骨转移瘤的治疗课件

骨转移瘤的诊治共识 新乡市中心医院张桂芳2011 12 17 骨转移是恶性肿瘤晚期最常见的表现之一临床上可表现为疼痛 脊髓压迫 高钙血症 病理性骨折等严重影响患者生活质量 甚至可致残对骨转移的临床治疗是一个常见和需要解决的问题 骨转移瘤的治疗 骨转移概况骨转移发生机制骨转移诊断方法骨转移治疗 骨转移癌是指各器官及组织的恶性肿瘤通过相关转移途径转移到骨骼从而引起继发的骨肿瘤 骨是恶性肿瘤远处转移常见的转移部位 仅次于肝和肺转移 年龄多在50 80岁 骨转移可累及全身骨骼 多在脊柱的胸腰段 胸骨 肋骨及股骨上端也较为多发 骨转移是恶性肿瘤的常见并发症 1 FerlayJ etal IARCGLOBOCAN2002 CancerIncidence Mortality andPrevalenceWorldwide 2 ColemanRE CancerTreatRev 2001 27 165 176 3 ColemanRE Cancer 1997 80 suppl 1588 1594 4 ZekriJ etal IntJOncol 2001 19 379 382 5 HussainM etal JClinOncol 2001 19 2527 2533 乳腺癌 4 406 65 75 19 25 前列腺癌 2 369 65 75 12 53 肺癌 1 362 30 40 6 7 黑色素瘤 643 14 45 6 膀胱癌 1 110 40 15 肾癌 586 20 25 12 骨髓瘤 183 70 95 6 54 全球5年的患病人数 10001 肿瘤患者骨转移发生率 2 中位生存时间月2 5 疾病 骨转移发生机制 TheViciousCycleofBoneDestruction骨破坏恶性循环 Growthfactorsandcytokinesreleasedbytumorcells肿瘤细胞释放生长因子和细胞因子 Osteoclasticresorptionstimulated破骨细胞溶解骨质 Peptides eg TGF releasedbyboneresorption骨质吸收释放大量肽 Tumorcellproductionoffactorsincreased肿瘤细胞释放细胞因子增多 Moreboneresorption更多骨质吸收 Tumorcellproliferation肿瘤细胞增值 AdaptedfromMundyGR etal NEnglJMed 1998 339 398 400 骨转移恶性循环 肿瘤细胞 破骨细胞 1 2 2 3 1 肿瘤细胞释放细胞因子激活破骨细胞活性 3 骨病灶释放生长因子促进肿瘤细胞生长 2 破骨细胞溶解骨质 双膦酸盐 缩写 BMP 骨形态发生蛋白 IGF 1 i胰岛素样生长因子1 TGF 转化生长因子 DatafromColemanR ClinBreastCancer 2007 7 suppl1 S29 S35 KingsleyLA etal MolCancerTher 2007 6 10 2609 2617 WinterMC etal CancerTreatRev 2008 34 5 453 475 肿瘤的骨转移大体可分为三类 溶骨性转移 由肿瘤细胞分泌细胞因子来激活破骨细胞引起 临床症状重 成骨性转移 由促使成骨细胞生长和分化的因素TGF FGF介导 临床症状相对较轻 混合性转移 临床上多以常见 只是有的以溶骨性为主 有的以成骨性为主 溶骨性转移 肾癌 骨髓瘤 乳腺癌 肺癌成骨性转移 前列腺癌 消化道肿瘤混合性转移 乳腺癌 消化道肿瘤 生殖系统肿瘤 骨相关事件 SREs 包括 放疗缓解重度疼痛治疗和预防病理性骨折或脊髓压迫病理性骨折锥体骨折其他骨折脊髓压迫骨骼手术恶性肿瘤所致高钙血症 HCM FDA已接受骨相关事件 SREs 作为评价双膦酸盐临床疗效的主要研究终点 JohnsonJR etal JClinOncol 2003 21 1404 1411WilliamsGetal JBiopharmStat 2004Feb 14 1 5 21 骨转移导致骨相关事件 SREs 的发生 骨相关事件及其严重后果 1 GainorBJ etal ClinOrthopRelatRes 1983 2 