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感染与免疫 解放军总医院微生物科沈定霞 LetYourKidsGetDirty Dirtisgreatfortheimmunesystem especiallyinchildren Researchhasshownthatearlyexposuretothenaturallyoccurringmicrobesinsoilwillhelpbuildstronger moredisease resistantimmunity 发热是否意味着感染 抗感染免疫 机体在与病原体长期相互作用的过程中逐渐形成的免疫防御功能 感染 微生物在宿主体内的生长繁殖与宿主机体相互作用的过程 免疫功能正常的个体不容易发生感染 感染infection 抗感染Anti infection 免疫Immunity Antimicrobialagents Tcell HSVBcell EBVCD4T HIV Resistance Pathogens Host 免疫治疗 Immunoadjuvanttherapy 病原体种类 细菌 病毒 真菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 朊病毒 寄生虫 细菌 黏附与侵入 抗吞噬 繁殖与扩散 内毒素与外毒素革兰阳性菌 葡萄球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 无乳链球菌 肠球菌革兰阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 细菌的致病机制 致病性 pathogenicity 细菌能引起感染的能力 质 毒力 virulence 致病菌的致病性强弱程度 量 半数致死量 medianlethaldose LD50 半数感染量 medianinfectivedose ID50 表示细菌或细菌毒素的毒力 在一定条件下能引起50 实验动物死亡或感染的最小细菌数或毒素量 细菌的毒力物质 侵袭力 毒素 物质基础 侵袭力 invasiveness 致病菌能突破宿主皮肤 粘膜生理屏障 进入机体并在体内定植 繁殖和扩散的能力荚膜粘附素侵袭性物质 毒素 toxin 外毒素 exotoxin 多数革兰阳性菌和少数革兰阴性菌在生长繁殖过程中释放到菌体外的蛋白质内毒素 endotoxin 革兰阴性菌细胞壁的脂多糖 菌体死亡崩解时游离出来 内毒素与外毒素的比较 外毒素种类 神经毒素破伤风痉挛毒素 肉毒毒素细胞毒素白喉毒素 葡萄球菌表皮剥脱毒素 葡萄球菌毒性休克综合征毒素 A群链球菌致热外毒素肠毒素霍乱肠毒素 ETEC肠毒素 产气荚膜梭菌肠毒素 葡萄球菌肠毒素 内毒素毒性作用 发热反应白细胞反应内毒素血症与内毒素休克Shwartzman现象与DIC 正常菌群 normalflora 正常人的体表和同外界相通的口腔 鼻咽腔 肠道 泌尿生殖道等腔道中都寄居着不同种类和数量的微生物 当人体免疫功能正常时 这些微生物对宿主无害 有些对人还有利 是为正常微生物群 通称正常菌群 正常菌群对标本的污染 掩盖作用正常菌群的致病作用口腔链球菌与心内膜炎肠道厌氧菌与全身感染皮肤表面葡萄球菌与全身感染或置入物所致感染 正常菌群生理学意义 1 生物拮抗 屏障2 营养作用 营养3 免疫作用 免疫4 抗衰老作用 清废 条件致病菌有些细菌在正常情况下并不致病 在某些条件改变的特殊情况下可以致病 致病条件寄居部位的改变免疫功能低下菌群失调 dysbacteriosis 菌群失调症或菌群交替症 microbialselectionandsubstitution 二重感染 金黄色葡萄球菌 白假丝酵母菌等 胞外菌寄居在宿主细胞外的组织间隙和血液 淋巴液 组织液等体液中葡萄球菌 链球菌 志贺菌 霍乱弧菌 破伤风梭菌等胞内菌兼性 facultative 和专性 obligate 专性胞内菌立克次体 衣原体兼性胞内菌结核分枝杆菌 麻风分枝杆菌 伤寒沙门菌 布鲁菌 嗜肺军团菌 产单核细胞李氏菌 真菌 念珠菌 白念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌丝状真菌 曲霉菌 毛霉菌 青霉菌双相真菌 皮炎芽生菌 马尔内非青霉菌 病毒 细胞破坏 