21例糖尿病结肠造口患者围手术期的护理.docx

结肠造口术是外科手术中最常施行的手术之一，是腹部外科急症临时性或疾病根治永久性的治疗措施1117。糖尿病患者接受外科手术，其手术病死率和并发症发生率较非糖尿病患者高5倍左右2。做好围手术期的护理是保证手术成功、降低术后并发症的关键之一。我院2003年1月2008年12月共行结肠造口术223例，其中合并糖尿病者21例。现将21例患者的围手术期护理总结如下。1 临床资料本组21例，术后经病理证实均为直肠癌。男10例，女11例，年龄4174岁。入院前确诊为糖尿病15例，另6例入院后检查确诊为糖尿病。本组14例空腹血糖在7.014.0 mmol/L,7例在14.119.6 mmol/L,均符合糖尿病的诊断标准3。其中伴有高血压4例，肝硬化1例，肺气肿1例，以肠梗阻急诊入院2例(行襻式造口)。术后发生会阴部切口裂开1例，肺部感染1例;发生造口并发症13例，其中造口水肿2例，肠造口出血1例，造口皮肤黏膜分离3例，造口周围皮肤感染2例，粪性皮炎3例，过敏性皮炎2例。21例患者术后均痊愈出院。2 护 理2.1 术前护理2.1.1 护理评估 本组6例入院后检查发现有糖尿病，所以除进行常规的护理评估外，要重点评估患者的饮食情况、营养状况、糖尿病的治疗情况以及患者的依从性;了解患者对糖尿病相关知识的掌握情况。老年患者还要评估肺功能，加做心脏彩超、动脉血气分析。本组病例中，饮食控制5例，口服降糖药物3例，注射普通胰岛素9例，术前用胰岛素泵控制血糖4例。2.1.2 肠道准备 肠道准备包括肠道的灭菌和清洁，目的是减少术中污染和吻合口漏的发生。术前3天口服庆大霉素16万U，2次/d，甲硝唑片0.4 g，3次/d;指导患者多吃瘦肉、牛奶、鱼等高蛋白食物，术前3天无渣饮食。要注意控制含糖食物的摄入。术前晚给予复方聚乙二醇电解质散(商品名：恒康正清散)60 g加水1500 ml口服。口服洗肠法可避免反复清洁灌肠引起的癌细胞种植性转移。2.1.3 血糖控制 根据内分泌科医生的会诊意见确定血糖控制方案，每日监测空腹和三餐后2 h血糖，必要时监测餐前和21:00血糖。口服降糖药物的3例择期手术患者术前3天停用口服降糖药，改为皮下注射短效胰岛素。2例急诊手术患者术前血糖分别为13 mmol/L和19.6 mmol/L，予以5%葡萄糖250 ml中加入胰岛素8 U和10%氯化钾5 ml静脉输注，随时监测血糖，调整胰岛素用量，血糖控制在8 mmol/L左右。2.1.4 呼吸道准备 指导肺气肿患者练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量。同时予以雾化吸入2次/d。2.1.5 心理支持 肠造口改变了患者原有的排便方式，对患者的生理、心理及社会活动有很大的影响，加上合并糖尿病，心理更为复杂，往往存在不同程度的焦虑、恐惧或抑郁。要认真倾听并鼓励患者表达自己的内心感受，根据不同的情况进行针对性的解释，尽可能进行术前探访。本组患者中，8例术前清楚手术方式，主要担心手术效果、并发症及术后能否重返社会，我们进行了术前探访，和医生一起与患者进行有效的沟通。6例入院后发现糖尿病者，主要进行糖尿病健康教育。对不能理解或家属不愿让患者术前知道手术方式的，主要对家属进行健康教育，建立良好的家庭支持系统。2.2 术后护理2.2.1 一般护理 严密观察生命体征的变化，予以心电监护及血氧饱和度监测。观察记录胃肠减压、会阴引流、保留导尿的颜色、量、性质。观察切口敷料尤其是会阴部切口敷料的情况。2.2.2 控制血糖 术后血糖控制在7.010.0 mmol/L水平，每2 h测手指血糖1次，根据血糖水平调整胰岛素用量。普通胰岛素加入营养袋中，必要时予以5%葡萄糖250 ml中加入普通胰岛素,另用微量泵经三通与输液通路相连持续输入，或根据血糖情况使用胰岛素泵控制血糖。进食后改为皮下注射短效胰岛素+长效胰岛素，改测空腹和三餐后2 h血糖。同时注意一些药物如加替沙星注射液对血糖的影响。本组无低血糖及酮症酸中毒的发生。2.2.3 营养支持 糖尿病患者平时总热量摄入偏低，经历了手术创伤，更需要营养支持。在遵医嘱肠外营养时注意24 h液体的均匀输入，定时监测代谢相关指标，尤其注意有无感染、低血糖和酮症的发生。2.2.4 并发症的护理2.2.4.1 感染 糖尿病患者细胞免疫功能降低、粒细胞减少、全身和局部的抵抗力降低，易发生局部及全身感染。本组发生肺部感染1例，会阴部切口感染、裂开1例。应加强口腔护理、会阴护理等基础护理和呼吸道管理。1例会阴部切口感染、裂开者，伴有肝硬化，术后第4天血浆白蛋白9 g/L。遵医嘱输入白蛋白和新鲜血浆。同时注意切口敷料的观察，根据切口渗液情况及时更换敷料，注意无菌操作。术后第21天愈合。1例肺部感染者，伴有肺气肿。遵医嘱予以每天持续低流量吸氧15 h，雾化吸入3次/d(雾化液采用生理盐水+庆大霉素+盐酸氨溴索)，注意翻身拍背。患者术后20天痊愈出院。2.2.4.2 造口并发症 造口水肿1例：本组发生的造口水肿主要是低蛋白血症引起，除加强营养支持外，3%氯化钠持续湿敷，术后第6天水肿消失。造口出血1例：系局部结扎线脱落所至，予以结扎止血，周围用凡士林纱布保护，用两件式造口袋，便于造口的观察和护理。造口皮肤黏膜分离3例：术后缝线脱落1例，造口旁脂肪液化2例。护理时注意选择适宜的更换造口袋时间，一般在饮食前或饮食后2 h，或根据患者自身排便习惯1207。注意清除伤口的坏死组织，2例伤口较深者以海藻类敷料填塞再用防漏膏遮挡，贴上造口袋。造口周围皮肤感染2例：更换造口袋前局部使用碘伏涂抹，但要注意不要涂在造口上，局部可以使用莫匹罗星软膏。除去造口袋时一手轻按皮肤，一手轻轻撕离造口袋。粪性皮炎3例：生理盐水清洗造口周围皮肤，纱布抹干后局部使用造口粉再粘贴造口袋。指导患者正确的使用造口袋，有渗漏时及时更换。过敏性皮炎2例：1例渗液少，红霉素加入炉甘石洗剂中摇匀，局部涂抹;渗液多者，局部使用曲咪新乳膏(皮康霜)，10 min后局部使用造口粉后贴袋，同时配合腹带使用。结肠造口是低位直肠癌的主要手术方式之一，手术并发症多，加上伴有糖尿病，手术风险更大。正确的围手术期处理和护理，能有效降低手术风险、减少术后并发症。同时，要加强健康教育，重点是饮食指导、造口护理指导;注意家庭支持系统的建立，帮助患者尽早重返社会。【参考文献】 1 万德森，朱建华，周志伟，等.造口康复治疗理论与实践M. 北京：中