外科学多媒体课件 急性化脓性腹膜炎

1 第三十六章急性化脓性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎是一种常见的急腹症 腹膜炎可有细菌 化学 物理损伤等因素引起 病因 细菌性和非细菌性两类 临床经过 急性 亚急性 慢性三类 发病机制 原发性和继发性两类 范围 弥漫性和局限性两类 2 第三十六章急性化脓性腹膜炎 第一节腹膜的解剖生理概要第二节急性弥漫性腹膜炎第三节腹腔脓肿 3 第一节腹膜的解剖生理概要 腹膜的大体解剖壁腹膜和脏腹膜壁腹膜贴附于腹壁 横膈脏面和盆壁的内面 脏层腹膜覆盖于内脏表面 成为它们的浆膜层 脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌 腹后壁或盆腔壁 形成网膜 肠系膜及韧带 4 第一节腹膜的解剖生理概要 腹膜腔壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙 男性是密闭的 女性腹膜腔经输卵管 子宫 阴道与体外相通 腹膜腔是人体最大的体腔 正常腹腔内有50 100ml黄色澄清液体 起润滑作用 病变腹膜腔可容纳数升液体或气体 腹膜腔分为大 小腹腔两部分 即腹腔和网膜囊 经由网膜孔相通 5 第一节腹膜的解剖生理概要 大网膜腹膜的特殊结构自横结肠下垂遮盖其下的脏器 大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织 活动度大 能够移动到所及的病灶处将其包裹 填塞 使炎症局限 有修复病变和损伤的作用 6 第一节腹膜的解剖生理概要 腹膜的神经支配壁腹膜主要受体神经 肋间神经和腰神经的分支 支配 对刺激敏感 痛觉定位准确 腹前壁腹膜在炎症时 可引起局部疼痛 压痛和反射性的腹肌紧张 是诊断腹膜炎主要的临床依据 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时 通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆 脏腹膜受自主神经支配 来自交感神经和迷走神经末梢 对牵引 胃肠腔内压力增加或炎症 压迫等刺激较为敏感 为钝痛而定位较差 多感觉局限于脐周腹中部 重刺激时常可引起心率变慢 血压下降和肠麻痹 7 第一节腹膜的解剖生理概要 腹膜表面是一层扁平的间皮细胞 排列规则 深面依次为基底膜 浆膜下层 含有血管丰富的结缔组织 脂肪细胞 巨噬细胞 胶原和弹力纤维 腹膜有很多皱襞 其面积几乎与全身的皮肤面积相等 约1 7 2m2 腹膜是双向的半透性膜 水 电解质 尿素及一些小分子能透过腹膜 腹膜能向腹腔内渗出少量液体 内含淋巴细胞 巨噬细胞和脱落的上皮细胞 在急性炎症时 腹膜分泌出大量渗出液 以稀释毒素和减少刺激 渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌 异物和破碎组织 渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围 发生粘连 防止感染的扩散并修复受损的组织 可造成腹内广泛的纤维性粘连 腹膜有很强的吸收力 能吸收腹腔内的积液 血液 空气和毒素等 微粒及微生物可由膈淋巴管吸收 在膈肌下面 间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔 集合淋巴管孔的大小 8 12um 细菌平均直径0 5 2um 腹腔易于吸收 腹膜炎病人采取半坐位时 腹腔吸收细菌延迟 减轻腹腔吸收毒素在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质 而引起感染性休克 8 第二节急性弥漫性腹膜炎 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症 可由细菌 化学 物理损伤等引起 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎 发病机制 原发性和继发性两类 9 第二节急性弥漫性腹膜炎 病因1 继发性腹膜炎 secondaryperitonitis 最常见 腹腔内空腔脏器穿孔 损伤引起的腹壁或内脏破裂出血 是最常见的原因 腹内脏器炎症扩散 腹部手术中污染腹腔 胃肠道 胆管 胰管吻合口漏 腹前 后壁的严重感染 10 第二节急性弥漫性腹膜炎 继发性腹膜炎的致病菌 主要是胃肠道内的常驻菌群 其中以大肠杆菌最为多见 其次为厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌等 一般都是混合性感染 毒性剧烈 11 第二节急性弥漫性腹膜炎 2 原发性腹膜炎 primaryperitonitis 自发性腹膜炎 腹腔内无原发性病灶 