转化 膜改变 病毒抗原变异呼吸道病毒 流感病毒 呼吸道合胞病毒疱疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒肝炎病毒 甲 乙 丙 丁 戊致癌病毒 HPV HSV 2 HBV HCV HTLV 1 polyoma HHV 8与HIVKaposisarcoma HHV 8致HIV患者Kaposisarcoma 2000年11月9日出版的 新英格兰医学专刊 机体 非特异免疫 保护性屏障 吞噬作用中性粒细胞 单核细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞杀死病毒感染细胞 体液中的抗菌物质补体 溶菌酶 干扰素 体表 皮肤黏膜正常结构 分泌物 正常菌群内部 血脑屏障 胎盘屏障 屏障结构 1 皮肤与粘膜 1 机械性阻挡与排除作用 2 分泌杀菌物质 3 正常菌群的拮抗作用2 血脑屏障3 胎盘屏障 吞噬细胞 小吞噬细胞外周血中的中性粒细胞大吞噬细胞血中的单核细胞和各种组织中的巨噬细胞 单核吞噬细胞系统 吞噬过程接触吞入杀灭吞噬后果完全吞噬不完全吞噬 体液因素 补体是正常血清中的一组蛋白质溶菌酶 lysozyme 主要来源于吞噬细胞防御素 机体 特异免疫 全身 局部 黏膜免疫系统黏膜相关淋巴样组织 SIgA 体液免疫 IgG IgM IgA IgD IgE抗毒素 抗菌性抗体 抗病毒抗体通过中和 毒素 病毒 调理吞噬 溶解杀伤 胞外病原体 细胞免疫 以T细胞为主的免疫应答杀伤性T细胞 迟发性超敏反应T细胞通过细胞因子的释放 巨噬细胞活化聚集 胞内病原体 主动免疫 荚膜多糖疫苗 肺炎链球菌23型脑膜炎奈瑟菌4型流感嗜血杆菌b型类毒素疫苗 白喉杆菌 破伤风杆菌全菌或纯化蛋白疫苗 百日咳 纯化蛋白伤寒 霍乱 杀菌BCG 减毒牛型结核菌被动免疫 破伤风 肉毒 白喉抗毒素被动 主动共同免疫 破伤风类毒素和抗毒素 不同部位 脑外伤与免疫 NatRevNeurosci 2005 6 775 786 诱导免疫调节介质的释放 激活下丘脑 垂体 肾上腺轴 传播方式与途径 呼吸道感染消化道感染创伤感染接触感染节肢动物叮咬感染多途径感染 感染来源 内源性与外源性 机会感染与传染 医院获得性 HospitalAcquired HA 社区获得性 CommunityAcquired CA HealthCareAssociated HCA 过去90天有过住院史在护理院或养老院长期居住过去30天到医院急诊科看病过去30天内接受过抗菌治疗同MDR感染患者有密切接触进行过血透免疫功能缺陷 PochDS etalSeminRespirCritCareMed2009Feb30 1 35 45 医院获得性感染 hospitalacquiredinfection 病人在住院期间发生的感染 通称医院内感染 nosocomialinfection 交叉感染 由医院内病人或医务人员直接或间接传播引起的感染 内源性感染 或称自身感染 由病人自己体内正常菌群引起的感染 医源性感染 在治疗 诊断或预防过程中 因所用器械等消毒不严而造成的感染 感染部位 呼吸道消化道泌尿 生殖道中枢神经系统皮肤软组织全身 标本收集 感染的类型 结局 不感染隐性感染inapparentinfection当宿主体的抗感染免疫力较强 或侵入的病菌数量不多 毒力较弱 感染后对机体损害较轻 不出现或出现不明显的临床症状 或称亚临床感染 特点 机体获得足够的特异免疫力传染源潜伏感染latentinfection当宿主体与致病菌在相互作用过程中暂时处于平衡状态时 病菌潜伏在病灶内或某些特殊组织中 一般不出现在血液 分泌物或排泄物中 一旦机体免疫力下降 则潜伏的致病菌大量繁殖 使病复发 结核分枝杆菌 显性感染apparentinfection宿主细胞受到不同程度的损害 生理功能发生改变 并出现一系列的临床症状和体征1 急性感染 acuteinfection 2 慢性感染 chronicinfection 1 局部感染 localinfection 2 全身感染 generalizedinfection systemicinfection 毒血症 toxemia 致病菌侵入宿主体后 只在机体局部生长繁殖 病菌不进入血循环 但其产生的外毒素入血 外毒素经血到达易感的组织和细胞 引起特殊的毒性症状 例如白喉 破伤风等 内毒素血症 