妊娠期皮肤生理变化与相关疾病.ppt

妊娠期皮肤生理变化与相关疾病 孕妇在妊娠过程中可发生多种皮肤改变或皮肤疾病 了解这些变化 对于孕妇皮肤护理和对皮肤病的诊断和鉴别等 都是非常重要的 与妊娠有关的皮肤变化和疾病分为3类 与妊娠有关的生理性改变 受妊娠影响的非特异性皮肤改变 妊娠的特异性皮肤改变或疾病 一 与妊娠有关的皮肤生理性改变妊娠后孕妇体内可发生一系列生理性变化 继而引起各种皮肤改变 这些皮肤变化大多与体内糖皮质激素 雌激素及雄激素等激素水平的改变有关 1 色素性变化 1 色素沉着 约发生于90 的孕妇 常见于生理性色素增多 部位 如乳头 乳晕 腋下 外阴 肛周 口周 脐周和股内侧等处 腹白线可呈 黑线 状态 色素沉着多在妊娠早期出现 呈进行性加重直到分娩 分娩后虽可自然消退 但大多不能恢复到原来的肤色 2 黄褐斑 有50 75 的孕妇可出现 多在妊娠中期发生 常局限于面部 虽大多在产后1年内消失 但也有约30 的人持续存在10年以上 3 黄疸 在妊娠后期可出现生理性黄疸 多无临床症状 无高胆红素血症 于分娩后消退 但应与病理性黄疸鉴别 4 妊娠期间原有的雀斑 色素痣及瘢痕的颜色加深 2 血管性变化 1 毛细血管扩张 可表现为掌红斑 蜘蛛痣和单侧痣样毛细血管扩张等 掌红斑 出现于妊娠早期 可见于 30 的白种人孕妇 而黄种人发生较少 掌红斑临床可见两种类型 一是位于小鱼际 大鱼际和掌指连接处的红斑 另一是整个手掌的弥漫性斑点 伴发绀及苍白 通常在产后1周消失 蜘蛛痣 妊娠后2 5个月内出现 颈部 眼周及上肢为好发部位 分娩2 3个月后其颜色可变淡 但往往不能完全消退 单侧痣样毛细血管扩张 常出现在三叉神经皮区 颈及上胸部 2 静脉曲张 发生率约为40 可见于隐静脉 女阴静脉 痔静脉 痔疮加重 多始于妊娠第3个月 分娩后减轻 但常不能完全消退 3 紫癜 见于妊娠后期 主要发生于小腿 4 大理石样皮肤 表现为暂时性淡蓝色斑点 主要发生在小腿 遇冷后出现 若在产后有持续性网状青斑 应探查潜在的其他原因 5 血管瘤 可出现在妊娠早期 形态可多种多样 好发于眶周 胸或脐周 6 皮肤血管扩张性肉芽肿 好发于头面部和手足等处 3 结缔组织的变化 1 妊娠纹 通常在妊娠6 7个月时出现 可见于 90 的孕妇 主要分布于腹部 也可发生于胸 乳房边缘 下背 臀部及四肢近端 分娩后持续存在而不能完全消退 2 软纤维瘤 又称皮赘 多见于妊娠后期 常发生于颈 面 躯干 腹股沟 乳房下等处 分娩后可变小或消退 4 黏膜改变 1 阴道及宫颈黏膜着色 常为诊断早期妊娠的体征 如阴道 宫颈及前庭黏膜在妊娠早期呈淡蓝色或紫色 为阴道血管扩张和充血所致 2 妊娠性牙龈炎 尽管程度可很轻微 但几乎发生于所有的孕妇 常于妊娠初期开始 至第9个月达到高峰 分娩数日至数周内消失 这种牙龈的变化可引起肿瘤样增殖 临床上呈化脓性肉芽肿样外观 龈瘤 5 非凹陷性水肿 通常发生于妊娠晚期 水肿部位主要在眼睑 面部 手 小腿 踝及足背等处 清晨明显 白天活动后减轻 6 附属器改变 1 毛发的改变 大多数孕妇可见到程度不等的多毛现象 常在妊娠早期出现 以上唇和面颊部最为明显 也可见于四肢或背部 常与痤疮并存 休止期脱发则以分娩后4 20周内明显 经6 15个月可自行恢复 在妊娠后期偶可见男性型脱发 