病原菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌或大肠杆菌 12 第二节急性弥漫性腹膜炎 细菌进入腹腔的途径 血行播散肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶 通过血行播散至腹膜 如婴儿和儿童 上行性感染女性生殖道的细菌 通过输卵管直接向上扩散至腹腔 如淋病性腹膜炎 直接扩散泌尿系感染时 细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔 透壁性感染肝硬化并发腹水 肾病 猩红热或营养不良等机体抗力降低时 肠腔内细菌可能通过肠壁进人腹膜腔 正常情况下 肠腔内细菌是不能通过肠壁的 13 第二节急性弥漫性腹膜炎 原发性腹膜炎感染范围很大 脓液的性质与细菌的种类有关 常见的溶血性链球菌的脓液稀薄 无臭气 14 第二节急性弥漫性腹膜炎 病理生理腹膜炎的结局依赖两方面 一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力 另一方面是污染细菌的性质 数量和时间 15 第二节急性弥漫性腹膜炎 临床表现1 腹痛是最主要的临床表现 疼痛的程度与发病的原因 炎症的轻重 年龄 身体素质等有关 疼痛一般都很剧烈 难以忍受 呈持续性 深呼吸 咳嗽 转动身体时疼痛加剧 病人多不愿改变体位 疼痛先从原发病变部位开始 随炎症扩散而延及全腹 16 第二节急性弥漫性腹膜炎 2 恶心 呕吐腹膜受到刺激 可引起反射性恶心 呕吐 吐出物多是胃内容物 发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁 甚至棕褐色粪样内容物 3 体温 脉搏开始正常 以后体温逐渐升高 脉搏逐渐加快 如脉搏快体温反而下降 这是病情恶化的征象之一 17 第二节急性弥漫性腹膜炎 4 感染中毒症状病人可出现高热 脉速 呼吸浅快 大汗 口干 病情进一步发展 可出现面色苍白 虚弱 眼窝凹陷 皮肤干燥 四肢发凉 呼吸急促 口唇发绀 舌干苔厚 脉细微弱 体温骤升或下降 血压下降 神志恍惚或不清 表示已有重度缺水 代谢性酸中毒及休克 18 第二节急性弥漫性腹膜炎 5 腹部体征 望 触 叩 听 直肠指检 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 腹胀加重是病情恶化的一项重要指标 腹部压痛 腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征 原发病灶所在部位最为明显 木板样 强直 腹部呈鼓音 肝浊音界缩小或消失 移动性浊音 肠鸣音减弱或完全消失 直肠前窝饱满及触痛 盆腔感染或形成盆腔脓肿 19 第二节急性弥漫性腹膜炎 6 辅助检查血液检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高 病情险恶或机体反应能力低下的病人 白细胞计数不增高 仅中性粒细胞比例增高 有中毒颗粒出现 腹部立位平片小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象 胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体 20 第二节急性弥漫性腹膜炎 B超检查显示腹内有不等量的液体 B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗 抽出液可为透明 浑浊 脓性 血性 含食物残渣和粪便等几种情况 如抽出的是全血 要排除是否刺入脏器或血管 抽出液还可以作涂片及细菌培养 腹内液体少于100ml时 腹腔穿刺往往抽不出液体 可注入一定量的生理盐水后再进行抽液检查 21 第二节急性弥漫性腹膜炎 CT检查1 对腹腔内实质性脏器病变 急性胰腺炎 的诊断帮助较大 2 评估腹腔内渗液量有一定帮助 22 第二节急性弥漫性腹膜炎 诊断病史及典型体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 B超检查和CT检查 儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛 呕吐 出现明显的腹部体征时 要综合分析是原发性腹膜炎 还是肺部炎症刺激肋间神经所引起 23 第二节急性弥漫性腹膜炎 治疗一 非手术治疗非手术治疗的适应症 A 对病情较轻 或病程较长超过24小时 腹部体征已减轻或有减轻趋势者 B 伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者 C 非手术治疗可作为手术前的准备工作 24 第二节急性弥漫性腹膜炎 非手术治疗具体措施 A 体位 一般取半卧位 以促使腹内渗出液流向盆腔 减轻中毒症状 有利于局限和引流 