慢性乙肝的评估与治疗课件

感谢制作者 ProfEugeneR Schiff 本幻灯片制作用于帮助教育慢性乙肝方面的医疗保健专业人员 包括疾病特性和临床处理 此幻灯片中的信息作报告之用 不能代替个体从业者的诊断 ThisslidekitisdesignedtobeusedtohelpeducatehealthcareprofessionalsaboutchronichepatitisB includingdiseasecharacteristicsandclinicalmanagement Theinformationinthisslidekitismeanttoinform notreplace individualpractitionerjudgment PleaseseeaccompanyingcompletePrescribingInformation 资料来源 战胜乙肝网欢迎访问关注乙肝网 慢性乙肝的评估与治疗 ProfEugeneR Schiff M D UniversityofMiami Florida USA美国佛罗里达州迈阿密大学 潜伏期 平均60 90天范围45 180天临床发病期 黄疸 5岁 30 50 急性病例死亡率 0 5 1 慢性感染 5岁 2 10 慢性肝病引起的过早死亡 15 25 1 慢性乙肝 临床特点 HBeAg细胞核细胞浆 细胞膜 HBsAg 前S细胞膜细胞浆 细胞浆 细胞膜 HLA 1 病期 免疫耐受 免疫清除 晚期 残余 再活动 前 C区变异 HBV DNA HBeAg 抗 HBe HBsAg清除 ALT 分级 HCC 肝硬化 20 40 60 年龄 2 慢乙肝的自然病程 3 慢性乙肝的自然史 轻度 无症状性 至严重慢性肝病的病程范围纤维化及随后发生的肝硬化肝衰竭肝细胞肝癌死亡 4 慢性乙肝感染的自然史 急性感染 慢性携带者 痊愈 30 50年 慢性肝炎 病情稳定 病情进展 肝硬化 代偿性肝硬化 肝癌 死亡 AdaptedfromFeitelson LabInvest1994 失代偿性肝硬化 死亡 5 慢性乙肝 定义 HBsAg阳性史 6月病程多样化肝内慢性坏死炎症性病变引起临床发病与死亡病程进展与HBV持续高复制相关 6 慢性乙肝病程进展的预测因子 肝活检提示桥样坏死HBeAg持续阳性HBeAg阴性的前C区变异慢性乙肝患者HBVDNA持续阳性及ALT水平升高 7 慢性乙肝预后改善的预测因子 HBeAg转阴伴病毒复制水平降低生存率改善HBVDNA持续阳性提示前C区变异及持续慢性肝炎ALT正常化提示生存时间延长病期越短预示生存时间越长对肝脏损害的组织学评估程度也是生存期的预测因子 轻度仅ALT和 或AST升高较严重ALT和 或AST与胆红素升高严重 将发生肝衰竭白蛋白降低凝血酶原时间延长 8 对乙型肝炎严重程度的评估 9 慢乙肝的治疗 治疗目标 对病毒复制的抑制肝坏死炎症病变的改善降低乙肝相关性肝病长期结局 肝硬化 肝细胞肝癌 的发生率 病毒抗体抗 HBc抗 HBe抗 HBs肝脏损害的严重程度胆红素白蛋白凝血酶原时间 病毒指标HBVDNAHBeAgHBsAg肝脏损害的指标ALTAST胆红素 10 乙型肝炎 诊断指标 11 未接触过乙肝 对病毒无免疫学反应抗 HBc 抗 HBs 抗 HBe 无阳性病毒指标HBsAg HBeAg HBVDNA 12 HBVDNA检测的敏感性 试验方法定量范围点杂交快速试验Abbott液相杂交DigeneRNA DNA杂交Chiron支链DNAAmplicor定性PCRMonitor 13 血清HBVDNA检测值 预后不管是否存在HBeAg阳性 均可确诊病毒血症治疗选择监测对治疗的病毒学反应疾病进程肝移植后存在HBV复制 14 急性乙肝 病毒学指标均阳性 但持续时间 6个月HBsAg HBeAg HBVDNA 对病毒存在部分免疫反应Anti HBc Anti HBs Anti HBe 急性感染的证据抗 HBcIgM 接触乙肝病毒后的时间 周 滴度 症状 HBeAg 抗 HBe 总抗 HBc 抗 HBcIgM 抗 HBs HBsAg 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 15 急性乙肝痊愈的典型血清学过程 16 慢乙肝病毒复制的证据 病毒学指标均阳性 但持续时间 6个月HBsAg HBeAg HBVDNA 对病毒存在部分免疫反应Anti HBc Anti HBs Anti HBe 无急性感染的证据抗 HBcIgM 接触乙肝病毒后时间 年 滴度 抗 HBcIgM 总抗 HBc HBsAg 急性 6个月 HBeAg 慢性 年 抗 HBe 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 17 慢性乙肝病毒感染病程的典型血清学表现 18 如何监测 治疗期间 ALT HBeAg和 或HBV DNA每3个月一次停药后 ALT HBeAg和 或HBV DNA每6个月一次 19 拉米夫定治疗期间ALT升高的可能原因 肝炎相关性HBeAg血清转换疾病波动治疗相关性对治疗不顺应出现HBVYMDD变异株伴发疾病酗酒HAV HCV感染非酒精性脂肪肝 NASH 其它药物性肝损 20 出现YMDD变异株是否会导致血清ALT升高 HBV重新出现 野生型或YMDD变异株 可导致血清ALT升高 但一般为一过性或无症状伴肝脏失代偿的血清ALT升高罕见 21 治疗3年中的血清ALT升高 定义拉米夫定100mg n 58 n 2x基线ALT22 38 3x基线ALT1424 2x基线ALT与 500ALT U L 610 2x基线ALT与 2xULN胆红素水平和 2x基线胆红素水平23 Leungetal 1999 4个病例HBeAg阴性 HBeAb阳性和DNA阴性6个病例HBeAg阴性 HBeAb阳性和DNA阳性 22 YMDD变异与临床失效患者的治疗选择 0 10 20 30 40 50 60 70 80 继续 终止 加药 对110位欧洲医生的调查 维也纳 2001年3月 继续拉米夫定治疗终止拉米夫定治疗加其它抗病毒药物 阿地弗韦 IFN 仍可出现HBeAg血清转换对野生型病毒持续抑制在绝大多数患者中可获得血清ALT与HBVDNA的改善可获得组织学