恶性心律失常的急诊治疗.ppt

恶性心律失常的急诊治疗 益仁堂健康在线 缓慢型心律失常 危险分层 长QT间期综合征 心室扑动与颤动 预激综合征 治疗策略 Brugada综合征 阵发性室上性心动过速 慨述 尖端扭转型室速 恶性心律失常的急诊治疗 机制 阵发性室性心动过速 危险分层 预后意义有无明显症状血流动力学障碍 无症状 不用药和消融 解除紧张预后良好 有症状 首选 R阻滞剂或普罗帕酮美西律 莫雷西嗪禁用 奎尼丁 索他洛尔 胺碘酮评价 症状减轻或消失判断标准 不宜反复作动态心电图 类药不用 治疗基础心脏病 急性左衰 控制心衰 查找和纠正低钾 低镁 洋地黄中毒等慢性心衰 先用ACEI 利尿剂 洋地黄类和 RI 急性心梗 再灌注治疗 榕栓和PTCA血管开通出现室早和加速性室性自主心律大多一过性不用药 早期预防性用利多卡因总死亡率 血流动力学不稳定频发室早 非持续性室速 利多卡因iv陈旧性心梗 阿司匹林 R阻滞剂他汀类降脂药 左心功能不全 ACEI左室射血分数 严重心衰频发非持续性室速 胺碘酮 危险分层 危险分层 APD与EKG P波 心房去极化PR间期 AP由心房传至心室QRS波 心室去极化T波 心室复极化QT间期 心室AP时辰 机制 外 内 Na Cl K Na K A K Na K A K A K A K A K K A Cl A Cl A A Cl A K A K A A K Cl Na Cl K Cl Na Cl K Cl Na A Na K Cl Na Cl K Cl A Cl Na Cl Na Cl Na Cl Na A Cl Na Cl Na K A Cl Na 快反应细胞APD 心房肌心室肌希 浦细胞0相除极 钠电流介导 速度快 振幅大静息电位高 80 95mV 瞬时外向钾电流 缓延迟整流钾电流快超快 内向整流钾电流 起博电流 Na 内流 机制 慢反应细胞APD 窦房结 房室结0期 ICa2 L 3期 IK 4期 ICa2 速度慢 振幅小静息电位低 40 0mV 不稳定 易除极 自律性高 机制 药物 静息膜电位对APD影响 静息膜电位水平 80mV 可开放钠通道多 60mV 可开放钠通道少 0相慢 幅度小 兴奋性 传导速度 钠通道阻滞药可开放钠通道比例 静息膜电位 mv 机制 药物 静息膜电位钠通复活时间 静息膜电位绝对值减少 延长钠或钙通道复活时间 钠通道阻滞药钙通道阻滞药延长钠或钙通道复活时间 静息膜电位 mv 机制 药物 ERP对APD影响 ERP长短与APD一致APD长 ERP也延长ERP长 心肌不起反应时间长 不易发生快速型心律失常 减慢钠通复活 延长APD 药物延长ERP 使冲动落入ERP自律性 机制 冲动形成异常 机制 自律性异常 后除极与触发活动 单纯性传导障碍 冲动传导异常 基因缺陷 离子靶点假说 折返激动 心律失常发生及抗心律失常药机制 折返激动 WPW 单向传导阻滞 邻近细胞ERP长短不一病变引起递减传导心肌受损 缺血 膜电位变小 病变区明显 传导速度减慢 一般 膜电位 55mv时 传导完全阻滞 病重区 病轻区 缓慢通过 逐渐减慢 心律失常发生及抗心律失常药机制 药物消除折返 改变传导性 延长ERP 奎尼丁 膜反应性 传导 抑Na 内流 单传转双向传阻 利多卡因 膜反应性 传导 促K 外流 取消单向传阻 双向传阻 取消单传 心律失常发生及抗心律失常药机制 自律性升高自发除极速度 最大舒张电位 少负 阈电位下移 缩短APD窦房结 房室结 希 普细胞 交感 血K 心肌细胞受牵张 4相斜率增加 自律性 心室肌细胞 缺血缺氧 异常自律性 心律失常发生及抗心律失常药机制 降低4相斜率 R阻断药 增大最大舒张电位 腺苷 Ach 阈电位上移 钠通道阻滞剂 钙拮抗剂 延长APD 钾通道阻滞剂 心律失常发生及抗心律失常药机制 后除极0期后发生除极 频率 振幅 振荡性电位 膜电位不稳定 易致异常冲动 形成 触发活动 2或3相中 APD过度延长 药物 胞外低钾可诱发TdP 胞内Ca2 超载 激活Na Ca2 个Na 进 个Ca2 出 诱发4相Na 短暂内流 膜除极 强心苷中毒 心肌缺血 胞外高钙 EAD 缩短APD药 钙拮抗剂钠通道阻滞剂 钙超载DAD 3Na K 2K Na Na Ca2 