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件3：山 东 省 规 范 化 诊 所申 报 表 申 请 单 位 杨大夫内科诊所 申 请 日 期 2011-11-05 山东省卫生厅制申请单位杨大夫内科诊所负责人高松梅执业地址枣店阁小区17号楼医疗机构代码PDY10237-437080217D2112诊疗科目内科面积60注册资金3万元卫生技术人员数4医生人数3护士人数1联系人杨秋芹电 编272000传 真保 证 书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章） 法定代表人（签字） 2011 年 11月 5日所附资料（请在所提供资料前的内打）1. 医疗机构执业许可证正副本及其复印件；2. 诊所用房产权证明或者使用证明；3. 诊所建筑设计平面图；4. 诊所法定代表人或负责人身份证及其复印件；5. 诊所工作人员名录和有关资格证书、执业证书及其复印件；6. 诊所规章制度； 7. 医疗设备、设施、器具清单；8. 医疗废物、污水处理方案； 9.基层医疗机构“规范服务行动”落实情况；10. 卫生行政部门现场审核报告； 11.卫生行政部门规定的其他材料；12.其它有助于审批的资料。其它需要说明的问题：县级卫生
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