少数发生稀毛症 个别孕妇可见管状发 2 皮脂腺改变 妊娠早期皮脂腺分泌减少 而妊娠后期皮脂腺活动增加 表现为面部皮脂增多 并可在乳晕见到因皮脂腺增生所形成的棕色丘疹性小突起或结节 有人认为此可看作是诊断早期妊娠的一个可靠体征 3 汗腺改变 妊娠后期小汗腺功能旺盛 出汗增加 以躯干部明显 容易伴发红色粟丘疹及汗疱性湿疹 4 甲改变 妊娠早期生长增快 并可见甲横沟 脆甲 甲分离 甲下角化等 7 皮下脂肪沉积 皮下脂肪增加在腹部 背部 大腿近端明显 上肢及大腿远端几乎无变化 多自妊娠第10 30周呈进行性增加 而后停止 部分孕妇因营养过胜 会导致肥胖 二 受妊娠影响的非特异性皮肤改变 1 因妊娠而好转的疾病 1 化脓性汗腺炎 在妊娠后症状可减轻或好转 2 Fox Fordyce病 可因妊娠后大汗腺功能降低而减轻 3 结节病 妊娠中其症状常有不同程度的减轻 机制不明 4 银屑病 在妊娠后症状减轻的约为16 50 不变的约为50 加重的比例为4 18 不等 2 因妊娠而加重的皮肤病 1 感染性疾病 由于妊娠后细胞免疫功能下降 可使原患有的念珠菌病 滴虫病 复发性单纯疱疹 艾滋病 尖锐湿疣及麻风等感染性疾病加重或恶化 2 自身免疫性疾病 通常认为妊娠是使SLE加重的因素之一 据报道 活动期SLE患者在妊娠期间约有60 在分娩后几乎100 的人病情加重 非活动期SLE患者在妊娠期间及分娩后加重者分别为25 和55 均以分娩后加重为明显 天疱疮 系统性硬皮病等也可加重 3 特应性皮炎 在妊娠期更容易加重 4 神经纤维瘤病 NF NF可初发于妊娠期内 或妊娠后原皮损增多 变大 5 恶性黑素瘤 MM 妊娠使MM加重或恶化者不多 妊娠的MM患者与非妊娠的MM患者进行比较两者之间虽无本质性差别 但前者更容易发生淋巴结转移 6 化脓性肉芽肿 PG PG可发生在5 的孕妇 常见于妊娠的30周以后 突然出现 且迅速增大 好发部位为腹部 上唇 颊部 鼻部 头部及口腔黏膜 口腔黏膜内以齿龈为多 其次为舌和颊黏膜 可能与妊娠后期雌激素水平升高有关 多于分娩后2个月内消退 除上述疾病外 妊娠中可加重的疾病还有迟发性皮肤卟啉病 肠病性肢端皮炎 瘢痕疙瘩 血管瘤 血管内皮瘤 血管球瘤 软纤维瘤 皮肤纤维瘤及平滑肌瘤等 三 妊娠特异性皮肤改变或疾病 1 妊娠性瘙痒症常发生在妊娠的后3个月 全身性皮肤剧烈瘙痒 约占全部孕妇的17 常无原发性皮疹 其主要原因是由胆汁郁积所致 瘙痒程度常与血及皮肤中的胆酸浓度呈正比 瘙痒于分娩后迅速消失 再次妊娠时易再发 妊娠肝内胆汁淤积的特点 伴或不伴黄疸的全身瘙痒 无原发性皮疹 符合胆汁淤积的生化异常 分娩后可自行缓解 2 妊娠性痒疹 多见于经产妇 目前倾向于将该病分为3型 1 早发型 2 迟发型 3 重症型 1 早发型 主要发生于妊娠的第3 4个月 再次妊娠时皮疹提前出现 躯干及四肢见瘙痒性丘疹及抓痕 伸侧多见 两侧对称 剧烈瘙痒 夜间为重 2 迟发型 常在妊娠的最后2个月出现 以分娩前2周最多见 有以下几种情况 环状痒疹 较大的环状皮疹 单发或多发 分布在躯干 四肢近端 表面干燥 覆盖鳞屑或见色素沉着 妊娠中毒疹 皮疹出现于妊娠晚期 瘙痒性丘疹往往初发于腹部妊娠纹上 患者多为身材矮小 体重增加明显者 迟发性妊娠痒疹 皮疹于临近分娩时出现 丘疹亦好发于腹部 