Ca2 Na KATPase Na CaExchange Myofilaments 强心苷中毒 缺血 Contractility Ca2 Ca2 肌浆网 Ca2 编码心肌钠通道 编码Iks钾通道 编码Ikr钾通道 基因突变 晕厥猝死 离子靶点假说 离子通道功能和表达异常 通道间失平衡 INaICaIkrIksIkurIkIIkM3IkATPIto Na 内流 或K 外流 心肌复极 Q T间期延长综合征 传导阻滞折反激动 房扑快速型室性心律失常 治疗目的 减少异位起博活动调节折返环路传导性或ERP 消除折返治疗机制 阻滞钠通道拮抗心脏的交感效应调节钾通道 适度延长ERP阻滞钙通道 机制 类 钠通道阻滞药Ia类 适度 奎尼丁 普鲁卡因胺Ib类 轻度 利多卡因 苯妥英钠 美西律Ic类 明显 普罗帕酮 氟卡尼 类 ADR阻断药普萘洛尔 美托洛尔等 类 延长APD药胺碘酮 索他洛尔 多非利特 类 钙通道阻滞药维拉帕米 地尔硫卓其他类药 腺苷 药物分类 RI外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死危险药 与索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常一级预防药物与ICD联合用首选心功能差老年病人索他洛尔 心功能好年轻病人 终止QT间期正常由配对间期短室早起始多形性室速左室特发性室速或起源于右室流出道室速 不改善病人预后增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险 一级预防首选药 受体阻滞剂降低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率 四 治疗策略 治疗策略 1 原发性心电紊乱性疾病 先天LQTS Brugada综合征 TdP或室颤 室颤首选ICD药物不可靠 基因突变 编码钠通道Ito1通道IK ATP通道钙 钠交换电流 用病人可耐受量 RI起搏器与 RI联用某些类型者用普罗帕酮 1992年 Brugada等报告 例猝死患者伴有特殊心电图 右束支传导阻滞 右胸导联ST段抬高 T波倒置称 Brugada综合征 2 PSVT 治疗策略 突发突终止 持续数3min 小时 日 部分伴晕厥先兆或晕厥 临床特点 心电图特点 机械刺激迷走神经药物 忌多种药同用 电复律 心律绝对规则 频率150 240次 min QRS波与窦性者相同 若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形 ST T有继发性改变 急救处理 压舌板刺激悬雍垂 诱发恶心呕吐Valsava法 深吸气后屏气再用力做呼气动作颈动脉按摩 仰卧位 先按摩右侧约5 10s 无效再按摩左侧 切忌两侧同时按摩 防引起脑部缺血 压迫眼球眼球向下 拇指压迫一侧眼球上部10 15s无效试另侧 青光眼高度近视老人禁 维拉帕米5mgiv 5min 发作中止即停止注射 15min后未能转复重复1次 普罗帕酮70mgiv 5min 10 20min后无效重复1次 ATP10 20mg快速iv 5 10s 3 5min后未复律者重复1次 西地兰首选室上速伴心功不全 0 4mg缓慢iv 2h后无效再给0 2 0 4mg 不能排除预激综合征者禁用 药无效有血流动力学障碍同步直流电复律能量不超过30J洋地黄中毒忌 3 PVT 治疗策略 突发突止心动过速 发作时心排血量 短暂有心排血不足 气急 少尿 低血压 心绞痛或晕厥 临床特点 心电图特点 利多卡因 首选 室速对血液动力学影响不大 急性心梗后室速反应好 普鲁卡因酰胺 国内少用 胺碘酮血液动力学有影响血液动力学影响不大电击成功复律后胺碘酮口服负荷法维持 急救处理 连续3个或3个以上室性异位搏动QRS波群宽大畸形 时限 0 12s心室律基本齐 140 200次 min可有继发性ST T改变有时可见保持固有节律窦性P波融合于QRS波不同部位 最短时间内控制发作选用药物同时做好直流电同步复律准备伴有休克者应予抗休克及必要病因治疗 50 100mgiv 1 2min注完必要时5 10min后再给50mg 直至心律转复或总量达300mg为止 