器官移植医学课件

器官移植及其伦理学问题 器官移植概述 器官移植 Organtransplantation 是摘除人体的某一器官并把它置于同一个体 自体移植 或同种另一个体 同种异体移植 或不同种个体 异体移植 的相同部位 常位 或不同部位 异位 器官移植的历史 大约在公元前600年 古印度的外科医师就完成用病人本人手臂上取下的皮肤来重整鼻子的植皮术 即自体组织移植技术 16世纪有牙齿移植的记载 18世纪开始出现学者做器官移植的动物实验 器官移植先驱 阿历克西斯 卡雷尔 1905年他把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上 并首次在器官移植中缝合血管成功 结果小狗的心脏跳动了两个小时 后由于血栓栓塞而停止跳动 这位最早尝试移植心脏的先驱者 荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖 器官移植的历史 1954年12月23日 主治医生约瑟夫 默里为年仅23岁的罗纳德 赫里克和理查德 赫里克同卵双生的兄弟实施肾移植手术 理查德 赫里克活了8年 罗纳德 赫里克今年已79岁 1956年 美国医学家唐奈 托马斯成功地进行了首例骨髓移植手术 使50 的成人白血病 80 的儿童白血病患者得以治愈 约瑟夫 默里和唐奈 托马斯因此获得1990年诺贝尔奖 器官移植的历史 器官移植临床发展阶段 截止到2003年底全球器官移植已突破百万例 包括肾 肝 心 肺 骨髓 小肠 关节 甲状旁腺 胰腺等33种器官或组织 目前我国每年约有4000例肾移植手术 趋于普及 器官移植的现状 一些移植手术尚不成熟 不能大量运用于临床 针对移植组织的免疫抑制剂的特效药尚未研制成功 接受移植手术的患者必须终生服用免疫抑制药 但仍可能导致严重的并发症 器官供体严重不足 目前大约有4 5相关病人在等待供体的过程中死亡 我国患角膜病的500万人中 有400万可经角膜移植重见光明 但每年只有700个角膜供体 美国全国共有98个眼库 每年可做4万个角膜移植 我国每年有33000多名白血病患者挣扎在死亡线上 对于他们中的大多数 骨髓移植是有效的治疗方法 而其前提是在骨髓库中找到相匹配的血液配型 而我国目前唯一的中华骨髓库所能提供的只是微足不道的2000人的登记 中国目前约有1000000名尿毒症患者 每年还有近120000的新增病人 这些患者中 有500000人可进行器官移植治疗 而实际每年能够进行移植治疗的仅不到5000人 他 她 们中的多数人 或过早地离开了人世 或依然只能依靠透析来维持生命 在苦苦的等待期间 每月的治疗费用高达7000 8000元 其他国家的器官捐献 荷兰 18岁以上的荷兰男女公民都应填写 人体器官捐献普查表 然后由各级政府将普查结果逐级汇总到年中央档案库 不满18岁的公民不得捐献自身器官 美国 鼓励器官捐献 并在学生中开展器官捐献的宣传 教育活动 英国 1972年就开始发起题为 我愿死后帮助某些人活着 的器官捐献活动 每年散发550万张捐献卡 器官移植的伦理冲突 反 治疗费用高昂 普通人群望器生叹 有碍社会公平 根据 医学解剖学 记载 一个肾脏价值4 4万美元 平均每克价值约550美元 计4400元人民币 是国际上纯金价格 每克约14美元 的40倍左右 器官买卖屡禁不止 导致 金钱万能论 盛行与公道良心丧失 器官移植的伦理学问题 移植用器官的来源问题收集器官的途径与道德受体选择的伦理问题医务人员的道德责任 器官来源主渠道 活体器官尸体器官胎儿器官异种器官人工器官克隆人体器官 器官来源主渠道 1 选用活体器官须有严格医学和伦理学标准 供体成对器官经医学检测均须健康 摘除其中一个 通过功能代偿 尚存的器官仍能维持供体的正常生理功能 不会影响供体的整体健康状况 接受器官移植人的获益必须大于器官提供者的损失等 器官商品化器官质量难以得到保证 受体往往难以了解所购买器官是否安全和健康 如供体是否有遗传病等 会导致在生死面前表现出极度不平等 极易诱发犯罪 24岁的张月琨 是个胖胖的北京姑娘 如果不是11岁那年患了尿毒症 她应该是个不知忧愁的快乐女孩 可是长达十多年的透析医疗之苦 却使她比同龄人多了一份生活的沧桑 所幸 1999年3月 张月琨接受了母亲的左肾移植手术 终于告别死亡的威胁 重新恢复了正常人的生活 张月琨毕竟还是幸运的 无私伟大的母亲给了她第二次生命 