妇产科教学课件子宫肌瘤成品

子宫肌瘤 uterinemyoma 暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院妇科陈美一E mail doctormeiyi 教学大纲要求 掌握子宫肌瘤的分类 临床表现和治疗原则熟悉子宫肌瘤的常见病理 变性的种类 鉴别诊断了解子宫肌瘤的发病概况和发病相关因素 概述 是女性生殖器最常见的良性肿瘤 由平滑肌及纤维结缔组织 多见于30 50岁的妇女 30岁以上妇女约20 患有子宫肌瘤 以40 50岁最多见 20岁以下少见 是妇科手术最常见的肿瘤 病因 原因尚不清楚 较为接受的学说 与长期和过度的卵巢雌激素有关多发生在性成熟期 青春期前较少见绝经后肿瘤萎缩或消失妊娠可加快肌瘤生长动物实验 长期雌激素注射可发生肌瘤肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织 故认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性 是肌瘤发生的重要因素之一 病因 细胞遗传学异常 25 50 子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常 包括12号17号染色体长臂片段相互换位 12号染色体长臂重排 7号染色体长臂部分缺失或三体异常等分子生物学研究 提示子宫肌瘤是单克隆平滑肌细胞增殖而成 多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动 刺激肌瘤生长的作用 孕激素受体拮抗剂对肌瘤有抑制作用 分类 根据肌瘤生长部位 宫体肌瘤 90 宫颈肌瘤 10 肌瘤与子宫肌壁的关系 肌壁间肌瘤 intramuralmyoma 占60 70 浆膜下肌瘤 subserousmyoma 占20 包括带蒂浆膜下肌瘤 游离性肌瘤 阔韧带肌瘤粘膜下肌瘤 submucousmyoma 占10 15 粘膜下肌瘤易形成蒂子宫肌瘤常为多个 各种类型的子宫肌瘤可发生在同一子宫 称多发性子宫肌瘤 病理 巨检 实质性球行结节 表面光滑 与周围组织有明显界限 肌瘤周围肌层受压形成假包膜 其与肌瘤间有一层疏松网隙区域 切开包膜后肿瘤会显现出 手术易剥出 呈白色 质硬 切面呈旋涡状结构 颜色与硬度因纤维组织多少而变化 含平滑肌多 色略黄 质较软 纤维组织多则色较白 质较硬 病理 镜检 主要由梭型平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成 细胞大小均匀 排列成旋涡状或棚状 核为杆状 子宫肌瘤镜检 肌瘤变性 当肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后 血运供应不足 营养缺乏 肌瘤即易发生继发性病变 肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性 常见的肌瘤变性有 玻璃样变 hyalinedegeneration 又称透明变性 囊性变 cysticdegeneration 红色样变 reddegeneration 肉瘤样变 sarcomatouschange 钙化 degenerationwithcalcification 玻璃样变 最为常见肌瘤部分组织水肿变软剖面漩涡状结构消失 被均匀的透明样物质取代镜下见肌细胞消失 为均匀粉红色无机构区 囊性变 继发于玻璃样变 组织坏死液化形成单个或多个大小不等积液囊腔 囊内含有无色液体或胶冻状镜下囊腔由玻璃样变的肌瘤组织构成 内壁无上皮衬托 红色样变 多见于妊娠期或产褥期为一种特殊类型的坏死急性腹痛 发热 恶心呕吐等肌瘤体积迅速增大 压痛瘤体内发生血管退行性变致血栓形成 溶血 血管破裂 出血溶血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞 广泛的出血溶血 肌细胞减少 细胞核常溶解消失 较多脂肪小球沉积 肉瘤样变 肌瘤恶变即为肉瘤变 少见 0 4 0 8 多见于年龄较大妇女 绝经后肌瘤又生长变大或肌瘤在短期内迅速增大或伴有不规则阴道流血 应考虑有肉瘤变可能切面灰黄 似生鱼肉状 边界不清镜下平滑肌细胞增生 