可局限于妊娠纹上 但分娩后躯干及四肢上可见向外扩展的多形红斑或荨麻疹样皮损 约见于0 5 100的孕妇 妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹斑块 其特点是妊娠后期3个月发病 皮损均发生于腹部 其中48 的孕妇皮损仅限于脐周的妊娠纹上 呈剧烈瘙痒性荨麻疹样外观或丘疹 病理无特异性改变 糖皮质激素治疗有效 分娩后迅速消退 属妊娠性痒疹的迟发型 妊娠中毒性红斑 于妊娠后期发病 皮损为炎症性红斑 丘疹和风团样损害 分布于腹部 臀部及四肢伸侧 剧烈瘙痒 3 重症型 即妊娠丘疹性皮炎 可发生在妊娠的各时期 皮疹单一 损害为3 5mm的红色或暗红色丘疹 顶端尖锐 表面粗糙或呈颗粒状 出疹后7 10d消退 新旧疹同时存在 持续至妊娠终止 自觉剧痒 散在分布全身 无聚集成群的倾向 尿中绒毛膜促性腺激素明显增高 若不治疗胎儿死亡率可高达27 3 妊娠疱疹 HG 发生于妊娠中或产褥期 初起为水肿性风团样红斑 或为小水疱 水疱可沿红斑边缘呈环状 病理可见水疱位于表皮下 直接免疫荧光检查基底膜处C3沉积 间接免疫荧光检查抗基底膜抗体少数阳性 补体法发现几乎100 的孕妇有HG因子 免疫电镜示C3沉积于透明板内 与大疱性类天疱疮的C3沉积部位相一致 免疫印迹法表明HG抗原分子量为180kD 妊娠疱疹需鉴别的疾病主要是偶然发生于妊娠期间的大疱性类天疱疮 多形红斑 寻常型天疱疮 疱疹样皮炎及有大疱的药疹等 治疗应着眼于解除孕妇的痛苦和预防早产的发生 可局部或系统应用糖皮质激素 抗组胺药等 4 疱疹样脓疱病 主要发生于中年孕妇 妊娠后期居多 易发生在皮肤皱褶部位 对称分布 分批出现 脓疱呈簇集性或环状排列 干燥后形成黄色结痂 痂皮下皮肤潮红 浸润但无溃疡 可伴有发热 低血钙等全身症状 通常不伴有瘙痒 病理可见Kogoj海绵状脓疱 愈后留有褐色色素沉着 糖皮质激素是主要治疗药物 严重病例应终止妊娠 5 妊娠自身免疫性黄体酮性皮炎 于妊娠最初2周发病 为0 5 3mm大小的痤疮样皮疹 初起为丘疹 此后变为脓疱 有压痛 不痒 可伴有关节疼痛 末梢血及组织病理中有嗜酸性粒细胞增多 再次妊娠也出现同样皮疹 流产后皮损消失 黄体酮皮内试验阳性 48h后有脓疱形成 口服雌激素治疗有显著疗效 6 妊娠瘙痒性毛囊炎 发病于妊娠4 9个月之间 皮疹遍及全身 躯干 臀和大腿等处更多 为3 5mm的炎性毛囊性丘疹或脓疱 自觉剧痒 病理呈急性毛囊炎样改变 直接免疫荧光检查阴性 皮疹于分娩后约2周自然消退 7 妊娠线状IgM皮病 妊娠期在前臂 腹部 大腿及小腿出现毛囊性红色丘疹 剧痒 组织学上虽无特异性改变 但直接免疫荧光检查可见基底膜处有IgM线状沉积 血中测不到抗基底膜抗体 皮损在产褥期结束后消退 SLE患者的妊娠与分娩问题 系统性红斑狼疮 SLE 好发于生育年龄的青年女性 虽然 SLE患者与普通人一样具有生育能力 但患者的妊娠与分娩确实是一个较难处理的问题 因此 SLE患者与妊娠的关系倍受关注 一 SLE患者的生育能力 SLE一般不影响患者的生育能力 即使是应用一般剂量的糖皮质激素治疗时也不抑制排 二 妊娠对SLE病情的影响 通常认为妊娠是影响SLE病情的因素之一 实际上 妊娠期间患者的病情可缓解 或无变化 或恶化 