但更多的患者却无法从现代医学中受益 近年来 随着器官移植医学技术的快速进步和广泛运用 国人对 器官移植 这一名词已不再陌生 但根据现有的道德准则 供移植的器官只能来自无偿捐献的遗体 或者由亲朋好友自愿提供 而不允许进行器官买卖 由于 死后留全尸 入土为安 等传统观念的影响 我国自愿捐献的遗体数量十分有限 因而造成可供移植的器官源极度紧缺 这已成为困扰器官移植医学实践的最大难题 据不完全统计 我国约有六百多万患者急需器官移植 但可供移植的器官数量却少得可怜 令人深思的是 一方面是器官移植的供需矛盾极为突出 另一方面 一些人因种种原因自愿出售自身器官 却于法无据 交易无门 很显然 在器官移植实践中 我们无法回避一个现实问题 出于善举或迫于经济压力 自愿出售人体器官 一个愿买 一个愿卖 这种带有 道义 或 自助 色彩的人体器官买卖行为 究竟是否合法 2 尸体器官供体选择的伦理问题 安慰死者家属和救治活着生命的矛盾在死者生前明确表示同意捐献的情况下 如果死后立即摘除由于家属处于极度悲伤很难接受 但等家属情绪好转后所摘取的器官功能又大受影响 确定死亡时间的矛盾 死亡标准直接关系到供体器官的质量 心跳呼吸停止之前摘取供体器官 因未受缺血的损害 是最理想供体 国内脑死亡标准尚未确定 以致医生无法确定摘取器官的确切时间 如果大脑死亡了 但仍有心跳呼吸 此时摘取器官不仅不能为国民接受 而且也认为这是不道德和违法的 如果心跳停止才能摘取器官 医学上永远得不到可供移植的心脏 一个美丽的女性进入了人们的关注视线 她令原本沸扬的脑死亡法立法进程更加雪上加霜 中新网8月22日的消息称 被英国医院裁定 脑死亡 的凤凰卫视主播刘海若 经过北京宣武医院精心医治已能够进行的语言交流 由此引发出对人体死亡标准 脑死亡的质疑和攻击 据北京天坛医院神经外科副主任医师高之宪介绍 各国对脑死亡的判定标准并不统一 那么 我国 脑死亡法 应当参照什么标准制定 在中国这样一个传统道德伦理亲情观念仍然浓厚的国度 对于已经脑死亡的亲人 因为其呼吸 心跳还完好 传统的中国人很难接受死亡这个现实 继而同意医生开肠破肚取出亲人尚有生息的鲜活器官以做他人器官移植之用 也许在很长时间内 科学的死亡和伦理上的死亡都会并行存在 真正要用科学的 脑死亡 来替代道德伦理上的死亡 必须充分考虑公众的心理感受 以消除公众的伦理困惑 中国的 脑死亡法 真正走进一个道德伦理而非医学的 禁区 其制定和执行一定不会是一个简单的过程 3 异种器官供体选择的伦理问题 与生殖有关的器官如睾丸 卵巢的移植 应严格禁止 保护动物是人类道德和法律要求遵守的 作为珍稀动物 黑猩猩和狒狒等灵长类成为实验首选 异体移植的安全性问题 动物病毒有可能带给人类意料不到的恶果 关于异种器官移植 一直存在很大的争论 有调查显示只有一半左右的人支持异种移植 事实上 人们对于异种器官移植可以提出许多问题 异种器官移植是否会改变我们对人的定义 移植入人体内的异种器官是否会降低人类的尊严和价值 即使技术可行 人的生命是否值得不惜一切代价去延长 这种经过基因修饰后的器官 移植给人后 即使能够减少各种排斥反应的发生 但在人体内环境中是否能同样发挥其功能 甚至扰乱人体正常的生理功能 对于受体来说 他将受到心理和生理上的怎样影响 将来他的后代会是怎样 对于动物来说 如何保护它们的权利 此外 异种器官移植还有争夺卫生资源 扩大贫富差距 加深社会分歧的可能性 在经历SARS和全球性的禽流感爆发后 人们对移植的动物组织跨种传播疾病的可能性更为担心 这种担心不是没有道理的 动物 人异种器官移植有多种细菌 寄生虫 急性和慢性病毒感染的风险 其中尤以内源性逆转录病毒 ERVs 感染的可能性最大 内源性逆转录病毒 ERVs 是一种RNA病毒 在大多数哺乳动物的基因组中都存在 正常情况下 ERVs在宿主细胞内既不复制也不表达 或表达效率很低 很少对细胞造成损害 然而一旦跨越了种间屏障 它们就有在新宿主体内增殖且致病的可能性 现已发现 在猪体内广泛存在ERVs前病毒基因 PERVs 而且PERVs是猪基因组DNA的一个完整部分 不能通过特定无病原体的条件下培养或通过单纯杂交方案予以消除 因而 猪 人异种移植中有PERVs感染的潜在风险 4 人工器官供体选择的伦理问题 人工器官在道德上没有多大问题 迄今为止还没有发明生产出符合人类需要的 可靠的人工器官 现在使用的人工器官 或因体积过大 操作复杂 