泌尿外科腹腔镜课件

腹腔镜技术在泌尿外科中的应用 宁夏医科大学总院泌尿外科陈福宝 腹腔镜技术的发展史 1901年 腔镜的先驱者俄罗斯妇科医生Ott首次用窥阴器观察腹腔 并命名为体腔镜检查术 1910年 Jacobaeus报道了该项技术的临床经验并取名为腹腔镜检查术 1976年Cortesi等应用腹腔镜技术诊断腹腔型隐睾 1985年Eshghi等进行首例经腹腔途径的肾取石手术 1987年法国PhillipMouret等完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术 1988年美国Reich等报道了世界第一例腹腔镜子宫切除 1991年Clayman报道了首例经腹途径腹腔镜肾切除术 1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术 1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术 1992年Gagner等报道了经腹途径腹腔镜肾上腺切除术 Schuessler等报道了腹腔镜前列腺癌根治术 1993年Schuessler Kavouss Onoy等报道了腹腔镜根治性肾切除术 Urban等报道了首例腹腔镜肾固定术 腹腔镜技术的发展史 泌尿外科腹腔镜手术的适应症 肾囊肿去顶术精索静脉高位结扎术腹腔内隐睾探查术盆腔淋巴结活检术肾上腺肿瘤切除术肾切除术肾癌根治术肾部分切除术 输尿管切开取石术肾盂输尿管全长切除术腹膜后淋巴结清扫根治性前列腺切除膀胱颈悬吊肾盂成形根治性膀胱全切及回肠膀胱术等 泌尿外科腹腔镜手术的禁忌症 绝对禁忌症 严重心肺疾患不能耐受全麻 未纠正的凝血功能障碍 未控制的感染性疾病 腹部广泛粘连 相对禁忌症 腹部手术史 过度肥胖 慢性阻塞性肺部疾病 难以代偿的高碳酸血症 腹腔镜手术的生理影响 气腹 气体压力使膈肌抬高 胸腔压力增高 造成限制性通气障碍 使回心血流量减少及压迫肾实质致肾脏血流量减少 所用气体 常用CO2 可致患者产生高碳酸血症和酸中毒 CO2可在腹膜表面转化为碳酸致术后腹痛 胸痛及背痛 腹腔镜手术的优点 创伤小 切口小 出血少 手术效果肯定 可达到开发手术效果 术后合并症少 恢复快 住院时间短 腹腔镜手术的缺点 器械较贵 需要全麻 技术精细 经验要求高 未熟练掌握时手术时间较同种开放手术为长 有并发症时需改为开放手术 腹腔镜技术并发症 腹壁并发症切口出血和腹壁血肿戳孔疝和感染腹壁坏死性筋膜炎 神经损伤 主要为臂丛及坐骨神经 多为术中体位引起 尿路损伤 肾脏 膀胱 输尿管 多为穿刺及机械损伤 其它 肿瘤种植传染病播散术后肠梗阻腹腔内感染 术中常见并发症 1993年 2005年2775例腹腔镜手术 22 1 TheJamesBuchananBradyUrologicalInstitute 腹腔镜泌尿外科手术常用体位及入路 侧卧位经腹入路侧卧位经腹膜后入路仰卧位经腹入路仰卧位经腹膜前入路其它斜卧位改良截石位等等 腹腔镜手术入路的重要性 腹腔镜手术与开放性手术的重要差别就在于手术入路 腹腔镜手术入路直接影响手术操作 泌尿男生殖系手术入路的基本步骤相似 腹腔镜手术大部分严重并发症由于手术入路不当引起 经腹入路与经腹膜后入路的选择原则 两种入路都应该掌握 根据病人及病变情况选择入路病变位置靠前 后面有重要结构阻挡者选经腹入路 反之选择经腹膜后入路病变体积较大 操作复杂 需多套管手术者选经腹入路 曾经行腹部手术者选腹膜后入路 曾经行后腹腔手术者选经腹入路 术后可能有尿外渗者 多选腹膜后入路 需兼顾双侧病变或上下腹病变者 多选经腹入路 两种途径的优缺点对比 后腹腔重要解剖标志 前腹膜返折 膈肌 后腹膜返折 肾周筋膜 腰大肌 后腹腔重要解剖标志 白色丝网条索 肾动脉 下腔静脉 肾静脉 肾囊肿去顶 肾上腺肿瘤 肾上腺肿瘤 肾部分切除 NOTES及LESS技术的应用 传统腹腔镜手术一般需要在腹壁取3 5个操作孔道来完成 孔道的增多将可能增加出血 感染 腹壁疝等并发症的发生率 也降低了手术切口的美观 为进一步降低并发症及达到更好的美容效果 于是便出现了 NOTES的发展过程 1994年PeterWill提出NOTES的基本概念 2002年 Gettma等第一次在家猪模型上进行NOTES技术试验并取得了成功 2004年 Kallo 等在家猪模型上成功试验了经口经胃途径进行腹腔探查及肝脏活检术 当前已发表的采用NOTES技术可完成的手术包括肾切除术 胆囊切除术 阑尾切除术 胃空肠吻合术 输卵管结扎术 子宫切除术 根治性乙状结肠切除术 淋巴结活检术 腹腔探查术等 由于NOTES技术不存在体表切口 能取得良好美容效果 避免了切口感染 裂开 切口病的形成 减少了腹腔钻连 