有效后1 4mg min静滴24 48h 10 15mg kg iv50 100mg min 效更佳 负荷量1 5 2 5mg kg 稀释10min内缓慢iv 血压许可和必要时可重复 总量达9mg kg 维持量1 0 1 5mg min静滴6h 根据病情逐减至0 5mg min维持 24h总量20mg kg 见效同时po制剂 快速负荷法po0 2mg 1 2h 总量1 1 2mg d 连用3d仍无效可停用 见效即改为0 2mg 2 d 7 10d后改为0 2mg d 索他洛尔苯妥英钠 洋地黄中毒 溴苄胺 治疗策略 3 PVT 电复律 有明显血液动力学变化 需快速足量用药者不用逐加量 每日总量 320mg 免诱发TdP 药物无效心室刺激超速抑制终止室速 纠酸中毒 低氧 电解质紊乱 100 250mg 注射用水20 40ml中缓慢iv 5min以上 必要时10min后可重复iv100mg 总量2h内不 500mg 一日量不 1000mg 5 10mg kg稀释后缓慢iv 至少8min 必要时隔15 30min重复应用 副作用恶心 呕吐 严重低血压 急救处理 室速伴血流动力学 药物无效及室速持续 2h 初次能量50J 转复不成加至100 200J 或先iv利多卡因或溴苄胺后再加大能量转复成功后药物静滴维持防复发 洋地黄室速药无效用低能量电复律 PVT 正常QT间期下多形性室速可能有急性心肌缺血 室速频率一般较快 易发展成室颤 应尽早进行冠脉检查 除外冠脉狭窄或痉挛引起心肌缺血 治疗尽快解决心肌缺血问题 如心肌血运重建或使用 R 及钙拮抗剂控制心肌缺血 肥厚和充血性心肌病者 胺碘酮与ICD同样可预防这类患者猝死发生 治疗策略 TdP 治疗策略 心电图特点 临床特点 严重室性心律失常 发作时呈室速特征 QRS波尖端围绕基线扭转 典型者多伴QT间期延长 反复发作 易致昏厥 发展室颤致死 病因 严重心肌缺血或心肌病 低钾 低镁 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 胺碘酮等 基础心律时QT延长 T波宽大 U波明显 侧融合 室速常由长间歇后舒张早期室早 RonT 诱发 发作时心室率200次 min 宽大畸形 振幅不一 QRS波群围绕基线不断扭转 治疗策略 TdP 获得性病因者 间歇依赖性TdP 激活细胞膜上ATP酶使复极均匀化及改善心肌代谢 1 2g稀释缓慢iv继以1 8mg min持续静滴 低钾 细胞膜对钾通透性 复极延迟 静滴氯化钾 异丙肾 发作时 可试用1b类利多卡因 苯妥英禁用1a 1c和 类药 持续发作时 按心搏骤停原则救治有室颤倾向者 用低能量电复律 顽固发作 伴严重心动过缓 传导阻滞药物应用有矛盾 装永久调搏器 补钾 补镁 缩短QT间期及提高基础心率 使心室复极差异缩小 有利于控制发作1 4 g min静滴 随时调节剂量 使心室率维持在90 110次 min 药物或代谢因素抗心律失常药物治疗单形性室速基础上出现 最易被忽视 正确判断 及时停用相关抗心律失常药 纠正电解质紊乱 尽快终止TdP 用超速起搏右心室 临时起搏电极 方法90 110 min 治疗策略 TdP 先天性病因者 AD依赖性TdP 临时起搏电极起搏预防TdP 异丙肾 RI 首选 左侧颈交感神经节切除术 直流电复律或安装永久性起搏器 避免剧烈活动及精神刺激 禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物 交感神经刺激 体力活动 精神紧张 受惊吓发生TdP 多次TdP引起血液动力学障碍晕厥猝死 很多患者TdP自行转复没有进展为室颤 po美托洛尔25 50mg 2 3次 d或普萘洛尔10 30mg 3次 d 治疗效果以长期随访不再有晕厥发作 足量 R阻滞剂基础上仍有晕厥发作可考虑 心动过缓和长间歇导致TdP 治疗无效持续性发作者优点 猝死预防有益 如室速室颤发作频繁 缺点经济和精神负担大 缩短QT间期 提高基础心率 使心室复极差异缩小 控制TdP发作 1 4 g min静滴 随时调节剂量 心室率维持90 110 min 治疗策略 临床特点 除正常房室传导途径外存在附加房室旁路心电图有预激表现 临床有心动过速 