如人工肾 人工呼吸机 或因技术标准不高 如人工心脏 很难满足病人长期生存需要 目前人工器官使用价格昂贵 耗资巨大 势必给个人和医疗保险带来沉重负担 在使用上受到极大限制 人造器官 美第一颗人造心脏获批使用 价格10万美元 手术中医生将把它和上心房缝接起来 辛卡迪亚人造心脏只能在医院里使用 患者被植入人造心脏后不能离开医院 因为接受人造心脏的患者必须同电脑控制台保持连接 以便调节血液流量 将病人的血压恢复到正常值 并且支持一些生命器官 如肾和肝 对81位患者的临床试验中 79 的人在人造心脏的支持下完全能活到接受心脏移植手术时 平均维持了79天 最长的甚至在心脏移植手术前活了400天 人造器官 这只老鼠身上的 人耳 是由我国曹谊林教授利用组织工程技术复制出来的 5 克隆人体器官供体选择的伦理问题 克隆人体器官的器官移植能解决人体免疫排斥反应这一技术难题 克隆技术在世界各地的准入情况各不相同 6 胎儿器官 争议 英国反堕胎组织发表声明说 政府为 设计婴儿 开绿灯 等于打开 潘多拉魔盒 根据人工授精与胚胎管理局的决定 今后人们完全可以为制造骨髓而将 他 或 她 有意地制造出来 难道人们可以为拯救一个生命而有意地制造并杀死另外一个生命吗 宗教界人士指出 用这种方法人为地制造一个用来生产 零部件 的婴儿 无异于将制造出的婴儿当成 商品 这是向危险的方向迈出的一步 另外 他们对抛弃治疗过程中培育的不合适胚胎表示愤怒 认为这有损生命尊严 西方媒体亦渲染 胚胎可以设计 婴儿可以定制 人类已经到了可以随意设计和改造的阶段 这将导致父母挑选下一代人格特征的行为 相关事件 最早借助人类遗传基因技术拯救遗传病儿的是一对美国夫妇丽莎和杰克 纳什 他们6岁的女儿莫莉患有先天性免疫系统疾病 但找不到合适的骨髓捐献者 于是纳什夫妇采纳了专家 设计婴儿 的建议 2000年8月9日 他们的第二个孩子亚当 纳什出世 当亚当还是胚胎时就被科学家从几个胚胎中选出 因为亚当的基因与莫莉最匹配 在他的脐带血液中也带有莫莉急需的干细胞 2002年2月22日 英国人工授精与胚胎管理局 简称HFEA 批准了拉赫和沙哈娜 哈什米夫妇为拯救他们患有地中海贫血症的儿子扎伊恩而生育一个经过遗传基因筛选的婴儿的请求 这是英国第一个获得官方批准出生的 设计婴儿 HFEA的决定一经英国 泰晤士报 披露 立刻引起了轩然大波 尽管英国在人工辅助生殖医学领域一向以 开明 著称 而世界第一例试管婴儿也在25年前出生于英国 但 设计婴儿 毕竟不同于试管婴儿 英国公益组织生殖伦理评论 简称CORE 为此委托其代表约瑟芬 昆塔维尔向英国最高法院提起诉讼 昆塔维尔说 我们不能允许某些组织对 设计婴儿 的程序是否可行拥有最终决定权 今天它同意 设计 用于治疗疾病的婴儿 明天它可能就会进行性别的选择 接下来 可能就轮到了头发颜色或眼睛颜色的选择 这绝不仅仅只是个伦理道德问题 昆塔维尔的雄辩使CORE赢得了这场官司 2002年12月27日 英国最高法院做出判决 英国人工授精及胚胎管理局无权批准对试管婴儿进行胚胎植入前的遗传诊断 以 为向其患病的兄弟姐妹捐献血液干细胞或骨髓 为目的而制造 设计婴儿 的行为属于非法 2 收集器官的途径与道德 器官捐献三种形式 博士擅取角膜为人治病是否犯罪 1998年10月 北京市发生一起眼球丢失案 医学博士高伟峰为了医治病人 擅自摘取一名死者的眼球 取得角膜移植给两位患者 羊城晚报报道说 这是建国以来被发现的第一起擅取眼球案 涉及医学 法律 道德 伦理等诸多方面问题 因而引起了社会的广泛关注 就高伟峰的行为是否构成犯罪 社会各界众说纷纭 这一案件还引发了一阵强烈的呼声 尽快出台中国的器官移植法 高伟峰没有用偷来的眼球为自己谋利 面对善良的动机和违法的手段 高伟峰是否有罪 双方当事人各执一词 社会各界也众说纷纭 3 受体选择的伦理问题 医学标准 临床医学标准1 适应症2 适宜年龄3 无影响移植成功的因素4 组织配型良好大医学标准1 预期寿命2 个人行为3 生命质量社会标准1 对社会的重要性2 对周围人的重要性3 以往对社会的贡献4 等待时间 3 受体选择的伦理问题 社会标准 年龄 在病情相当的情况下 年轻患者优先与年长者 个人的应付能力 包括病人的配合治疗的能力 社会应付能力和经济支付能力 社会价值 有人认为对社会有贡献者应优先 也有人认为无子女者应优先 但这和医德的一视同仁 公平 公正 平等原则相当冲