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PCI相关用药 PCI用药的意义 1 保持患者围术期病情平稳 降低术中术后并发症发生率 2 预防支架内急性或亚急性血栓形成 3 降低远期再狭窄率 综上所述 所有接受介入治疗的患者均需要联合药物治疗 包括术前 术中及术后用药 其中最重要的是抗血小板药物的使用 常用抗血小板药物 1 环氧化酶抑制剂 阿司匹林 是迄今临床上使用最广泛的抗血小板药 作用机理 阿司匹林使环氧化酶乙酰化而失去活性 这一反应是不可逆性的 因此血小板被阿司匹林抑制后直至被清除也不能恢复活性 必须有新的血小板产生才能恢复血小板功能 而阿司匹林虽然对内皮细胞的环氧化酶也有抑制作用 导致抗凝物质前列环素合成减少 但内皮细胞在数小时内可以产生新的环氧化酶而恢复其功能 所以使用阿司匹林的净效应是抗凝 故每天只需投药1次 用药剂量 根据临床使用的经验 每天使用75 325mg即可 在用药1周后 不同剂量组的抗血小板效应相似 区别在于用量较大时起效较快 但消化道副作用及出血发生率也较高 用量较小时起效较慢 消化道副作用及出血发生率也较低 因此 在临床需要迅速抑制血小板功能 如对于未使用过抗血小板药物的急性冠脉综合征患者 时 前3 7天可以使用较大剂量如500mg d 以后以100mg d维持即可 对于病情稳定的患者则可以不使用负荷剂量 常用抗血小板药物 阿司匹林的副作用 消化道刺激 急性胃黏膜病变 导致上消化道出血 影响尿酸排泄 使痛风加重 对策 可以考虑进餐过程中服药或使用肠溶制剂 阿司匹林的禁忌症相对禁忌症 消化不良 消化性溃疡 严重痛风 绝对禁忌症 阿司匹林不耐受 血友病 消化道出血病史 其他胃肠道 泌尿生殖道出血性疾病 阿司匹林抵抗 即便规律服用治疗剂量阿司匹林的情况下 仍有心脑血管事件的发生 被称为阿司匹林抵抗 aspirinresistance AR 阿司匹林抵抗可能在开始服用阿司匹林时即出现 也可能在服用一段时间 有效 后才出现 有试验表明固定剂量的阿司匹林随着时间的推移在有些个体可以出现阿司匹林抵抗现象 对于阿司匹林副作用 禁忌及抵抗的对策 应换用ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 常用抗血小板药物 2 血小板ADP受体拮抗剂 噻吩并吡啶制剂 主要是抑制了血小板活化的瀑布效应 噻氯吡啶 抵克力得 因可以引起粒细胞缺乏症 感染 脓毒症及血栓性血小板减少性紫癜而淘汰 第二代噻吩并吡啶制剂氯吡格雷 特点 起效快 无血象影响 使用剂量 择期手术术前3 4天开始 用量75mg d 急诊介入患者可在术前给予300 600mg的负荷量 300mg与600mg的区别在于服用300mg后6小时起效 而服用600mg后2小时起效 但研究显示 900mg负荷量的血小板抑制率与600mg相同 故不推荐 3 血小板表面糖蛋白颗粒GP b a受体拮抗剂活化的血小板通过其表面的GP b a受体与纤维蛋白原 链上的RGD序列结合而聚集在一起形成血栓 这是血小板聚集的最终共同通路 常用抗血小板药物 阿昔单抗 抗血小板效果肯定 但半衰期长 12 24小时 再次使用可能发生免疫介导的超敏反应并增加血小板减少症的发生率 用药期间必须监测血小板数量变化 美国FDA只批准其用于拟18小时内行介入治疗的高危患者 用法是介入治疗前10分钟静脉一次性注射5mg kg 随后以0 125ug kg min 持续静脉滴注12小时 依替巴肽 半衰期2 5小时 美国FDA批准其可用于急性冠脉综合征患者 用法是非介入治疗患者负荷剂量180ug kg 继之以2ug kg min 持续静脉滴注72小时 介入治疗患者于PCI术前静脉注射2次负荷剂量各180ug kg 间隔10分钟 术后以2ug kg min 持续静脉滴注18 24小时 上述两种药物目前国内尚未上市 介入治疗前后的抗血小板治疗 2 限期介入治疗患者如果术前未服用过ADP受体拮抗剂 预定介入治疗在6小时后进行 可口服负荷剂量氯吡格雷300mg 如果预定介入治疗将在6小时以内进行 建议将氯吡格雷负荷剂量增加至600mg 研究显示 服用负荷剂量600mg氯吡格雷后2小时可达到与服用300mg负荷剂量后5小时相同的血小板聚集抑制率 介入治疗前后的抗血小板治疗 3 对阿司匹林禁忌的患者应在PCI术前至少6小时给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和 或 PCI时加用 4 急性冠脉综合征行紧急PCI治疗且未服用过抗血小板药物的患者 应在决定手术后即刻口服水溶性阿司匹林0 3 0 5g 氯吡格雷300 600mg 介入治疗前后的抗血小板治疗 5 血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 不稳定型心绞痛UAP 非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI行PCI的患者 如未服用氯吡格雷 应给与一种血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 