心律失常药物治疗(临床医学).ppt

心律失常的药物治疗 广东药学院李国标 心律失常的诊断方法 病史及体检常规心电图动态心电图电话传输心电图监测可植入式循环心电图记录仪 ILR 食道心电图心脏电生理检查 经食道心房调搏腔内电生理检查 心律失常治疗前思考 有无器质性心脏病 有无心功能不全 有无电解质紊乱 有无诱发因素及可去除的病因 心律失常的危险性如何 要不要治疗及如何治疗 心律失常处理程序 心律失常的治疗方法 药物治疗 缓慢心律失常及快速心律失常起搏治疗 有症状的SSS 有症状的AVB 抗心动过速起搏ICD 非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤电复律和电除颤 AF AFL SVT VT VFL VF射频消融治疗 SVT AFL IVT AT PAF 快速心律失常的药物治疗 需要处理的快速心律失常 室上性心律失常窦速 病因治疗 应激 心衰 发热 缺氧等 而不是强行减慢心率AT 主要指持续 无休止发作和某些频繁短阵发作折返性AT可终止发作 自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主 需要处理的快速心律失常 SVT 一般均可以终止发作Af AF伴快速心室率 最好能终止发作大多数病例以减慢心室率为处理目标伴预激 肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者 即使阵发房颤 房扑 也应终止 需要处理的快速心律失常 室性心律失常VT 无器质性心脏病偶发短阵室速可观察 持续室速 不论是否合并其他情况都应处理Vf 必须按心肺复苏原则抢救 及早电除颤PVC 并非室早都需处理 只合并心肌缺血 急性或严重心功能不全 或某些特殊情况治疗 如低血钾 洋地黄中毒 QT延长综合征可诱发严重心律失常 主要治疗原发病和诱因 处理原则 治疗原发病和诱因终止心律失常有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍 如S VT 首要和立即有些无可寻找病因 如SVT 唯一治疗目标改善血流动力学有些不易立刻终止 但快室率使血流动力学恶化 减慢室率使病人好转 如快室律Af AF 处理原则 预防猝死如尖端扭转VT 复合药物静点 起搏 治疗方法评价 类有明确证据证实安全有效 明确推荐采用 a类可接受 安全 有用 有好至很好证据支持 b类 可接受 有用 有一般至好证据支持使用未确定类 处于初步研究阶段 现证据不足以分类 目前无益无害 有希望 但需证实 不推荐使用 类 不可接受 无益 可能有害 心律失常处理程序 室上性心律失常药物治疗 室上性心律失常药物治疗 SVT先试用迷走神经刺激无心功能受损者可首选钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 和腺苷也可选用 阻滞剂 普罗帕酮 a 地高辛 b 有条件可食管心房调搏 必要时电转复 室上性心律失常药物治疗 室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功 房室结阻滞剂无效时 可考虑使用普鲁卡因胺 a 胺碘酮 a 氟卡胺 a 索他洛尔 a 心功能受损时 选用地高辛 b 胺碘酮 b 地尔硫卓 b 室上性心律失常药物治疗 房颤 房扑预激伴房颤 房扑一般应立即电转复 药物治疗心功能正常 普罗帕酮 b 索他洛尔 b 普鲁卡因胺 b 胺碘酮 b 氟卡胺 b 心功能受损只能选择胺碘酮 b 室上性心律失常药物治疗 房颤 房扑转复窦律电转复效果最确实 成功率高 副作用小心功能正常可试用静脉普罗帕酮 a 普鲁卡因胺 a 胺碘酮 a 索他洛尔 b 顿服普罗帕酮600mg心功能受损时选用静脉胺碘酮 b 目前新 类药多有转复房颤的作用 如多非利特dofetilide替他沙米 Tedisamil 室上性心律失常药物治疗 房性心动过速刺激迷走 腺苷可用于阻滞房室结传导 一般仅用于明确房速诊断考虑为折返性者应试图终止发作心功能好可选用 阻滞剂 b 钙拮抗剂 b 地高辛 未确定类 其他可选用药为胺碘酮 b 静脉氟卡胺 b 静脉普罗帕酮 b 心功能受损时可用地尔硫 b 胺碘酮 b 地高辛 未确定类 室上性心律失常药物治疗 房性心动过速自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效 部分无休止者可心动过速性心肌病 心脏扩大和心衰心功能不全 综合治疗心律失常只用药控制心室率 如地高辛 胺碘酮日后口服胺碘酮可转复窦律 并可使心脏明显回缩常需射频消融 室性心律失常的治疗 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先明确诊断 病史 12导联 食管心电图若肯定为室速 利多卡因虽可应用 放在胺碘酮 普鲁卡因胺或索他洛尔之后 肯定为室上速并差传 可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺 