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急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道解剖与生理 肝内胆管 一 二 三 四 五肝外胆管 胆总管 直径 1cm 分为4段胆囊及胆囊管胆囊三角 Calot三角 概述 急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染 是胆道外科病人死亡的最重要最直接的原因 多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症 病因 胆管结石 80 胆道蛔虫 20 胆管狭窄胆管手术 胆总管探查胆管肿瘤硬化性胆管炎T管造影 PTC等 病理生理 胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染 肝内 肝外胆管梗阻 梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症胆管扩张 管壁增厚 充血水肿 炎细胞浸润 粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡 肝脏分泌胆汁的压力为2 8 3 6kPa 29 37cmH2O 平均分泌压为3 1kPa 32cmH2O 当胆管内压力升高 超过3 43kPa 36cmH2O 时 肝内的毛细胆管上皮细胞坏死 毛细胆管破裂 胆汁经胆小管静脉逆流入血 产生高胆红素血症 胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血 从而细菌进入血循环 引起菌血症和败血症 发病机制 胆道完全梗阻 胆管内高压 肠源性细菌及内毒素 肝脓肿 感染性败血症休克 MODS DIC 或MOF 死亡 临床表现 1 胆道疾病及手术史 2 发病急 病情进展快 有胆道感染症状 典型Charcot三联征 腹痛 寒战 高热 黄疸 3 可出现休克 中枢神经系统受抑制表现 Reynolds五联征 痛 烧 黄 休克 神经系统症状 4 右上腹压痛 临床表现 5 腹膜刺激征 6 胆囊肿大 7 白细胞升高 血小板降低 凝血酶原时间延长 8 肝功变化 肾功损害 低氧血症 脱水酸中毒 9 B超及CT检查 肝内 外胆管扩张 诊断 根据典型临床表现 五联征实验室及影像学检查体温 脉搏白细胞增高 诊断标准 1983年制定了急性重症胆管炎 ACST 的诊断标准 1 Charcot三联征 休克 2 无休克满足6项中的2项可确诊 1 神志障碍 2 脉搏 120 min 3 体温 39 或20 109 L 5 胆汁为脓性 6 切开胆管胆管内压力明显增高 9 处理原则 非手术治疗 禁食 持续胃肠减压抗休克治疗 扩容 恢复血容量 纠正水电解质紊乱抗感染治疗其他 吸氧 降温 支持治疗等 手术治疗 解除胆道梗阻并引流 及早而有效地降低胆管内压力胆总管探查 T管引流术 ENAD 经内镜鼻胆管引流术 PTCD对于高位胆管或非结石性梗阻效果较好 护理措施 一 维持体液平衡加强观察 补充扩容 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱二 降低体温物理降温 药物降温 控制感染三 维持有效呼吸加强观察 采取合适体位 禁食和胃肠减压 解痉镇痛 吸入氧气四 营养
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