Jacofskyetal JOrthopTrauma 2004 3 SaadF etal Presentedat ECCO October30 November3 2005 Paris France Abstract1265 4 SmithJA etal Urology 1999 5 ColemanRE Cancer 1997 6 AbrahmJL JSupportOncol 2004 BoneMetastasesCanLeadtoSREs骨转移所致骨相关事件 Upto74 ofpatientswithbonemetastasesmayexperienceanSREdespitestandardanticancertreatments未经正规抗肿瘤治疗的骨转移患者74 发生SRE Patients PatientswhowilllikelydevelopanSREwithouttreatment RenalCellCarcinoma n 74 MultipleMyeloma n 179 Breast n 114 Prostate n 208 NSCLC n 250 LiptonA etal Cancer 2003 98 962 969 BerensonJR etal JClinOncol 1998 16 593 602 KohnoN etal JClinOncol 2005 23 3314 3321 SaadF etal JNatlCancerInst 2004 96 879 882 RosenLS etal Cancer 2004 100 2613 2621 74 51 50 49 46 90 60 30 0 Dataarefromplacebo controlledarmsofbisphosphonatetrials 数据来源于双磷酸盐试验安慰剂对照组 骨转移瘤的诊断 骨转移诊断 同位素检查影像学检查实验室检查病理学检查 骨转移的诊断方法 骨转移初筛诊断方法 骨放射性核素扫描 ECT 骨转移的影像学确诊检查方法 骨X线 CT MRI骨活检 必要时可获病理诊断PET CT和骨代谢生化指标目前不能成为常规诊断方法 诊断方法 放射性核素骨成像 ECT 恶性骨转移的主要筛选检查 但并不是转移性骨肿瘤的诊断工具 检测骨转移的灵敏度 62 98 假阴性率 3 8 特异性率 66 7 70 假阳性率 33 40 恶性肿瘤患者检查时可出现多发浓聚灶提示肿瘤骨转移 同位素检查 X射线 目前是恶性肿瘤骨转移的主要确诊工具 检测早期转移性骨肿瘤的灵敏度较低 仅为44 50 只有当骨小梁破坏超过50 而损伤灶直径达到1 0 1 5cm时骨转移损伤才能显示在X光片上 CT扫描 骨转移的诊断工具之一 它的灵敏度高于X射线 可以检测出放射性核素骨成像检查中显示阳性而X光片显示阴性的骨转移 CT扫描也可以在符合适应症的条件下用于指导针吸活组织检查 以提高该项操作的准确性和安全性 2 影像学检查 CT检查 溶骨性病变 成骨性病变 MR扫描 目前灵敏度和特异性较高的一种 检测骨转移灵敏度 82 100 特异性 73 100 优势 能帮助检测髓腔中的早期转移灶 准确地显示出转移灶的位置和范围以及周围软组织情况 2 影像学检查 MRI检查 腰2椎体转移 PET CT扫描 检测骨转移灵敏度 62 100 特异性 96 100 优势 灵敏地检测到髓腔中的微小转移灶进而在疾病早期作出诊断 对其它器官 淋巴结及软组织进行检测从而全面评价转移的损伤范围 虽然PET CT在诊断骨转移和评价病程进展方面具有优越性 但因其价格昂贵而不推荐作为常规检查 2 影像学检查 PET CT 肺泡癌并全身淋巴结 骨转移 骨活组织检查 组织病理学或神经病理学表现是诊断恶性肿瘤骨转移最有效的依据 骨活组织检查有助于诊断未经组织病理学或神经病理学证实的原发性肿瘤 骨活组织检查适应症单一骨损伤灶 制定治疗策略需要确诊骨转移 骨组织损伤是恶性骨转移最先出现的症状 骨损伤存在问题而患者希望进行确诊检查 需要注意的是骨活组织检查过程中应注意避免引起病理性骨折 骨代谢的生物化学标记 骨代谢的生物化学标记是近期研究出的用于诊断及监控疾病进展的新技术 反映溶骨代谢水平的生物化学标记 胶原I型羧基末端终肽 ICTP 胶原I型氨基末端终肽 