预激本身不引起症状 房室间存在附加通道 发生严重心律失常 频率过快心动过速持续发作房颤 冲动经不应期短旁路下传 会产生极快心室率并可能诱发室颤而导致休克晕厥甚至猝死 5 WPW综合征伴快速性心律失常 1930年 Wolff parkinson和White三氏首先报导一组具有P R间期短 QRS波群时间长和阵发性心动过速反复发作三大特点的心电图改变 称为WPW综合征 正常传导途径外 尚存着一额外特殊传导途径 称之为旁路或副传导束 当正常房室传导径路下传的激动尚未到达之前 激动通过各副传导束预先激动心肌一部分故命名为预激综合征 preexcitationsyndrome 图预激症候群异常传导线 肯氏 Kent 束 杰姆氏 James 束 马海姆 Mahaim 束 James与Mahaim二条旁道 旁道位于房室之间 可在右侧或左侧 来自心房激动可绕过房室结通过旁道直接激动心室 P R间期缩短 QRS波群起始部粗钝增宽 即有予激波 旁道起源于后结间束 绕过房室结进入其下部与希氏束相连 窦房结下传激动绕过房室结 但经希氏束下传心室 P R间期缩短 无予激波及QRS波群时间延长 旁道起源于房室结的下端或希氏束 绕过左 右束支与室间隔相连 窦性下传的激动经过房室结 再经此旁道首先激动心室 QRS时间长 有予激波 无P P间期缩短 若同时存在James与Mahaim二条旁道 心电图表现与肯氏束型相似 图1典型预激症候群心电图和正常心电图的比较 S T段及T波方向与QRS主波方向相反 Q R间期 0 12sP波为窦性 QRS波群时间增宽 延长到0 11 0 16s QRS波群起始部顿挫模糊 形成预激波Delta波或 波剩余QRS图形正常 心电图 肯氏束形成 根据胸前导联QRS T波型不同 房室异常通道终止于左心室后底部 心室提早激动由后向前传导 因而V1 V5QRS波主波向上 A型 心电图 根据胸前导联QRS T波型不同 异常通道终止于房室沟右侧 心室提早激动由右至左 因而V1 V2QRS主波向下 V5 V6QRS主波向上 B型 心电图 WPW综合征并室上性心动过速顺向型房室折返性心动过速逆向型或预激性房室折返性心动过速WPW综合征并发房颤房室结 希浦系统前传优势型 旁路前传优势型和中间型 不应期短 心室率极快 200次 min QRS波群呈完全预激形 极少数呈部分预激或室上性 血流动力学改变较明显 易诱发室颤 心电图 5 WPW综合征伴快速性心律失常 反复发作性 频率180 260次 min以上 节律规整 QRS波群形态正常 伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽 伴有QRS波电交替和 或 心动周期长短交替 心室率常大于200次 min delta波明显 QRS波群宽大畸形 不经电生理检查 此型极易与室速混淆 应注意 旁路前传能力强或因误用房室结阻滞剂 洋地黄 RI 钙拮抗剂 使房室结 希浦系统前传封闭 冲动仅能或主要经旁路下传 延长房室结ERP 终止顺向型折返性心动过速 延长旁路ERP 用于冲动经旁路下传快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和旁路下传为主房颤 常用Ic类和 类药物普罗帕酮 氯卡尼和胺碘酮等 5 WPW综合征伴快速性心律失常 普萘洛尔3 5mg稀释后缓慢ivATP20 40mg快速iv 3 5min后可重复1次西地兰0 4mg稀释后缓慢iv 2h后无效可追加0 2mg维拉帕米5 10mg稀释后iv 30min后可重复1次 首选普罗帕酮1 0 1 5mg kgiv 20min后可重复或普鲁卡因酰胺50 100mgiv 5 10min1次 直至有效或总量达1000mg 奎尼丁有缩短房室结ERP用于伴SSS者 0 2gpo每2hl次 共5次 l 2d无效 增至0 3或0 4g 每2h1次 共用5次 逆向型房室折返性心动过速和旁路下传为主的房颤禁用药 普萘洛尔 ATP常无效或使病情加重而不用洋地黄缩短旁路ERP维拉帕米加速旁路前传和诱发室颤 普罗帕酮广谱 起效快 副作用小 已被列为预激伴快速心律失常首选药物 5 10mg kg稀释后缓慢iv 