且可促使腹内脏器下移 腹肌松弛 减轻因腹胀压迫隔肌而影响呼吸和循环 鼓励病人经常活动双腿 以防发生血栓性静脉炎 休克病人取平卧位或头 躯干和下肢各抬高约200的体位 25 第二节急性弥漫性腹膜炎 B 禁食 胃肠减压 胃肠道穿孔的病人必须禁食 并留置胃管持续胃肠减压 抽出胃肠道内容物和气体 以减少消化道内容物继续流入腹腔 减轻胃肠内积气 改善胃壁的血运 有利于炎症的局限和吸收 促进胃肠道恢复蠕动 26 第二节急性弥漫性腹膜炎 C 纠正水电解质紊乱 纠正缺水和酸碱失衡 纠正低蛋白血症和贫血 尿量每小时30 50ml 激素的应用 血管收缩剂或扩张剂的应用 多巴胺安全有效 监测脉搏 血压 尿量 中心静脉压 心电图 血细胞比容 血清电解质 肌酐以及血气分析 27 第二节急性弥漫性腹膜炎 D 抗生素 继发性腹膜炎大多为混合感染 致病菌主要为大肠杆菌 肠球菌和厌氧菌 拟杆菌为主 在选用抗生素时 应考虑致病菌的种类 根据细菌培养出的菌种及药敏结果应用抗生素才是较为合理的 28 第二节急性弥漫性腹膜炎 E 补充热量和营养支持 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140 每日需要热量达12550 16740kj 3000 4000kcal 热量补充不足时 体内大量蛋白首先被消耗 使病人的抵抗力及愈合能力下降 在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白 氨基酸 支链氨基酸等 静脉输入脂肪乳剂 热量较高 长期不能进食的病人应及考虑用肠外营养 手术时已作空肠造口的病人 可用肠内营养法 29 第二节急性弥漫性腹膜炎 F 镇定 止痛 吸氧 已经确诊 治疗方案已定及手术后的病人 可用哌替啶类止痛剂 诊断不清或要进行观察时 暂不用止痛剂 以免掩盖病情 30 第二节急性弥漫性腹膜炎 二 手术治疗继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗 手术适应证 非手术治疗6 8小时后 不超过12小时 腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重 如胃肠道或胆囊坏死穿孔 绞窄性肠梗阻 腹腔内脏器损伤破裂 胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 腹腔内炎症较重 有大量积液 出现严重的肠麻痹或中毒症状 有休克表现者 腹膜炎病因不明 无局限趋势 31 第二节急性弥漫性腹膜炎 手术具体措施 A 麻醉方法 多选择全身麻醉或硬膜外麻醉 个别危重休克病人可用局部麻醉 B 处理原发病 手术切口应根据原发病变的脏器所在部位而定 探查切口为右旁正中切口 开腹后可向上下延长 曾作过腹部手术 可经原切口或在其附近作切口 探查时要轻柔细致 不要过多地解剖和分离以免感染扩散 查清楚腹膜炎的病因后 决定处理方法 胃十二指肠溃疡穿孔病人 穿孔时间不超过12小时 可作胃大部切除术 如穿孔时间长 腹内污染严重或病人全身情况不好 只能行穿孔修补术 坏疽的阑尾及胆囊应切除 如果局部炎症严重 解剖层次不清 全身情况不能耐受手术时 只宜作应急处理 行腹腔引流或胆囊造口术 坏死的小肠尽可能切除吻合 坏死的结肠如不能切除吻合 可行坏死肠段外置或结肠造口术 32 第二节急性弥漫性腹膜炎 C 彻底清理腹腔 开腹后吸净腹腔内的脓液及液体 清除食物残渣 粪便 异物等 脓液多积聚在病灶附近 隔下 两侧结肠旁沟及盆腔内 甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁 高热时可用4 100C生理盐水灌洗 有助于降温 腹内有脓苔 假膜和纤维蛋白分隔时 应予清除以利引流 关腹前不在腹腔内应用抗生素 以防严重粘连 33 第二节急性弥漫性腹膜炎 D 充分引流 引流目的 把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外 以防止发生腹腔脓肿 引流物 硅管 橡胶管或双腔管 管子前端剪数个侧孔 放在病灶附近和盆腔底部 隔下或结肠旁沟下方 严重感染 放两条以上引流管 可作腹腔冲洗 置放引流管指征 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除 坏死病灶已切除或穿孔已修补 预防发生漏液 手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿 34 第二节急性弥漫性腹膜炎 E 术后处理 禁食 胃肠减压 补液 应用抗生素和营养支持治疗 保证引流管通畅 细菌培养和药敏结果 选用有效的抗生素 引流量 10ml Day 非脓性 无发热 无腹胀 腹痛 可拔出腹腔引流管 肺 肝 肾 脑衰竭及DIC的及时处理 35 第二节腹腔脓肿 腹腔脓肿是脓液在腹腔内积聚 