功能性子宫出血的诊治及研究课件

功能失调性子宫出血的诊治及研究 广州中医药大学第一附属医院王慧颖 病案 蒋XX 女 35岁 经期延长伴流血量多1年余 既往月经规律 顺产复潮后月经开始不规则18 20 27 28天 量多 G2P1A1 诊断 鉴别诊断 治疗 中医 西医 随访 定义 功能失调性子宫出血 是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血 而非生殖器官及全身器质性病变引起 定义 异常子宫出血 功血 月经过多 异常子宫出血 abnormaluterinebleeding AUB 是涵盖月经紊乱的最合适的称呼 2009年第19届开普敦FIGO会议下生殖道病理性的出血定义为生殖道异常出血 不包括于AUB中 定义 AUB的病因分类PALM COEIN Polyp子宫内膜息肉Adenomysosis子宫腺肌病Leiomyoma子宫肌瘤Malignancyandhyperplasia子宫内膜非典型性增生 子宫内膜癌 子宫平滑肌肉瘤 Coagulopathy凝血障碍OvulatoryDisorders排卵障碍Endometrium子宫内膜功能紊乱Latrogenic医源性因素NotClassified未分类 结构异常 非结构性的异常 Coagulopathy凝血障碍OvulatoryDisorders排卵障碍Endometrium子宫内膜功能紊乱 特发性AUB 包含功血 功血 子宫内膜息肉 P 临床复发率高 与子宫内膜局部雌 孕激素代谢受体比例失调有关子宫腺肌病 A 诊断途径 手术标本病检 B超 MRI 子宫肌瘤 L 子宫内膜非典型增生 子宫内膜癌 子宫平滑肌肉瘤 M 凝血障碍 C 如血管性血友病 血小板减少症等排卵障碍 O PCOS 甲状腺功能减低 HPRL 精神紧张 肥胖 厌食 过度运动等 子宫内膜功能紊乱 E 严重出血 HMB 调节子宫内膜止血机制异常 如子宫内膜局部血管收缩物质内皮素 1和PGF2a缺乏 组织纤溶酶原激活物产生过量 血管扩张物质PGE2和前列环素产生过多 经间出血 IMB 子宫内膜修复机制异常 可能继发于子宫内膜炎症子宫内膜血管生成异常 医源性因素 I 曼月乐 节育器性激素药物不规则服用抗凝药物的使用未分类 N 慢性子宫内膜炎 动静脉畸形 子宫肌肥大 正常与异常月经周期特点 生殖道 阴道和宫颈出血 其他对症诊疗 出血模式确认 异常子宫出血 月经有无规律 无排卵型功血 有排卵型功血 除外器质性疾病 月经史 既往疾病 服药史妊娠试验妇科检查血常规 凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜 病理检查 其他对症治疗 是 是 否 否 无 有且BBT双相 定义 诊断 治疗 器质性疾病的AUB 子宫内膜息肉 P 有生育要求 宫腔镜下切割无生育要求 宫腔镜息肉切割 子宫内膜去除术宫腔镜息肉切割术 放置曼月乐子宫肌瘤 L 手术剔除 子宫动脉栓塞 器质性疾病的AUB 子宫内膜非典型增生 M 有生育要求 高效孕激素3 6月 每3个月经诊刮作病检无生育要求 子宫切除术子宫腺肌病 A GnRH 治疗 放置曼月乐 特发性AUB 包含功血 功血 青春期功血特点 初潮无排卵周期率初潮后1年内80 2 4年内30 55 5年 20 1 3为黄体功能不足 围绝经期功血特点 是子宫内膜病变高发生率的年龄段诊断性刮宫 排除器质性病变月经不规则 周期短 经期长 经量多 常伴贫血可伴有 性欲低 潮热 盗汗 情绪 睡眠变化激素测定 FSH LH E2 围绝经期功血病因 病理生理 1 卵巢功能逐渐衰退2 卵巢对垂体促性腺素反应性降低3 无排卵 缺乏孕酮4 子宫内膜增生 激素止血机理 1 内膜脱落法孕激素2 内膜修复法雌激素3 内膜萎缩法高效孕激素或oc 无排卵型功血治疗 一 止血1 孕激素 子宫内膜脱落法 用法 黄体酮20 40mgimqd 3 5天地屈孕酮10mgpobid 5天醋酸甲羟孕酮6 10mgpo 5天黄体酮并非止血药 反复使用将撤退出血不止且撤退血量较多 血红蛋白不低于90g L方可使用 子宫内膜较厚可延长孕酮量 孕激素按照内膜转换量换算 止血效果 人工合成 天然副作用 人工合成 天然 15 24天 黄体支持 16 25天 黄体支持 11 25天 治疗功血 5 25天 抑制子宫内膜增生 孕激素治疗目的 无排卵型功血治疗 一 止血1 孕激素 子宫内膜脱落法 地屈孕酮的优点 恢复正常月经 不干扰青春期后HPO轴的成熟 不抑制排卵 无雄激素作用对于无性生活史的患者 推荐使用地屈孕酮片10mgbidpo 月经第16 25天 无排卵型功血治疗 一 止血2 雌激素 子宫内膜修复法 适用于 出血时间长 量多致血红蛋白 80g L的青春期患者用法 戊酸雌二醇2mgpoq4 6h苯甲酸雌二醇2 4mgimq4 8h血止3天后按每三天减量不超过1 3的方法递减至血红蛋白 90g L 停药前10天孕激素撤退 若因减量过快或减量过多导致出血 需将原性激素剂量增至2 3倍 一 