气管插管 ppt课件

气道管理以及气管插管术 光明中心医院急诊科陈勇 气道管理一 初级气道管理 徒手开放气道 置放口咽导管和鼻咽导管二 高级气道管理 气管内插管 气管切开 环甲膜穿刺和喉罩 一 初级气道管理 徒手开放气道 置放口咽导管和鼻咽导管 一 初级气道管理 徒手开放气道 置放口咽导管和鼻咽导管 经鼻纤维支气管镜气管插管物品 二 高级气道管理 气管内插管 气管切开 环甲膜穿刺和喉罩 可插管型喉罩 二 高级气道管理 气管内插管 气管切开 环甲膜穿刺和喉罩 喉罩 气管插管术 一 气管插管的适应症二 相对禁忌症三 气管插管的优缺点四 气管插管方法学分类五 有关的解剖学知识六 气管插管的必备器械七 经口明视下的插管方法与步骤八 拔管指征及注意事项 一 气管插管的适应症 1 各种全麻手术2 需要气道管理的病人 如多系统疾病或损害的危重患者的监护3 呼吸功能不全 需接人工呼吸机4 防止误吸 缺氧或通气不足 气道阻塞5 心跳呼吸停止 需高级生命支持 二 相对禁忌症 1 喉头水肿2 急性喉炎3 升主动脉瘤4 在心肺复苏时没有绝对禁忌症 三 气管插管的优缺点 优点1 保持呼吸道通畅 防止误吸 2 保证人工气道密闭不漏气 便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸管理 顺利并有效地行正压通气 3 降低呼吸阻力 减少呼吸作功 三 气管插管的优缺点 缺点1 需要专业的解剖 生理学知识和专门的培训 2 气管导管存在折屈不通 插管过深或导管脱出的危险 3 插管可引起较多的并发症 如因操作不当即刻引起的并发症 导管存留期间的并发症 以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等 四 气管插管方法学分类 一 经口或经鼻插管法 经口插管方法简单快速 而经鼻的耐受性较好 二 明视或盲探插管法 弯型喉镜 导管盲探1 明视 直型喉镜2 盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导 五 有关的解剖学知识 五 有关的解剖学知识 咽喉切面图 五 有关的解剖学知识 喉头的解剖 五 有关的解剖学知识 1 喉头喉头位于颈4 5椎体前面 为气管的入口 起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用 也是发音的主要器官 由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成喉头的重要结构包括 会厌 声门裂和环甲膜三部分 五 有关的解剖学知识 会厌位于喉头上方的半月形软骨盖 覆盖气管入口 平时处于半开合状态以便随时呼吸 但正好遮挡住其下方声门裂的视线 直视下无法窥见 吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水 五 有关的解剖学知识 声门裂左右声带之间的裂隙 为气管开口的标志 借助喉镜抬起会厌后 即可在明视下显露 声门裂暴露得越好则插管越顺利 声门裂的前2 3由膜性真声带构成 后1 3由杓状软状软骨声带突构成 五 有关的解剖学知识 环甲膜甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带 结构十分薄弱 其重要解剖意义在于 如果病人因异物卡喉或喉或喉头水肿造成严重窒息 来不及气管插管或无法气管插管时 可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术 马缓解呼吸困难 为下一步抢救争取宝贵时间 五 有关的解剖学知识 2 气管相当于颈7 胸5椎体前面 全长约为10 14cm 上连环状软骨 下止隆突 前壁由16 20个气管软骨环组成 后壁为肌肉层 迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳 尤其隆突受到刺激 支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停 五 有关的解剖学知识 3 左右支气管右支气管总长2cm 与气管构成20 25 角 内径较粗 易误入 左支气管总长5cm 与气管构成40 50 角 异物相对不易进入 五 有关的解剖学知识 4 上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧 头低位 直角 咽轴线 头部抬高 抵消 锐角 喉轴线 头部后仰 必须 三轴线平行得越好 则插管越顺利 五 有关的解剖学知识 图 如 五 有关的解剖学知识 5 气管插管的解剖标志门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 第一标志 第二标志 六 气管插管的必备器械 六 气管插管的必备器械 喉镜1 弯型喉镜 放在会厌谷 即舌根与会厌之间 暴露声门裂时不会损伤到会厌 2 直型喉镜 放在会厌的后方挑会厌 暴露声门裂时易损伤到会厌 因此现已基本淘汰 六 气管插管的必备器械 气管导管 Portey导管聚氯乙烯制成 特殊无毒固化套囊 不透X光 Parol导管塑胶化的聚氯乙烯制成 Murphy导管有侧孔 Tovell导管内含螺旋金属丝 支气管导管仅用于肺手术时单肺通气 气管切开导管银制 无套囊 聚氯乙烯 带有套囊 六 气管插管的必备器械 表2 成人气管插管的实用数据 mm 七 经口明视下的插管方法与步骤 一 插管前物品准备 1 操作人员戴帽子口罩 首先戴好 2 弯型喉镜 必须随时保证亮灯 3 气管导管 检查套囊是否完好 4 