紧急处理预激综合征伴任何类型快速性心律失常最有效措施 伴明显血流动力学障碍首选电复律 对药物疗效不佳或缺乏有效药物时 亦可用电复律 电击能量一般选100 150J 6心室扑动与颤动 临床特点 治疗策略 室扑与颤动临终心律 心脏失去排血功能 晕厥及阿斯综合征 处理不及时或不当短时间内致命 唯一治疗手段紧急非同步直流电转复 除颤时机是治疗室颤关键 每延迟除颤1min 复苏成功率下降7 10 电除颤成功取决于从室颤发生到行首次电除颤治疗时间 除时间因素 仍需选择适当能量 心电图特点 室扑 室颤 无正常QRS T波群 代之以连续快速而相对规则大振幅波动 频率多在200 250次 min 常为暂时性 大多转为室颤 是室颤前奏室扑与室速辨认在于后者QRS与T波能分开 波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽 形状不同 大小各异 极不匀齐快速频率波形 波形及节律完全不规则 电压较小 频率250 500次 min 粗颤型 室颤波幅 0 5mV 和细颤型 室颤波幅 0 5mV 室颤波幅 0 2mV预示病人存活机会极小 是临终前改变 6 心室扑动与颤动 治疗策略 药物除颤效不及电转复快捷和确切用药方法同室速处理 首次单相波除颤能量200J第二次和第三次能量200J或高到360J成功率达99 颤波细 ivAd1 3mg使波 粗 除颤成功 无除颤设备 发生在目击下或1min之内 立即手叩击心前区 实施心肺复苏术 急救处理 除颤 利多卡因抑制心肌作用 更难使心跳复苏 使颤动波幅变细 反而不利于电击除颤 1促进心肌细胞膜K 外流 抑制Na 内流心室肌 浦肯野纤维自律性 相对延长心室肌和传导纤维ERP心室肌兴奋性 致颤阈值 消除折返 2有膜稳定和降低代谢作用对缺氧脑有保护作用 可缓和缺氧程度 减少脑缺血后游离脂肪酸 花生四烯酸释放 利多卡因 适应证 急性心肌梗死 心肌炎 心导管检查 心脏手术 强心苷中毒和电击复律后引起室速和室颤 用ADR后仍持续存在室速和室颤首选药物 预防性应用急性心肌梗死病人 减少原发性心室颤动发病率 利多卡因 剂量与用法对心搏骤停病人室颤 经电除颤和应用ADR无效或持续发生室速者 急性心肌梗死 心衰等各种原因致心排血量减少时应减少剂量 预防急性心梗者发生原发性室颤 首剂1 5mg kg 在3 5min内iv 若需要 隔8 10min后再用1 1 5mg kgiv至总量达3mg kg 见效后用2 4mg min静脉滴注以维持有效血浓度 但若连续24h后应减少剂量 0 5 1 0mg kg iv 每隔5 10min重复1次 直至总剂量达2mg kg 不良反应 1毒性反应 剂量过大 血浓5 g ml上心血管反应 低血压休克 心动过缓 传导阻滞 甚至发生心脏停博 NS反应 肌震颤 抽搐或惊厥 神志不清 呼吸抑制甚至呼吸停止 注意 2过敏反应 皮疹 支气管痉挛 过敏性休克 呼吸停止 应立即停药并及时给抗组胺药或肾上腺皮质激素 严密观察疗效和不良反应 大剂量或长时间给药时 应监测血药浓度 有中毒可能时 应减少剂量或停药 可慎用其他抗心律失常药如普鲁卡因胺或溴苄铵来对抗心血管毒性反应 利多卡因 1 监测血钾 因血钾低会降低疗效 补钾可提高疗效 但血钾过高又可发生传导阻滞 2 与奎尼丁 苯妥英钠合用引起心动 或心脏停搏 3 与ISOP 苯巴比妥合用加快利多卡因代谢而疗效 与NE RI 西咪替丁合用抑制利多卡因代谢而毒性 4 禁用利多卡因过敏者 严重肝疾病 心衰 休克 高度传导阻滞或慎用 利多卡因 注意事项 治疗策略 临床特点 病人血流动力学产生明显影响 感头晕 乏力 胸闷 心悸 黑蒙 可能发生阿斯综合征 甚至猝死 度及 度房室传导阻滞听诊有心音和脉搏脱落 或心率缓慢30 40次 min第一心音强弱不等 偶闻大炮音 有急性窦房结功能不全 窦房阻滞 度 型房室传导阻滞 高度房室传导阻滞及 度房室传导阻滞 严重的缓慢型心律失常 1 房室传导阻滞MorbizI型 严重的缓慢型心律失常 心电图特点 P波规律地出现 P R间期随着每一心动周期依次呈进行性延长 直至P波不能传人心室 发生室性漏搏 在漏搏后的第一次搏动 P R间期又行缩短 以后又重复上述表现 周而复始现象 称为 文氏现象 在规律窦