排列紊乱 异型性 肌瘤钙化 多见于蒂部狭小血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤常在肌瘤脂肪变性后分解成甘油三脂与钙盐结合 沉积于肌瘤内 使肌瘤变硬如石X线可见钙化影镜下见钙化区为层状沉积 有深蓝色微细颗粒 临床表现 症状 月经改变下腹包块白带增多压迫症状腹痛 腰酸 下腹坠胀不孕或流产继发性贫血 多无明显症状 症状与肌瘤的部位 生长速度及是否有变性有关 与肌瘤的大小 数量关系不大 常见症状有 临床表现 症状 月经改变 最常见的症状 经量增多 经期延长 不规则阴道流血 最易发生为黏膜下肌瘤 其次为肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤较少发生 原因 肌瘤使宫腔增大子宫内膜面积增加 肌瘤影响子宫收缩 肌瘤附近的静脉受压导致子宫内膜静脉丛充血与扩张 黏膜下肌瘤使内膜面积增加以及发生表面溃疡和感染 局部充血等引起月经过多 不规则阴道流血或血样脓血排液 临床表现 症状 下腹包块 肌瘤增大使子宫超过如孕3个月大小 浆膜下肌瘤于下腹正中可扪及腹块 巨大的粘膜下肌瘤脱出阴道口 临床表现 症状 白带增多 原因 肌壁间肌瘤使宫腔增大内膜面积增加 内膜腺体分泌增多 盆腔充血 内膜水肿 粘膜下肌瘤脱出时表面感染 坏死伴大量脓血性排液及腐肉样组织排出 压迫症状 原因 临床表现 症状 子宫前壁或宫颈肌瘤压迫膀胱出现尿频 排尿障碍 尿潴留 阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤压迫输尿管或髂内外静脉神经 引起肾盂积水 下肢浮肿 神经性疼痛等 子宫后壁肌瘤压迫直肠引起便秘 排便困难 腹痛 腰酸 下腹坠胀 腹痛不是一般常见的症状 腰酸 下腹坠胀较常见 经期加重 临床表现 症状 原因 浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛红色变性时腹痛剧烈且伴发热黏膜下肌瘤向外排出时 刺激子宫收缩出现腹阵痛 临床表现 症状 不孕或流产 文献报道占20 30 原因 肌瘤压迫输卵管使之扭曲肌瘤使宫腔变形以致影响受精卵着床或流产继发性贫血 长期经量过多所致 临床表现 体征 与肌瘤大小 位置 数目及有无变性有关腹部查体 肌瘤较大者 在腹部可扪及质硬不规则结节状块物妇科检查 子宫不同程度增大 均匀增大或表面凹凸不平 结节状突起浆膜下肌瘤可质硬球状块物与子宫有蒂相连黏膜下肌瘤可脱出于宫颈外口或阴道内 粉红色表面光滑肿物 伴感染则表面有出血 渗出液或溃疡 排液有臭味 诊断 根据病史 症状及体征诊断多无困难 个别诊断困难的可借助辅助检查 常用辅助检查 超声检查 主要辅助检查方法典型声像图 子宫增大 肿物与子宫易分辨 肿物轮廓多规则呈结节状 肿物内有密集底回声反射 肿物周边有血流信号 其他 宫腔镜 腹腔镜 子宫输卵管造影等 超声诊断 超声诊断 宫腔镜 腹腔镜 子宫输卵管造影 妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病及腺肌瘤卵巢巧克力囊肿盆腔炎性包块子宫畸形子宫恶性肿瘤 子宫肉瘤 子宫内膜癌 宫颈癌 鉴别诊断 妊娠子宫鉴别点 停经 早孕反应等血尿HCG及超声检查 鉴别诊断 卵巢肿瘤鉴别点 一般不困难 双合诊 三合诊 超声检查 腹腔镜检查带蒂的浆膜下肌瘤及肌瘤囊性变时有时误诊卵巢肿瘤 鉴别诊断 子宫腺肌病及腺肌瘤鉴别点 多有继发性渐进性痛经多为均匀性增大 很少超过3月妊娠大小腺肌瘤剖面无假包膜 与周围组织界限不清超声 鉴别诊断 卵巢巧克力囊肿鉴别点 多有继发性渐进性痛经包块多活动不佳妇科检查 超声检查 腹腔镜检查 鉴别诊断 盆腔炎性包块鉴别点 常有盆腔感染病史包块边界不清 活动不佳 与子宫粘连或不粘连 有压痛抗炎治疗后症状 体征好转超声检查可协助诊断腹腔镜 鉴别诊断 子宫畸形鉴别点 双子宫或残角子宫易误诊为肌瘤畸形自幼既有 一般无月经的改变宫腔镜 子宫输卵管造影检查 超声检查 腹腔镜检查 鉴别诊断 子宫恶性的肿瘤鉴别点子宫肉瘤 多见于老年妇女 原有肌瘤增大迅速 有时从宫口有息肉肿物脱出或有宫腔内肿物 病理诊断子宫内膜癌 多见于老年妇女 主要症状为绝经后阴道流血 子宫稍大或正常大 