止血2 雌激素 子宫内膜修复法 雌激素 E剂量递减 3天 E剂量维持 贫血纠正 孕激素撤退 无排卵型功血治疗 一 止血3 高效孕激素 子宫内膜萎缩法 适用于 不适用于青春期患者用法 炔诺酮 妇康片0 625mg 片 5mgq8h 递减 醋酸甲羟孕酮10mgqd bidD11 15或使用GnRHa长效缓释制剂 诺雷徳 达菲林等 3 75mg 3 6mg 月需配伍小剂量雌激素 防止因孕激素波动所致突破性出血 性激素止血治疗注意事项性激素止血 均需用到有效量 最低有效量 用药后8小时未见显效 应尽快加量 如用雌激素内膜生长法疗效不佳改用孕激素内膜萎缩法 要将雌激素逐步减量 子宫内膜较厚用雌激素内膜生长法止血需较大剂量的雌激素 或采用孕激素内膜萎缩法 无排卵型功血治疗 一 止血4 口服避孕药特点 同时给予大量孕激素和雌激素适用于 长期而严重的无排卵出血用法 妈富隆 达英 351 2 q8 12h 血止3天后按每三天逐渐减量至1 d 维持至21d周期结束 其中达英 35成分中含CPA 具有抗雄激素作用 更适用于青春期及PCOS患者 达英 35 优势 适用于任何年龄的妇女 止血和调整周期均可使用 止血较快 使用方法简便 兼具避孕效果 达英 35 止血 2 3片 天 血止1周后注浆减量至1片 天 维持21天左右 控制周期 1片 天 月经第5天开始 连用21天 停药7天为一周期 连续使用3 6周期 一 止血4 口服避孕药 原理 高效雌孕激素配伍 抑制H P O轴 内膜萎缩雌激素可解决孕激素造成不规则出血OC孕激素活性较炔诺酮强18倍炔雌醇活性是结合雌激素100 200倍 无排卵型功血治疗 一 止血5 刮宫术具有诊断价值 可排除恶性病变首选 绝经过渡期及病程长的育龄期患者 无排卵型功血治疗 一 止血6 辅助治疗 一般止血药 注射用血凝酶 氨甲环酸 丙酸睾酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗 围绝经期功血治疗可选用左炔诺孕酮宫内缓释系统 曼月乐 控制子宫内膜增生 无排卵型功血治疗 二 调整周期 曼月乐在宫腔内局部释放左炔诺孕酮 抑制内膜生长 二 调整周期序贯疗法雌激素 戊酸雌二醇1 2mgqd孕激素 安宫黄体酮4mgbid 10 14天用于希望月经来潮或绝境过渡期的患者 二 调整周期 补佳乐1 2mg 日 MPA6 8mg 日 21天 10天 无排卵型功血治疗 三 手术治疗药物治疗效果不佳或不宜用药 无生育要求子宫内膜去除术 激素或药物治疗无效或复发 尤其是无生育要求的有排卵性月经过多患者 全子宫切除术 建议经阴道或腹腔镜下进行 有排卵型功血治疗 一 严重出血 HMB 治疗 药物治疗 止血药 氨甲环酸 妥塞敏 1gbid tidpo曼月乐口服避孕药手术治疗 子宫内膜去除术子宫切除术子宫动脉栓塞术 有排卵型功血治疗 二 经间出血 IMB 分类 围排卵期出血 经期 7天血停数天又出血量少持续1 3天 时有时无经前出血 黄体期出血 BBT下降前出血持续天数不等BBT下降后出血加多如月经并按时停止经期延长 卵泡期出血 BBT下降后子宫出血 7天不止 有排卵型功血治疗 二 经间出血 IMB 病因 围排卵期出血 发育中卵泡夭折 引起E2波动 排卵前E2水平下降过多 子宫内膜对E2波动过度敏感经前出血 黄体期出血 黄体功能不足或黄体过早退化经期延长 卵泡期出血 黄体萎缩不全 子宫内膜不规则脱落 BBT双向 下降缓慢 D5 6诊刮仍能见到分泌期子宫内膜 有排卵型功血治疗 二 经间出血 IMB 治疗 围排卵期出血 对症止血经前出血 黄体期出血 出血前补充孕激素或hCG早卵泡期应用氯米酚促排口服改善卵泡发育及黄体功能经期延长 卵泡期出血 周期第5 7天小剂量雌激素助修复氯米酚促卵泡正常发育前周期黄体期用孕激素促内膜脱落 异常子宫出血的中医诊断 崩漏 月经先期月经过多经期延长经间期出血 月经的周期 经期 经量严重紊乱 出血量多 来势汹涌 崩出血量少 淋漓日久 漏相当于西医学无排卵功血 相当于西医学有排卵功血 病因病机 气虚 血热 血瘀 辨证论治 辨证要点 根据出血的期 量 色 质来推断疾病的寒 热 虚 实 治则 急则治标缓则治本治法 塞流 澄源 复旧三法 血止后治疗 复旧为主 结合澄源 治愈崩漏的关键1 辩证求因 治本调经 2 中药周期疗法 3 确定复旧的目标 不同年龄阶段区别对待 4 中西医结合论治 5 手术治疗 中药人工周期 经后期 滋阴养血经间期 补肾活血经前期 平补阴阳经期 行气活血 中西医结合论治 诊刮病理提示内膜增生过长者病理为子宫内膜息肉 息肉样增生者对于有生育要求的育龄期患者多囊卵巢综合征部分患者表现为闭经与崩漏交替发作 单纯中药难以达到恢复正常月经周期的作用 联合应用孕激素 后半期疗法最为常用 小结 异常子宫出血首先要明确诊断中西医治疗各有优劣 西医强调规范化治疗 中医则重视个体化治疗 必要时二者结合 可显著提高临床疗效 属于经验治疗 黑猫vs白猫 功血的中医药研究现状及展望 临床疗效研究临床机理研究实验研究 我的研