由肠袢 内脏 肠壁 网膜或肠系膜等粘连包围 与游离腹腔隔离 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 原因继发于急性腹膜炎或腹腔内手术 原发性感染少见 36 第二节腹腔脓肿 一 膈下脓肿概念脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下 横结肠及其系膜的间隙内者 通称膈下脓肿 膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙 37 第二节腹腔脓肿 病理平卧时膈下部位最低 腹腔内的脓液易积聚此处 细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达隔下 70 急性腹膜炎的病人经治疗 腹腔内的脓液可被完全吸收 30 的病人发生局限性脓肿 脓肿的位置与原发病有关 膈下感染可引起反应性胸腔积液 或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎 可穿入胸腔引起脓胸 可穿透结肠形成内瘘而 自家 引流 脓肿腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血 肠瘘或胃瘘者 发生脓毒血症 38 第二节腹腔脓肿 临床表现 全身症状 发热 初为弛张热 脓肿形成以后持续高热 也可为中筹程度的持续发热 脉率增快 舌苔厚腻 逐渐出现乏力 衰弱 盗汗 厌食 消瘦 白细胞计数升高 中性粒细胞比例增加 局部症状 脓肿部位可有持续钝痛 深呼吸时加重 疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛 有时可牵涉到肩 颈部 脓肿刺激隔肌可引起呃逆 膈下感染可通过淋巴引起胸膜 肺反应 出现胸水或盘状肺不张 咳嗽 胸痛 脓肿穿破到胸腔发生脓胸 局部皮肤凹陷性水肿 皮肤温度升高 患侧胸部下方呼吸音减弱或消失 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大 近年由于大量应用抗生素 局部症状多不典型 39 第二节腹腔脓肿 诊断和鉴别诊断急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后 或腹部手术数日后出现发热 腹痛者 X线检查患侧隔肌升高 活动度受限或消失 肋膈角模糊 积液 胸膜反应 胸腔积液 肺下叶部分不张 膈下可见占位阴影 左膈下脓肿 胃底可受压下降移位 10 25 的脓腔内含有气体 可有液气平面 B超或CT检查具有诊断及鉴别诊断价值 B超指引下诊断性穿刺 定性诊断 小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗 需要提出的是 穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能 40 第二节腹腔脓肿 治疗经皮穿刺置管引流术优点手术创伤小 可在局部麻醉下施行 一般不会污染游离腹腔和引流效果较好等 适应证与体壁贴近的 局限的单房脓肿 注意事项外科医师和超声医师或放射科医师配合进行 穿刺失败时 及时手术治疗 41 第二节腹腔脓肿 操作方法超声或CT检查显示脓肿位置 确定穿刺的部位 方向和深度脓肿距腹壁最近处的部位 其间无内脏 常规消毒 铺巾 局部麻醉并超声导引下 将套管针向脓肿刺入 抽出脓液约5 10ml送细菌培养和药敏试验 从套管插入导丝 退出套管针 用尖刀将皮肤刺口扩大 用血管扩张器循导丝扩张针道 然后循导丝置入一根较粗的多孔导管 拔出导丝 吸尽脓液 固定导管 导管接引流瓶 用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗 吸尽脓液后 也可不留置导管 临床症状消失 B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失 脓液 10ml Day以内 即可拔管 80 的膈下脓肿可以治愈 42 第二节腹腔脓肿 切开引流术B超或CT检查确定脓肿的位置 选择适当的切口 膈下脓肿切开引流常用两种方法 经前腹壁肋缘下切口肝右叶上 肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿 此途径较安全而最常用 缺点是膈下脓肿多数偏后方 此法引流不畅 加用负压袋吸引 在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口 切开腹壁各层至腹膜 穿刺确定脓肿的部位 在吸出脓液的部位进人脓腔 可用手指或钝器插入 吸净脓液后 用低压灌洗 放置多孔引流管或双套管并用负压吸引 43 第二节腹腔脓肿 经后腰部切口肝右叶下 肝右叶上 膈左下靠后的脓肿 在第12