病情观察和危重患者的抢救与护理 第一节 病情观察课件

病情观察和危重患者的抢救与护理 第二十一章 第一节病情观察 Observingstateofanillness 第一节病情观察 病情观察的概念及意义医务人员在工作中运用视觉 听觉 嗅觉 触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 第一节病情观察 病情观察的概念及意义1 为疾病的诊断 治疗和护理提供科学依据2 有助于判断疾病的发展趋向和转归3 及时了解治疗效果和用药反应4 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等 16 4 二 护理人员具备的条件 观察中做到既有重点 又认真全面 既要细致 又准确及时有一定的医学知识 严谨的工作作风有一丝不苟 高度的责任心有去伪存真 详细分析 反复验证的能力敏锐的观察能力要做到 五勤 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 第一节病情观察 三 病情观察的方法 1 直接观察法视触叩听嗅2 间接观察法 第一节病情观察 辅助工具 四 病情观察的内容 1 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察 其他 第一节病情观察 一般情况的观察 1 发育与体形 2 饮食与营养 3 面容与表情 4 体位 5 姿势与步态 皮肤与粘膜 发育应通过患者年龄 智力和体格成长状态 身高 体重 第二性征 之间的关系进行综合评价 发育与体形 成人发育正常指标 头部的长度为身高的1 7 1 8胸围为身高的1 2双上肢展开后 左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度 成年人体型正力型无力型超力型 体型身体各部发育的外观表现 包括骨骼 肌肉的成长与脂肪分布的状态 超力型 无力型 正力型 2 饮食与营养 应注意观察患者的食欲 食量 饮食习惯等情况 营养状况可根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况综合判断 P182 一般情况观察 营养状态评估 标准体重 男性 kg 身高 cm 105女性 kg 身高 cm 105 2 5正常体重在标准体重的 10 内体重指数 BMI 体重 kg 身高平方 m2 20偏瘦20 24正常24 26超重 26 28轻度肥胖 28明显肥胖皮脂厚度测量 三头肌 肩胛骨下 脐旁皮脂厚度测量3cm重复 次标准 M 12 5mm F 16 5mm综合判断 分营养良好 中等 不良三个等级 不良 中等 良好 不良 中等 良好 3 面容与表情常见的典型面容如下 1 急性病容2 慢性病容3 病危面容4 二尖瓣面容5 贫血面容6 恐惧面容 7 粘液性水肿面容8 肢端肥大症面容9 满月面容10 苦笑面容11 肝病面容12 肾病面容 急性病容 面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于 大叶性肺炎 疟疾等 慢性病容 面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 双眼无神 精神萎糜 消瘦无力 见于 慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病人 3 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风心病二尖瓣狭窄的病人 4 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型的贫血病人 4 体位 主动体位被动体位强迫体位 一般情况观察 1 强迫仰卧位 仰卧 双腿蜷曲以减轻腹肌紧张 见于急性阑尾炎 腹膜炎 2 强迫俯卧位 为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位 见于脊柱疾病 3 强迫侧卧位 患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸 如胸腔积液 肺脓肿等 4 强迫坐位 端坐呼吸orthopnea 患者坐于床沿 两手置于膝关节上或扶持床边 此种坐位可使横膈下降 肺换气量增加 下肢回心血量减少 减轻心脏负荷 见于心力衰竭 支气管哮喘等 5 强迫蹲位 在活动过程中 由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状 见于紫绀型先天性心脏病 6 辗转体位 腹痛发作时 患者辗转反侧 坐卧不安 见于胆石症 胆道蛔虫症 肾绞痛 7 角弓反张位 头向后仰 胸腹前凸 背过伸 躯干呈弓形 见于破伤风及小儿脑膜炎 8 强迫停立位 步行时心前区疼痛突然发作 常被迫立刻站立 并以右手按抚心前区 见于心绞痛 5 姿势与步态 姿势指举止的状态 步态指走动时所表现的姿态 高血压病人突然出现跛行 提示有发生脑血管意外 偏瘫的可能 胃 十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛的患者常取捧腹而行的姿势 一般情况观察 蹒跚步态 佝偻病醉酒步态 酒精中毒共济失调步态 脊髓痨患者慌张步态 震颤麻痹患者跨阈步态 腓总神经麻痹剪刀步态 脑瘫间歇性跛行 高血压 跨阈步态 蹒跚步态 慌张步态 6 皮肤与粘膜 主要观察皮肤的颜色 温度 湿度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况 一般情况观察 水肿 1 肾性水肿患者多于晨起眼睑 颜面水肿 2 心性水肿患者则表现为下肢水肿 二 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映 是衡量机体健康状况的可靠指标 1 体温的变化 2 脉搏的变化 3 血压的变化 4 呼吸的变化 5 脉搏氧饱和度 是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度 96 100 三 意识状态的观察 意识是大脑功能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 正常人意识清楚 思维合理 情感正常 反应敏捷 语言流畅 对时间 地点 人物的判断力准确 