病情加重可在妊娠的各个时期 特别是在妊娠早期 孕前病情持续缓解 3年者 其恶化率显著低于病情活动者及缓解期 3年者 其次 与患者的治疗情况有关 终止妊娠者病情恶化的危险性显著低于保胎的 关于SLE恶化与临床分型的关系 尚不完全清楚 但有并发症者 其恶化率明显增高 三 SLE对妊娠的影响 SLE对妊娠后果有不同程度的影响 可使妊娠过程不能顺利完成或在妊娠过程中使胎儿 新生儿受到伤害 特别是伴有肾脏病变或有高血压的患者 这些患者易发生妊娠高血压及心功能不全 甚至死亡 SLE对胎儿的影响 可发生自发性流产 早产 胎儿死亡 宫内发育迟缓 发生率可达25 40 四 允许SLE患者妊娠的条件 一般说来 SLE患者绝不是在任何情况下都可以妊娠 也非妊娠均属禁忌 SLE与妊娠的相互影响是复杂的 多方面的 因此 应在医师允许和监护的条件下妊娠 研究表明 患者符合下列条件时 妊娠不良后果明显减少 1 无严重的心 肾受累及血液系统异常 神经系统损害和肝损害等的患者 2 缓解期至少持续 1年 3 肾功能正常 肌酐清除率保持在60 一80 4 产后婴儿有他人照料 5 泼尼松维持量 15mg d 并未应用免疫抑制剂 6 免疫监测指标增高者不宜妊娠 如 抗核抗体滴度 抗DNA抗体 球蛋白总量 免疫球蛋白 1gM IgG IgA 定量 抗心磷脂抗体 狼疮凝集素 抗SSA抗体等 五 妊娠终止与继续妊娠的对策 对SLE患者妊娠应持慎重的态度 严格掌握妊娠的指征 对不宜妊娠者要劝导患者及其家属采取避孕措施 如意外怀孕 最好在妊娠早期终止妊娠 且手术越迟术后死亡的危险性越高 病情活动且未治疗的患者 应在实施治疗性流产前 用大剂量糖皮质激素加以控制 SLE患者的妊娠 应视为高危妊娠 应定期门诊随访 注意监测妊娠并发症 监测项目应包括检测血压及胎儿情况 复查血 尿常规 C反应蛋白 肝功能 肾功能及上述免疫学指标 并于预产期前1个月入药监测分娩 糖皮质激素类药首选泼尼松或泼尼松龙 一般情况下 其治疗剂量对胎儿没有明显的不利影响 因泼尼松不激活胎盘中的1l p脱氢酶 而地塞米松 倍他米松等可激活该酶 对胎儿不利 但使用糖皮质激素的患者易发生产后出血 服用的产妇也不宜母乳喂养 SLE患者妊娠与分娩期间 泼尼松应用剂量 可参考表 六 狼疮肾炎 LN 时的妊娠问题 一般认为 活动性LN绝对不宜妊娠 万一受孕应及早终止妊娠 LN活动最常见于妊娠晚期和产后早期 多认为LN患者具备下述条件时可以妊娠 LN没有活动性 9个月 无肾病综合征 尿蛋白量50ml 妊娠合并LN在诊断上需注意的问题 LN在病情活动或使用免疫抑制剂时常发生闭经 当有重度蛋白尿时 尿妊娠试验可呈假阳性 故需与妊娠相鉴别 妊娠前已确诊LN的患者应注意其活动情况 诊断妊娠合并LN时 仍适合应用美国风湿病学会1982年修订的诊断标准 妊娠高血压时常有高血压 蛋白尿 水肿 且容易与LN相混淆 故应从病史 病情发展及有关实验室检查加以区别 但不提倡用肾活检来鉴别 一旦证实LN患者妊娠 必须加强对母婴的全面监测 注意母婴的各种反应 在妊娠的前5个月 必须每月就诊1次 注意有无皮疹 发热 多发性关节炎及高血压等情况 并作尿常规 血常规 24h尿蛋白定量 血清补体 肾功能及LN的有关血清学检查 妊娠后期应每l 3周就诊1次 需每月做超声波检查以监测胎儿生长情况