关于调整手术安全核查和手术风险.doc

甘洛县人民医院拟文稿拟稿科室：医务科拟稿人：唐海云院领导签发：审核：万海玉 校对： 共印30份甘医发2014*号关于调整手术安全核查制度和手术风险评估制度的通知各科室：为了提高手术质量，确保手术安全，降低术后并发症，按照中国医院协会关于实施手术安全核查表与手术风险评估表（医协会发2009年7号）的通知要求，结合医务科日常督查情况，现将手术安全核查表与手术风险评估表作如下调整。请认真组织学习，坚决贯彻落实。附件1、手术安全核查制度2、手术风险评估制度3、手术风险评估流程4、手术风险评估使用说明5、手术安全核查表6、手术风险评估表附件1：手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（五）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，由手术室护士督促填写，不得提前填写表格。（六）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（七）住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。（八）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（九）医务科、护理部、质控科负责手术安全核查制度实施情况的监督与管理，并提出持续改进的措施并加以落实。附件2：手术风险评估制度一、手术患者都应进行手术风险评估。二、 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程。术前24h手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行最后评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生负责督促填写并根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（一）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（二）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；P2：有轻微的临床症状；P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；P5：病情危重，生命难以维持的频死病人；P6：脑死亡的患者。（三）手术类别由经管医师在相应“ ”打“”。（四）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。 （五） 随访：根据实情在急诊手术后“ ”打“”。（六）切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由经管医生在相应“ ”打“”。附件3：术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估手术风险评估流程 附件4：手术风险评估表填写说明一、手术风险标准依据是根据：手术切口清洁程度；麻醉分级；手术持续时间这三个关键变量进行计算的。（一）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。（二）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：有轻微的临床症状；P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；P5：病情危重，生命难以维持的频死病人；P6：脑死亡的患者。（三）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。二、手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时表2：手术风险分级计算举例项 目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分切口清洁度分级II类0III类1IV类1麻醉分级P31P41P10手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1级3级1级附件5：手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） 0III 类手术切口（清洁-污染手术） 1n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没有意识障碍n 开放、新鲜且不干净的伤口；n 前次手术后感染的切口；n 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0IV 类手术切口（污染手术） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 01.浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 02.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 14.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 P6：脑死亡的患者 1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0n 随访：切口愈合与感染情况n 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时 1急诊手术 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-附件6：甘洛县人民医院手术安全核查表科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 麻醉方式： 手术方式： 术 者： 手术日期： 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资料其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 否其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是