在CAG前或PCI术前即刻给药均可 不稳定型心绞痛UAP 非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI行PCI的患者 如已服用氯吡格雷 可同时给与一种血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 介入治疗前后的抗血小板治疗 患有ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 行PCI的患者 可尽早应用血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变 如ACS 近期心肌梗死 桥血管狭窄 冠状动脉慢性闭塞性病变及CAG可见的血栓病变等 可应用血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 但应充分权衡出血的风险与获益 推荐使用600mg氯吡格雷负荷量 介入治疗前后的抗血小板治疗 对于年龄小于70岁 无禁忌症的患者 应同时使用血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 用法前面已述 对于年龄介于70 75岁之间 无禁忌症的患者 如造影显示冠状动脉内血栓负荷较大时 可以考虑使用替罗非班 但因高龄 可减量或只给负荷量 不用维持量 同时注意减少肝素用量 介入治疗前后的抗血小板治疗 年龄超过75岁 有较大有较大出血风险的患者 不宜常规使用替罗非班 确有必要时可考虑减量使用负荷量 6 介入术后双联抗血小板治疗 对于无阿司匹林过敏或高出血风险患者 应长期口服阿司匹林 置入金属裸支架者术后1个月 置入雷帕霉素洗脱支架者3个月 置入紫杉醇洗脱支架者6个月服用阿司匹林100 300mg d 之后改为 介入治疗前后的抗血小板治疗 100mg d长期维持 对于置入金属裸支架的患者术后应予以阿司匹林联用氯吡格雷75mg d至少1个月 最好12个月 如果患者出血风险增高 最少应用2周 对于置入药物洗脱支架的患者 如无高出血风险 PCI术后氯吡格雷应使用至少12个月 目前有人主张置入药物洗脱支架的患者 氯吡格雷可延长使用至1年以上 以尽量降低晚期血栓形成的风险 介入治疗前后的抗血小板治疗 有文献显示 置入金属裸支架的患者术后口服氯吡格雷1年 也可以进一步降低心脏事件的发生率 如果患者对阿司匹林不能耐受 如严重的胃肠反应或过敏 可单纯口服氯吡格雷 但建议最初1个月剂量应加倍 也可考虑氯吡格雷联用西洛他唑 抗凝血药物 1 普通肝素目前多数导管室还是用普通肝素作为术中常规抗凝药物 简单的用法是冠脉造影开始前 于穿刺成功并置入动脉鞘后经鞘管侧臂注射肝素2500 3000U 决定进行介入治疗者在插入导引导管前再经鞘管侧臂追加注射肝素5000 7500U 或达到总量70 100U kg 以后每小时经静脉酌情追加1000 2000U 使ACT保持在300 350秒 急性心肌梗死紧急介入治疗者保持 抗凝血药物 在350 400秒 同时使用替罗非班者 ACT保持在300 350秒 2 低分子肝素低分子肝素是普通肝素经酵解后的产物 具有更好的生物活性和更长的血浆半衰期 抗凝作用更稳定 对止血功能无明显影响 可以使用固定剂量 可以皮下给药 不需要实验室指标监测 临床上使用 抗凝血药物 更方便 安全 在拔出动脉鞘管后即刻可以使用 4 直接凝血酶抑制剂比伐卢定是直接凝血酶抑制剂 不需要通过抗凝血酶的帮助同时抑制血浆中和血栓中的凝血酶 它的效果与GP b a受体拮抗剂的效果相似 出血发生率较低 比伐卢定可替代肝素应用于STEMI患者的急诊PCI和UAP NSTEMI患者的早期PCI 硝酸酯类药物 以前 在单纯球囊扩张年代 为了减轻术后冠状动脉痉挛 曾经常规给以硝酸甘油持续静脉输注至患者下地活动 现在 支架的应用非常普遍 接收单纯球囊扩张的只是少数患者 而且 由于禁食等原因 术后常规使用硝酸甘油常诱发低血压状态 因此 不再建议常规持续静脉输注硝酸酯类药物 在术中有明确冠状动脉痉挛现象 不完全血运重建 分支血管受累导致患者有心绞痛症状等情况下 可以给以硝酸甘油静脉滴注 但是必须补充血容量 密切观察血压变化 无复流现象的处理 无复流现象是介入治疗的并发症 常见于脂质负荷较多的不稳定病变 合并血管内血栓形成的病变 急性心肌梗死通常是由于不稳定斑块破裂继发血栓形成导致的 因此 急性心肌梗死患者行急诊介入治疗时无复流现象较为常见 机理 目前尚未完全阐明 一般认为可能与微栓塞 微血管床痉挛 微血管内皮肿胀 再灌注损伤等因素有关 无复流现象的处理 处理 发生无复流现象时 可以采用以下药物稀释后冠状动脉内注射 硝酸甘油50 300ug 维拉帕米100ug 地尔硫卓500ug 尿激酶20万U 可以单用 也可以根据情况先后交替使用 慢性肾功能不全患者的术前准备 1 概况一般人群介入治疗后肾功能不全的发生率 1 而高危人群的发生率则可高达50 高危人群包括原有肾功能损害 糖尿病肾病发生过与对比剂有关的肾损害的患者 临床表现为介入治疗48小时内血肌酐较基础水平升高25 或升高0 5mg dl 2