减轻了术后疼痛及心理 生理创伤 缩短了住院时间 NOTES手术甚至可以在区域阻滞麻醉下或仅应用静脉镇静剂的情况下完成 从而使得在手术室之外提供治疗成为可能 病态肥胖 腹壁大面积烧伤及腹膜后病变可能是NOTES技术的良好适应证 与传统腹腔镜手术相比NOTES的优势 NOTES的技术难点 NOTES入路的选择 包括经胃入路 经阴道入路 经膀胱入路及其他入路等 对于处理不同的腹腔疾病 哪一种通道最好 感染率低 并发症少 目前尚未明确 胃肠穿刺通道的闭合 胃肠穿刺通道的闭合NOTES技术中的一个难点 是NOTES技术走向临床必须解决的问题之一 感染的预防 经胃或经结肠途径NOTES手术可能导致腹膜腔感染 产生严重并发症 新的设备和器械的开发 目前所用的软式内镜不能满足NOTES的需要 在腹腔内使用时常沉人肠管下 缝合 吻合器械及空间定位问题 单孔腹腔镜手术的概念 目前 单孔腹腔镜技术的命名及技术规范还没有统一标准 其命名包括 经脐入路内镜手术 TUES 自然腔道经脐入路手术 NOTUS 等 目前较为一致的命名为腹腔镜单一切口手术 laparoendoscopicsinglesitesurgery LESS LESS是由一个小切口 并不限于脐部 置入多个穿刺套管或一个带有多个操作孔道的穿刺套管 套管内置入合适的器械 完成手术操作的一项微创外科技术 经脐单孔腹腔镜手术脐部切口长10 20mm 体表无明显手术瘫痕 因手术切口可被脐孔皱璧所掩盖 具有令人满意的美容效果 可降低切口相关并发症 如切口病 切口感染等 的发生率 减轻术后疼痛 减少了术中 术后麻醉药物及镇痛药物的用量 术后恢复快 住院时间短 住院费用减少 与传统腹腔镜手术相比LESS的优势 孙颖浩 王林辉 杨波等 经脐单孔多通道腹腔镜下肾切除术三例 中华外科杂志 2009 47 22 1709 1811 曾国华 吴文起 吴开俊等 经脐单孔腹腔镜肾切除术 首例经验与体会 中国内镜杂志 2009 15 10 1019 1021 与传统腹腔镜手术相比LESS的缺点 因器械置入部位集中 难以形成操作三角 器械相互干扰影响操作及手术视野 器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断 受操作孔道数目限制 手术部位或邻近脏器的牵引有一定困难 对术野的暴露影响很大 增加了操作难度及操作风险 操作受患者体型影响较大 如肥胖 身材较高大患者手术较为困难 相比较普通腹腔镜手术 SPL手术时间更长 特别是因缝合技术较难 造成术中肾脏热缺血时间较长 单孔腹腔镜需要术者丰富的腹腔镜经验 学习曲线相对普通腹腔镜长 术中容易出现脏器损伤 血管损伤等并发症 孙颖浩 王林辉 杨波等 经脐单孔多通道腹腔镜下肾切除术三例 中华外科杂志 2009 47 22 1709 1811 曾国华 吴文起 吴开俊等 经脐单孔腹腔镜肾切除术 首例经验与体会 中国内镜杂志 2009 15 10 1019 1021 LESS与NOTES相比的优势 避免了在健康的空腔脏器 胃 结肠 阴道 膀胱等 上切口 避免了空腔脏器切口漏及腹腔污染的问题 降低了对软性内镜器械的依赖及操作的难度 手术入路途径更短 更便捷 更安全 因此 LESS在目前的外科领域有着广阔的发展空间 Davinci手术机器人在泌尿外科中的应用 2000年6月德国法兰克福大学医院秘尿外科医生利用Davinci手术机器人完成世界上首例内窥镜下前列腺切除根治术 2001年6月 FDA批准Intuitivesurgical公司的Davinci手术机器人用于腹腔镜的前列腺切除术 前列腺根除术 目前 全世界约1300多台机器人在临床上应用 大多数主要用于泌尿外科 其中美国有900多台达芬奇手术系统正在使用 欧洲200多台 在亚洲及其它地区100多台 其中我国国内7台 香港6台 Davinci手术机器人概况 传统腹腔镜的缺点主刀医生被迫打破人类习惯的眼手协调 看着和手不在一个方向的监视器做手术 主刀医生必须和控制腹腔镜的助手配合 才能看到自己想看到的视野 而且助手难以随心所欲的调整镜头 手术视野的图像由人类习惯的3维立体变成2维平面 图像失真 分辨率小够 器械只有四个自由度 精确度差 腔镜的手术器械操作起来很难做到和开放手术一样的精确和灵活 套管放大了器械的震颤 套管逆转了器械的动作 使得医生为了让器械向左 操作的手必须向右 达芬奇人下智能辅助手术系统的优点图像和控制手柄在一个方向 恢复了自然的眼手协调主刀医生可随心所欲的调整镜头 直接看到想看的真实的直视三维立体图像放大10 15倍的高清晰图像EndoWrist仿真手腕器械具有7个自由度 可完全模拟人手的动作医生控制器械准确 直观和灵活控制器会滤除颤抖 使得器械比人手稳定