出现听神经损害 听力障碍 其他副反应 关节痛 低钙血症 消化道反应 肾损害 链霉素等氨基糖甙类药 过敏反应 肾毒性 麻木 骨髓抑制 神经肌肉接头阻滞作用 耳毒性 眩晕 运动失调 耳鸣 耳聋 皮疹 发热 剥脱性皮炎 过敏性休克等 口唇 面或四肢麻木 多见蛋白尿 管型尿 少数出现肾功能减退 粒细胞 血小板减少 再生障碍性贫血 在同时应用肌肉松弛剂或麻醉剂者 可能发生神经肌肉接头阻滞现象 表现为急剧出现的呼吸停顿 其他反应 口炎 阴囊炎 腹泻 凝血酶时间延长 喹诺酮类药物 超敏反应 神经系统反应 骨骼肌肉系统 光敏反应 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹部不适或腹痛 腹泻 皮疹 瘙痒 药物热 肌肉 肌腱疼痛 甚至断裂 影响骨骺形成 头痛 头晕 失眠 使用后 在光照刺激下 可能引发过敏反应 发生药品不良反应的有关因素 药物因素 患者因素 1 2 药理作用 药物的剂量 生物利用度 药物的质量 赋形剂影响 药物的杂质 剂型的影响 相互作用 种族 性别 年龄 个体 营养 病理 抗结核药不良反应的监测 警惕特殊人群了解用药史早期发现变化判断程度和类型 病人的一般情况 低体重 小于50KG 高年龄 大于60岁 或儿童 弱体质等 病人或有相关病史者 肝病肾病病人 药物过敏史 眼病 精神病病史等 特殊疾病家族史 警惕 认真了解病人的病史和用药史用药前必要的脏器功能检查有过敏史病人慎用SM RFP 肝肾功能障碍病人慎用RFP 老年人 儿童 孕妇不用SM 了解 熟悉各种药物的不良反应和早期表现 性质 和处理方法认真观察和记录用药情况和用药后表现对特殊病人要特殊看待 早期发现 是否不良反应 一 因果关系分析 1 用药与不良反应有无合理的时间关系2 反应是否含符合该药已知的不良反应类型佐证3 停药或减量后 反应是否减轻或消失4 如再次用可疑药是否出现同样不良反应5 反应是否可用并用药 结核病进展 其它影响因素解释 判断 二 关联性评价 肯定 用药反应发生时间顺序合理 停药以后反应停止 或迅速好转 某些反应可出现在停药数天后 再次使用 反应再现 并可能明显加重激发试验阳性 同时有文献佐证 可排除原患疾病 并用药等其它混杂因素影响 很可能 无再次用药史 余同 肯定 或虽然有并用药物 但基本能排除合并用药导致反应的可能性 可能 用药与反应发生时间关系密切 同时有文献佐证 但引发该反应不能排除其它并用药品或结核病进展因素 无再次用药 停抗结核药症状减轻不明显 可能无关 不良反应与用药时间关系不密切 反应表现与已知该药不良反应不相吻合 原患疾病进展同样可有类似的临床表现 肯定和很可能为抗结核药品不良反应 判断不良反应的类别副反应毒性反应过敏反应特异质反应后遗反应判断不良反应的程度轻 中 重度 判断 症状明显 重要器官或系统有中度损害 药品不良反应分级 中度 引起死亡 致癌 致畸 致出生缺陷 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 对器官功能产生永久损伤 导致住院或住院时间延长 严重不良反应 补液促排泄 激素的应用 不良反应处理 解毒 对症 调整用药或停药 不良反应处理 过敏反应 气管插管 开放气道 皮质类固醇激素 恶心 呕吐 是否药物引起 复查肝功能 分次服药晚上服药 对症处理 腹泻 是否药物引起 Titleinhere 排除食物中毒 肠结核等 血 大便检查 对症处理 头痛 肌肉 关节痛 是否由结核药物引起 腰穿 核磁 CT 照片排除结核性脑膜炎 关节炎 痛风等对症处理 非甾体抗炎药物等停相关药品 是否由抗结核药物引起 其他原因及高危人群 糖尿病 酒精中毒对症治疗严重者神经科会诊调整结核药物 外周神经炎 精神症状 家族史个人史 精神疾患病史 性格特点 社会经济问题宣教 患者 家属 主动发现精神科医生会诊结核药物调整 是否由抗结核药物引起 耳鼻喉科会诊精神科会诊 对症治疗结核药物调整 头晕 耳鸣 肾毒性 高危人群 高龄 糖尿病 脱水状态 肾脏不全引起肾损害的药物 氨基糖苷类 利福类 EMB监测 用药前评估 用药后监测尿常规 肾功能处理 停用肾毒性药物 或所有药物 维持体液平衡 纠正电解质紊乱 透析 血透 腹膜透析抗结核药物 更换无肾毒性药物 根据肌酐清除率 调整所有药物剂量 肝功能损害 高危人群 1 2 3 4 肝脏损害的形式 变态反应 毒性作用 抗结核治疗1周后出现ALT 2ULN或TBIL 2ULN 排除其它原因可认为是药物性肝损 肝脏损害程度分级 轻度 2ULN ALT 3ULN或2ULN TBIL 3ULN病人无症状或仅有轻微症状 综合考虑变态反应性和毒性反应性肝损害 中度 3ULN ALT 5ULN或3ULN TBIL 5ULN 2ULN ALT 3ULN和TBIL 2ULN 或伴有肝损害症状和体征 重度 ALT 5ULN或TBIL 5ULN 病人出现明显肝损害症状和体征 注意凝血酶原PTA活动时间延长 肝损严重程度 药物性肝损害处理 转氨酶升高 胆红素升高 停用部分药 促进排泄 停用所有药 支持治疗 护肝治疗 药物退黄 人工肝 肝移植 去除病因 转氨酶 3 ULN 无明显症状 无黄疸 保肝治疗 如肝功能异常加重或出现明显症状停用有关抗结核药物 转氨酶 3ULN 有症状或伴有血胆红素 3ULN停用有关抗结核药 保肝治疗密切观察 转氨酶 5ULN 有明显症状或黄疸 立即停用抗结核药 积极保肝治疗 有肝衰竭表现应积极采取抢救措施 护肝退黄治疗 卧床休息 优质蛋白 高糖 丰富维生素及低脂肪饮食 补充氨基酸 维生素 维持水 电解质平衡 处理腹胀 增加消化酶 促进胃肠蠕动 肌苷 葡醛内酯 门冬氨酸钾 考来烯胺 甘草酸二铵类 熊去氧胆酸 乙酰半胱氨酸 还原型谷胱甘肽 水飞蓟素 甲硫氨酸 熊去氧胆酸 亮菌甲素 门冬氨酸钾镁 腺甘蛋氨酸 33 的硫酸镁 中药如茵栀黄 苦黄 丹参 再用药原则及步骤 看 思 动 新治疗方案 判断 剔除 分析病史