胺碘酮 其次索他洛尔 普罗帕酮 氟卡胺有心功能损害时只可使用胺碘酮注意促心律失常作用 稳定的单形或多形室速处理程序 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速可先药物治疗静脉普鲁卡因胺 a 索他洛尔 a 胺碘酮 b 和 阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮电转复 室性心律失常的治疗 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤不稳定者应按室颤处理稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停用致QT延长药纠正电解质紊乱静注镁剂 未确定类 临时起搏 未确定类 异丙肾 未确定类 利多卡因 未确定类 室性心律失常的治疗 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速病因治疗胺碘酮 b 利多卡因 b 普鲁卡因胺 b 索它洛尔 b 阻滞剂 未确定类 苯妥英钠 未确定类 室性心律失常的治疗 室颤 无脉搏的室速 首先进行3次除颤 类 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗 包括肾上腺素 气管插管等 抗心律失常药首选胺碘酮 b 利多卡因和镁剂也可使用 未确定类 室颤 无脉搏室速处理程序 抗心律失常药物的应用 抗心律失常药的分类 类 钠通道阻滞药 A类 适度阻滞钠通道奎尼丁 B类 轻度阻滞钠通道利多卡因 C类 明显阻滞钠通道氟卡尼 类 肾上腺素受体阻滞药普萘洛尔 类 选择性延长复极的药物胺碘酮 类 钙拮抗剂维拉帕米其它 腺苷 抗心律失常药 胺碘酮适应证除颤后的室颤 室速 b 血流动力学稳定的室速 多形性室速 未明确诊断的宽QRS心动过速 b 控制快速房颤 房扑 房速的室率 b 特别适用于有心功能受损的病人 抗心律失常药 胺碘酮促心律失常作用少负荷量150mg 10分钟内注入 需要时以后还可再用 室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg 分 6小时后减至0 5mg 分每日总量可达1 2 2g主要副作用是低血压和心动过缓 抗心律失常药 普鲁卡因胺适应证抑制房性及室性心律失常转复各种室上性心律失常 a 控制快速房颤的室率 b 未明确诊断的宽QRS心动过速剂量20mg 分至心律失常消失 低血压或QRS增宽50 或总量达17mg kg紧急情况下可50mg kg至最大剂量应监测ECG和血药浓度 特别是用药超过24h 抗心律失常药 索他洛尔 适应证 室性和室上性心律失常剂量 1 1 5mg kg静注 10mg 分注意心动过缓 低血压和促心律失常作用 特别是扭转性室速心功能不好时慎用 抗心律失常药 利多卡因适应证可用于治疗室早 室速和室颤 特别适用于心肌梗塞病人室颤 无脉搏室速除颤后 未确定类 控制有血流动力学影响的室早 未确定类 血流动力学稳定的室速 b 不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持 未确定类 抗心律失常药 利多卡因心脏停搏时 只可静推 剂量1 0 1 5mg kg 无效3 5分钟可重复 总量 3mg kg负荷量后可用1 4mg 分静滴24小时后应减量 以减少毒副作用心功能不好 70岁以上老年人 肝功能异常者应减量 抗心律失常药 阻滞剂适应证 急性冠状动脉综合征 类 用法阿替洛尔 5mg静注 5分钟 10分钟后5mg 然后口服美托洛尔 5mg静注 5分钟 可间隔5分钟3次 共15mg 后口服 阻滞剂机理 受体的作用内向Na 外向K 内向Ca 受体阻滞剂相反3种离子通道阻滞作用其他作用无临床意义负性频率 传导 肌力 延长不应期 抗心律失常药 阻滞剂艾司洛尔控制房颤和房扑的室率 类 异位性房早 b 不适当窦速 b 扭转性室速 起搏后 b 0 5mg kg静注 1分钟 继以50 g kg 分钟静脉维持 4分钟后无效可重复负荷量 维持量加至100 g kg 分 以此类推 最大维持量300 g kg 分 连续用药48小时 抗心律失常药 溴苄胺 作用复杂 有低血压等副作用已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药镁剂 只可用于低血镁和扭转性室速不推荐AMI后常规预防性应用剂量 1 2g加入5 G50 100mlS静滴 抗心律失常药 腺苷 ATP用于终止交界区参与SVT对其他SVT无效 但减慢交界区传导有助于诊断不用于诊断未明确宽QRS心动过速起始剂量6mg 1 3秒内注入 无效1 2分钟后可给2mg副作用多见 但短暂 抗心律失常药 氟卡胺静脉制剂可用于终止房颤 房扑及室上速 避免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide用于急性终止房颤