意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍依轻重程度不同可分为 嗜睡 somnolence 意识模糊 confusion 昏睡 stupor 昏迷 coma 1 嗜睡 somnolence 是最轻度的意识障碍 病人处于持续睡眠状态 但能被言语或轻度刺激唤醒 醒后能正确 简单而缓慢地回答问题 但反应迟钝 刺激去除后又很快入睡 2 意识模糊 confusion 其程度较嗜睡深 表现为思维和语言不连贯 对时间 地点 人物的定向力完全或部分发生障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵语或精神错乱 3 昏睡 stupor 接近不省人事的意识状态 病人处于熟睡状态 不易唤醒 经压迫眶上神经 摇动身体等强刺激可被唤醒 醒后答话含糊或答非所问 停止刺激后马上又进入熟睡 昏迷 是一种大脑深度无意识状态 最严重的意识障碍 也是病情危急的信号 按其程度可分为 1 浅昏迷2 深昏迷 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激 如压迫眶上缘 可有痛苦表情及躲避反应 瞳孔对光反射 角膜反射 眼球运动 吞咽反射 咳嗽反射等可存在 呼吸 心跳 血压无明显改变 可有大小便失禁或潴留 2 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激均无反应 全身肌肉松弛 肢体呈现迟缓状态 深浅反射均消失 偶有深反射亢进及病理反射出现 机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能 呼吸不规则 血压可下降 大小便失禁或潴留 深 浅昏迷的临床表现 睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应对人物 时间 地点定向准确5不能准确回答以上问题4胡言乱语 用词不当3能发出无法理解的声音2无语言能力1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2对刺痛无任何反应1 格拉斯哥昏迷评分量表 GlasgowComaScale GCS 项目状态分数 四 瞳孔的观察 瞳孔的变化是颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应注意观察两侧瞳孔的形状 大小 边缘 对称性及对光反射等是否存在 对危重病人 特别是颅脑疾病 头部外伤 药物或食物中毒 异常瞳孔瞳孔的观察应列为重点内容 1 瞳孔的形状 大小与对称性 1 正常瞳孔呈圆形 两侧等大等圆 位置居中 边缘整齐 在自然光线下直径2 mm 调节反射双侧相等且灵敏 2 生理情况下 婴幼儿 老年人瞳孔较小 青少年瞳孔较大 光亮处瞳孔收缩 昏暗处瞳孔扩大 椭圆形并散大 见于青光眼不规则形 见于虹膜粘连 异常瞳孔 瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm称为瞳孔缩小 1mm为针尖样瞳孔 瞳孔散大 瞳孔直径 5mm称为瞳孔散大 1 瞳孔的形状 大小与对称性 瞳孔 正常瞳孔 异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大 瞳孔缩小 双侧瞳孔缩小 直径 2mm 缩小 见于有机磷农药中毒 1mm 针尖样 氯丙嗪 吗啡中毒单侧瞳孔缩小 常提示同侧小脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大 双侧瞳孔散大 常见于颅内压增高 颅脑损伤 双侧小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝 颠茄类药物中毒 重病人的瞳孔突然散大 常是病情急骤恶化濒死状态单侧瞳孔扩大固定 常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生 2 瞳孔对光反应1 正常 正常瞳孔对光反应灵敏 并于光亮处瞳孔收缩 昏暗处瞳孔扩大 2 异常 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时 称瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷病人 迟钝 消失 见于病情危重或深昏迷病人 五 心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为 思维能力 认知能力 情绪状态 感知情况 是否有异常行为表现 是否有异常情绪反应 六 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查和治疗后的观察特殊药物治疗患者的观察 睡眠情况 注意睡眠的深度 时间 有无失眠等 自理能力 七 其他方面的观察 一 抢救工作的组织管理与抢救设备二 危重患者的护理 第二节危重症患者的管理 危重患者 指病情严重 随时可能发生生命危险的患者 如大出血 窒息 突发昏迷 心跳骤停等 一 抢救工作的组织管理 1 建立责任明确的系统组织结构2 制定抢救方案3 做好核对工作4 及时 准确做好各项记录5 安排护士参加医生的查房 会诊 病例讨论6 抢救室内抢救器械和药品管理7 抢救用物的日常维护 1 抢救室 宽敞 整洁 安静 光线充足2 抢救床3 抢救车 1 急救药品 各种无菌急救包 无菌用物 非无菌用物4 急救器械 二 抢救设备管理 成大急救 ICU单间病房的配置 二 抢救设备和用物 1 抢救室 2 抢救床最好选用能升降的活动床 另备木板一块 作胸外心脏按压时用 二 抢救设备和用物 3 抢救车需准备下列物品 1 急救药品 各种无菌急救包 无菌用物 非无菌用物 二 抢救设备和用物 抢救车 常用急救药品 16 74 常用急救药品 16 75 二 危重患者的护理 一 危重患者的病情监测 二 保持呼吸道通畅 三 加强临床基础护理 四 危重患者的心理护理 16 76 一 危重患者的病情监测 中枢神经系统监测循环系统监测呼吸系统监测 肾功能监测体温监测 二 保持呼吸道通畅 清醒患者 定时做深呼吸或轻拍背部 以助分泌物咳出昏迷患者 应使患者头偏向一侧 及时吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练 肺部物理治疗 吸痰等 预防分泌物