NTX 胶原I型 1羧基末端终肽 CTX 骨唾液蛋白 BSP 等反应成骨代谢水平的生物化学标记 骨特异性碱性磷酸酶 BALP 碱性磷酸酶 ALP 溶胶原I型氨基末端终肽 PINP 等 研究指出其它骨代谢标记如尿源NTX在诊断骨转移及监控疾病进展方面具有良好前景 但这些标记还未被批准用作诊断骨转移的可靠工具 骨转移诊断标准 全身放射性核素骨成像 ECT 是骨转移的筛选检查恶性肿瘤骨转移的诊断应满足以下两个条件之一 1 经组织病理学或神经病理学确诊的恶性肿瘤 或者有活组织检查或神经病理学证据显示恶性肿瘤骨转移 2 X射线或MR或CT扫描或PET CT结果显示恶性肿瘤骨转移 可以确诊恶性肿瘤骨转移的临床表现或中期至晚期恶性肿瘤 放射性核素骨成像 ECT 筛查 骨转移瘤的诊断 局部症状 确诊检查 不能确诊骨转移 确诊骨转移 全身体检全血计数血生化血钙电解质可选择检查骨转移生化标记物 密切随访定期复查 治疗前评估处理方法参见治疗 骨转移瘤的治疗 骨转移治疗 恶性肿瘤骨转移治疗总体目标 缓解症状 改善生活质量 延长生存期的姑息治疗 恶性肿瘤骨转移治疗核心 预防或延缓SRE 以保证患者功能独立性及良好生活质量 治疗方法 化疗 内分泌治疗 分子靶向治疗等放射治疗手术治疗 外科椎体成形术 骨水泥治疗 双膦酸盐治疗高钙血症的治疗镇痛和其他支持治疗 放疗 放疗治疗恶性肿瘤骨转移的主要目标 缓解骨痛 减少病理性骨折风险 及组织受压部位扩大放疗缓解骨痛的有效率 59 88 放疗包括 体外放射和放射性核素疗法 放疗 作用机制抑制或杀死肿瘤细胞 增加胶原蛋白合成 促进大量血管纤维基质生成从而激活成骨细胞形成新的骨组织 通常放射治疗开始3 6周后 溶骨损伤灶出现再次钙化并在放射治疗开始后2 3个月达到高峰 体外放射 转移性癌症患者中局部体外放射是姑息放疗的首选适应症出现骨痛症状的骨转移 缓解疼痛并保留功能选择性防止承重骨骼骨事件的发生如脊椎或股骨转移的放射治疗 照射剂量指南推荐 30Gy 10f 24Gy 6f 20Gy 5f 8Gy f分割方案在缓解方面无显著差异单次大分割照射在治疗上比较方便 但因疼痛复发需再次照射的风险大于分次照射尚无证据表明单次8Gy照射对椎体转移灶疼痛缓解的效果劣于分次放疗单次大分割照射严重长期副作用风险很小1 7 与分割照射无显著差异美国放射治疗及肿瘤学会2011 骨转移姑息放疗指南 放射性核素疗法 放射性核素 89Sr 131I 153Sa 32P 166Ho DOTMP 186Re HEDP 185Rh 31 36 放射性核素和体外放射疗法之间的效能指标如疼痛缓解效果 发作时间和疼痛缓解持续时间均相近 放射性核素的适应症 骨扫描示成骨性转移的某些特殊病理类型肿瘤因多灶而无法接受外照射 EBRT 不良反应 全身放射性核素治疗后骨髓抑制的发生率较高且恢复较慢 约12周 接受过高剂量化学治疗的患者倾向于出现严重骨髓抑制 约10 的患者在接受放射性核素治疗后出现暂时性的骨痛加剧 硬脑膜有额外损伤的患者 或骨髓受到抑制的骨转移患者禁止使用放射性核素疗法 在脊柱破坏严重或病理性骨折风险较高的患者中也应谨慎使用 手术 骨损伤部位固定术病变骨置换术受压神经松解术骨水泥应用 手术原则 生存时间超过3个月 外科治疗的前提条件是可以接受手术和麻醉 预期手术后生命质量提高 术后重建须保证足够的稳定性从而允许随时离床活动 以便进一步治疗和护理 预期患者的无肿瘤期相对较长全身治疗之后溶骨损伤灶倾向于局部化而骨组织矿物质密度将升高 骨转移灶分离患者发生病理性骨折的风险较高 手术禁忌症 高度恶性浸润性原发肿瘤患者原发肿瘤治疗后预期无肿瘤生存时间不足3个月多发性骨组织破坏转移至多个器官多发性骨原性转移非承重骨骼溶骨或混合性转移 如腓骨 肋骨 胸骨和锁骨等 暂时没有骨折风险的主要长骨溶骨损伤髂骨翼 前骨盆和肩胛骨的损伤一般状况不良 存在手术禁忌症 骨水泥 我科应用骨水泥治疗溶骨性椎体骨转移26例治疗后患者疼痛症状缓解100 应用骨水泥后的椎体未见发生骨相关事件 化疗 骨转移是恶性肿瘤疾病发展的晚期阶段 多是全身性肿瘤转移的局部表现 针对肿瘤的全身性治疗 应成为治疗和控制肿瘤的主要选择 对于不同肿瘤其全身治疗手段又有所不同 但不论哪一种肿瘤骨转移的全身性治疗疗效评价 