导引钢丝 管芯距导管开口1cm 5 5ml注射器 用于套囊充气 6 消毒的液体石蜡 润滑导管壁 或生理盐水 导置于盐水瓶内 一 插管前物品准备 7 牙垫与胶布 用于外固定导管 8 吸引装置及吸痰管 随时可启动 9 带活瓣的呼吸球囊 须连接好氧气 10 铺两块无菌治疗巾 注意无菌观念 11 插管钳和喷雾器 必要时 12 纤支镜 必要时 二 摆放体位 病人仅需取 去枕平卧位 简单方便 不用采不用采取传统的 经典式 或 修正式 体位 而术者站立于病人的头顶部 两脚一前一后蹲弓步 身体尽量往下沉 视线与喉轴线平行 三 开放气道 术者用双手托病人双下颌 大拇指放置于两侧鼻翼附近 打开口腔检查并清除口腔内异物 插管全程应始终保持病人头后仰 显露喉结 必要时 指病人有心跳时 采用面罩给纯氧1分钟 以防插管过程中诱发病人心搏骤停 四 在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂 1 喉镜置入口腔术者左手持弯型喉镜 握持手势须正确 沿右侧口角垂直进入口腔 然后将舌体推向左侧 喉镜移至口腔正中线上 喉镜必须居中 否则将导致声门裂暴露得不好 喉镜进入口腔后 然后将右手下推病人前额 保持头部后仰 四 在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂 2 以解剖标志为引导深入喉喉镜在口腔居中见到悬雍垂 第一标志 后 继续慢慢推进喉镜 待喉镜尖端过悬雍垂后 不深入 在原位上翘喉镜 待喉镜转弯绕过舌根部后 即可见会厌 第二标志 喉镜始终在会厌的上方继续深入 直至喉镜尖端抵达会厌根部 四 在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂 3 上提喉镜暴露声门裂待喉镜尖端抵达会厌根部后 即须向前上提喉镜 沿45 角的合力 此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙 可下压喉结 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起 暴露其下方的声门 即可见到左右声带及其之间的裂隙 四 在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂 上提喉镜的三个前提条件只有同时满足下列三个条件 才能做 上提喉镜 的动作 1 喉镜必须居中 2 喉镜必须在会厌的上方 3 喉镜尖端必须抵达会厌根部 五 直视下插管并调整深度 1 直视下插入气管导管右手以握毛笔手式持气管导管 握持部位在导管的中后1 3段交界处 斜口端朝左对准声门裂 沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管 轻柔旋转导管 使其顺利地一次通过声门裂进入气管内 五 直视下插管并调整深度 2 拨出管芯后再前进到位待导管通过声门裂1cm后 拨出管芯再前进 不允许带着管芯插到位 准确的插管深度为 成人再送入5cm 小孩2 3cm 即声门裂下6cm 此时套囊已完全通过声门裂 而导管顶端距离气管隆突至少有2cm 经胸片证实 3 调整并确认插管深度后 往套囊内充气3 5ml左右 具体充气量需视小气囊的张力 六 确定导管是否在气管内 尽管是在明视下插入导管 为确保万无一失 仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内 1 出气法 按压病人双侧胸部 听和看导管开口是否有温热气流呼出 2 进气法 挤压复苏球囊 观察两侧胸廓是否均匀抬起 同时听诊 而上腹部无气过水声 双肺呼吸音均匀一致 先放入牙垫再退出喉镜 七 确定后妥善固定导管 确定导管在气管内以后再进行固定 牙垫分开缠绕一圈后 再将两者捆绑用两条胶布十字交叉 将导管固定于病人面颊部 第一条胶布应把导管与在一起 要求牢固美观 八 保持呼吸道畅通 1 气管插管成功后 应随时吸痰 湿化和护理 要保持良好的气体交换 吸痰 注意吸痰时间 和湿化的方法要正确 注意无菌操作 2 最后连接呼吸机进行机械通气 具体通气模应视病人的病情而定 九 特别提示 参加操作考核 需要采用秒表计时 在20秒的基础上每提早或延迟1秒钟 给予相应的分值加分或减分 如0 5分 秒钟 但必须设定计时加减分的上限与下限 其目的在于防止操作考核时过分追求完成插管时间 或者插管不顺利时无谓地浪费时间 上限设为10秒 即使插管时间再提前也不继续加分 即最多加到5分封顶 九 特别提示 1 如果气管插管失败或不顺利 应立即停止插管 退出喉镜和导管 不要再盲目地去乱捅 必须马上改为面罩给氧 一分钟后再次尝试 以免因插管时间过长 缺氧引起病人心跳骤停 或者喉头水肿 第二次插管则重新开始计时计分 不受第一次插管时间延迟的影响 九 特别提示 2 确定导管是否在气管内的动作 必须认认真真而不是装模作样地去作 这是为了对病人负责 如果是考试的话 自己察觉导管不在气管内 可以给第二次插管机会再试 但如果检查不认真 自己没有发现导管已误入食道 而浑然接上人工正压通气装置 则不可能给第二次插管机会 九 特别提示 3 插管成功以后 尽管当时已经确认并固定了导管 但为了减少难以察觉的移位 在救护车上和患者移动过程中 仍应随时确定气管导管的正确位置 成人一般为20 24cm 新指南推荐 急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位置 简单实用的方法为记住导管管身上的刻度 随时观察是否有移位 十 操作规程图 八 拔管指征及注意事项 八 拔管指征及注意事项 1