endotoxemia 革兰阴性菌侵入血流 并在其中大量繁殖 崩解后释放出大量内毒素 也可由病灶内大量革兰阴性菌死亡 释放的内毒素入血所致 菌血症 bacteremia 致病菌由局部侵入血流 但未在血流中生长繁殖 只是短暂的一过性通过血循环到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病 例如伤寒早期 败血症 septicemia 致病菌侵入血流后 在其中大量繁殖并产生毒性产物 引起全身性中毒症状 鼠疫耶氏菌 炭疽芽胞杆菌等 脓毒血症 pyemia 化脓性病菌侵入血流后 在其中大量繁殖 并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官 产生新的化脓性病灶 例如金黄色葡萄球菌的脓毒血症 常导致多发性肝脓肿 皮下脓肿和肾脓肿等 带菌状态有时致病菌在显性或隐性感染后并未立即消失 在体内继续留存一定时间 与机体免疫力处于相对平衡状态 宿主 带菌者 carrier 重要的传染源 抗感染治疗 是否需要抗感染治疗常居菌还是致病菌 根据所检测病原菌的种类病毒 细菌或真菌 念珠菌及丝状真菌 革兰阳性菌还是革兰阴性菌 特殊细菌结核杆菌 布氏杆菌 军团菌 产单核李斯特菌耐药细菌MRSA ESBLs HLAR MDR药物是否能达到有效浓度同时提高免疫功能的措施 药物 种类及作用机制 抑制细胞壁 抑制蛋白质合成 一 作用于30s亚单位1 氨基糖苷类 杀菌2 四环素 抑菌 G G 支原体 衣原体 立克次体二 作用于50s亚单位1 氯霉素 G G 对引起脑膜炎的流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌有杀菌作用 对伤寒沙门菌有抑菌作用 2 红霉素 抑菌 主要用于嗜肺军团菌 肺炎支原体3 克林霉素 抑菌 用于厌氧菌 但可引起伪膜性肠炎 抑制核酸 1 磺胺 抑菌 阻碍四氢叶酸合成2 氟喹诺酮 杀菌 抑制DNA解旋酶3 氟胞嘧啶 单用易形成耐药4 利福平 抑制mRNA合成改变细胞膜功能 多粘菌素 两性霉素B 抗菌药物对免疫功能的影响 国外医药抗生素分册2012 33 2 58 不改变宿主防御功能 多数 内酰胺类抑制免疫功能 四环素 利福平 氨基糖苷类 磺胺 氯霉素与免疫系统具有协同作用 大环内酯类 喹诺酮类增强免疫功能 少数 内酰胺类 头孢地嗪 增强吞噬细胞的趋化 吞噬和杀菌 升高CD4 CD8 比值 增强NK细胞活性 耐药选择过程 Spontaneousmutationoccursintheabsenceofdrugselectioninasensitivepopulation SandersCC SandersWE JInfectDis1986 154 792 800 附加损害 抗生素治疗时对病原菌带来的副作用 即细菌的选择耐药作用 以及由多耐药细菌所致定植和感染 几种主要细菌对抗生素的耐药性 AmpC 带有染色体I型酶的阴沟 产气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等KPC 产生碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌NDM 产金属酶的肠杆菌科细菌 多耐药鲍曼不动杆菌 MRSA 耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌 VISA GISA 万古霉素敏感度降低的金葡菌 HLAR 对高浓度氨基糖苷类耐药的肠球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 ESBLs 产生超广谱 内酰胺酶的肠杆菌科细菌 病原学诊断方法 直接涂片 显微镜观察细菌或真菌病毒相关物质的快速检测分子生物学技术分离 培养和鉴定细胞培养 需要的时间 血液 脑脊液 胸腹水 关节液 脓液 尿液 痰液等 检查 感染 病原菌 正确开单 取样 送检 同时于不同部位抽 份血 疑严重感染 如 急性骨髓炎 化脓性关节炎 细菌性肺炎或间隔一定时间 30min以上 心内膜炎24小时抽3次血24小时抽2次 3次 每次间隔60min 不明原因发热 血液 其他 脓液穿刺 拭子 引流液袋内储存 脑脊液无菌 涂片呼吸道标本组织导管 当临床医生面临患感染性疾病的病人时 敏