稍软 围绝经期肌瘤伴发子宫内膜癌 需刮宫病理诊断宫颈癌 不规则阴道流血 须于粘膜下肌瘤鉴别 妇科检查 超声 核磁 病理 鉴别诊断 治疗 子宫肌瘤处理需综合考虑 患者年龄 生育要求 有无症状 肌瘤数目 部位 大小 肿瘤的发展速度等 观察等待药物治疗手术治疗其他治疗 随访观察 适应症 肌瘤小且无症状可不治疗尤其近绝经期患者 雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失随访期限 每3 6个月随访一次 随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时可考虑进一步治疗 药物治疗 适应症 症状不明显或较轻近绝经年龄或全身情况不能耐受手术诊断性刮宫除外子宫内膜病变常用药物 雄激素促性腺激素释放激素类似物 GnRHa 拮抗孕激素药物 雄激素 适用范围 主要用于近绝经期患者 作用 对抗雌激素 使子宫内膜萎缩作用于子宫平滑肌增强收缩减少出血副作用 可引起男性化常用药物 丙酸睾丸酮25mg im 1次 5天 经期5mg 天 3次 每月总量不超过300mg 促性腺激素释放激素类似物 GnRHa 适用范围 缩小肌瘤以利于妊娠 术前辅助治疗以控制症状 纠正贫血 肌瘤缩小降低手术难度 近绝经女性 提前过度到绝经 避免手术 作用 GnRHa为人工合成的10肽类化合物 结构与天然的GnRH相似 但对GnRH受体亲和力强 半衰期长 效价约是GnRH的100倍 抑制垂体 卵巢功能 降低雌激素水平 经量减少或闭经 纠正贫血 肌瘤萎缩变小 肌瘤体积使用3 6月缩小20 77 停药后肌瘤有逐渐增大副作用 绝经期综合症症状 骨质疏松等常用药物 戈舍瑞林 3 6mg 次 月 亮丙瑞林 3 75mg 次 月 拮抗孕激素药物 适用范围 术前用药及提前绝经作用 与孕激素竞争孕酮受体及糖皮质激素受体结合 拮抗孕激素 对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍副作用 与糖皮质激素受体结合 拮抗糖皮质激素 如易感染 骨质疏松 低血压 精神不振等常用药物 米非司酮 12 5mg 天口服 手术治疗 适应症 月经过多致继发贫血者压迫症状明显肌瘤生长较快 或绝经后肌瘤仍有生长 有恶性变可能者腹痛 性交痛 急性腹痛 如肌瘤蒂扭转 感染年轻不孕或反复流产排除其他原因粘膜下肌瘤 特别是脱出于子宫颈口者保守治疗失败 手术方式肌瘤切除术子宫切除术手术途径经腹经阴道经腹腔镜经宫腔镜 手术治疗 肌瘤切除术 myomectomy 适用范围 希望保留生育功能的患者手术途径 经腹 适应于所有希望保留子宫者 无肌瘤位置大小数目限制直视下手术 止血缝合较满意 可发现较小的肿瘤经腹腔镜 适用于浆膜下或阔韧带肌瘤 直径7 10cm的单发的肌壁间肌瘤个数少于3个 中等大小 6cm 肌壁间肌瘤适应症与术者的技能经验密切相关经宫腔镜 是粘膜下肌瘤最佳治疗方法 决定因素是侵及肌层的深度 一般肌瘤大小小于3cm 肌瘤位于肌层部分 50 经阴道 宫颈管肌瘤脱出于宫颈口外低位的子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤 盆腔无粘连 子宫切除术 hysterectomy 适应范围 不需保留生育功能或疑有恶变者 术前应行宫颈细胞学检查 必要时行子宫内膜病理学检查 手术方式 子宫次全切除术全子宫切除术手术途径 经腹经阴道经腹腔镜 全子宫切除术的手术范围示意图 其他治疗方法 子宫动脉栓塞术 肌瘤结节对子宫动脉栓塞术后导致的急性缺血非常敏感 发生坏死 瘤体缩小甚至消失 子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响 磁振导航超声波 高能超声聚焦 疗法 子宫肌瘤合并妊娠 发病率占子宫肌瘤患者的0 5 1 占妊娠的0 3 0 5 肌瘤对妊娠的影响 粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产 肌壁间肌瘤因机械性阻碍或宫腔变形致不孕或流产 较大肌瘤致胎位异常 胎儿宫内发育迟缓 胎盘低置或前置等妊娠对子宫肌瘤的影响 肌瘤增长明显 妊娠期及产褥期易发生红色变 治疗 慢性或急性蒂扭转对分娩的影响 较