一定要依据X光摄片 CT扫描MRI结果 遵循 排除既往无效方案 优选未用过方案 的思路 遵循 效不更方 无效必改 的原则 双磷酸盐 第一代 以氯屈膦酸盐为代表 第二代 含氮的双膦酸盐 包括帕米膦酸二钠 其抑制骨吸收的作用强于第一代药物第三代 具有杂环结构的含氮双膦酸盐唑来膦酸 以及不含环状结构含氮的伊班膦酸 其在作用强度和疗效方面比第二代有了进一步提高 EffectofBisphosphonatesonViciousCycleofBoneDestruction双磷酸盐在骨破坏恶性循环中的作用 Reductioninreleaseofpeptides减少肽释放 AdaptedfromMundyGR etal NEnglJMed 1998 339 398 400 Decreaseactivityofosteoclasts降低破骨细胞活性 Slowedtumor cellgrowth减慢肿瘤细胞生长 ReducedproductionofPTHrPandotherfactors减少PTHrP及其他因子产生 Decreaseinboneresorption减少骨质吸收 含氮双膦酸盐的体外抗肿瘤作用机制 抑制癌细胞向细胞外基质蛋白粘附抑制癌细胞增殖 诱导凋亡抑制癌细胞迁移和侵袭抑制血管生成刺激gdT细胞的活性 vanderPluijmG etal JClinInvest 1996 98 3 698 705 BoissierS etal CancerRes 1997 57 18 3890 3894 ShipmanCM etal BrJHaematol 1997 98 3 665 672 FournierP etal CancerRes 2002 62 22 6538 6544 WoodJ etal JPharmacolExpTher 2002 302 3 1055 1061 BoissierS etal CancerRes 2000 60 11 2949 2954 KunzmannV etal Blood 2000 96 2 384 392 不同双膦酸盐的基础研究比较 代表支持的研究数目缩写 ALN 阿伦膦酸 CLO 氯屈膦酸 IBN 伊班膦酸 PAM 帕米磷酸 RIS 利塞膦酸 ZOL 唑来膦酸 唑来膦酸4mg41 001 Kohno2005 风险降低 口服氯曲膦酸1 600mg Kristensen1999 31 Paterson1993 17 Tubiana Hulin2001 8 P值 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 0 59 帕米膦酸90mg23 001 Arediaprotocols18 19 0 77 依班膦酸6mg18 04 Body2003 0 82 依班膦酸50mg14 08 Body2004 0 86 0 69 0 83 0 92 03 全部21 00001 三代双膦酸盐降低骨相关事件风险比较 PavlakisN etal CochraneDatabaseRev 2005Syst 与安慰剂相比结果 SaadF etal JNatlCancerInst2004 96 879 82 开始治疗后的时间 天 择泰 显著延缓至首次骨相关事件 SREs 约6个月 P 0 009 择泰 显著延缓骨相关事件 SREs 的发生 唑来膦酸4mgn 254安慰剂n 247不良事件n n 骨痛130 51 2 150 60 7 恶心124 48 8 90 36 4 贫血97 38 2 86 34 8 呕吐96 37 8 75 30 4 便秘91 35 8 94 38 1 呼吸困难90 35 4 74 30 0 疲劳82 32 2 74 30 0 发热69 27 2 58 23 5 虚弱74 29 1 70 28 3 厌食症62 24 4 66 26 7 水肿 下肢60 23 6 52 21 1 恶性肿瘤进展61 24 0 64 25 9 咳嗽52 20 5 43 17 4 腹泻44 17 3 47 19 0 头痛43 16 9 27 10 9 失眠44 17 3 34 13 8 脱水43 16 9 43 17 4 择泰耐受性和安全性与安慰剂相当不良事件发生率 止痛治疗 癌痛治疗的原则