国际严重脓毒症和脓毒性.ppt

严重脓毒症和脓毒性休克治疗 鄂尔多斯市中心医院重症医学科 脓毒症是由感染引起的全身系统性有害宿主反应 可发展为严重脓毒症 继发于已有或可疑感染的急性器官功能障碍 和脓毒性休克 严重脓毒症虽经液体复苏仍存在难以逆转的低血压 严重脓毒症和脓毒性休克是影响人类的主要健康问题 每年全球有数百万患者感染此病 其中四分之一或更多的患者死亡 且发病率仍在不断上升 与多发性创伤 急性心肌梗塞或中风类似 严重脓毒症发生后及时采取合适的治疗方案 极可能影响患者的预后 定义 脓毒症即 可能或已有的 感染引起的全身炎症反应 严重脓毒症即为脓毒症伴其导致的器官功能障碍或组织灌注 脓毒症所致低血压即收缩压 SBP 40mmHg或按年龄水平较正常值小两个标准差 脓毒症的诊断标准 已确诊或疑似的感染 具备以下临床特点 一般临床特征发热 体温 38 3 C 低体温 体温90次 分 1 或 不同年龄正常值的两个标准差气促精神状态的改变明显水肿或液体正平衡 24小时超过20mL kg 高血糖症 血糖 140mg dL或7 7mmol L 且无糖尿病史 炎症反应指标白细胞增多 WBC计数 12 000 L 1 白细胞减少 WBC计数 4000 L 1 白细胞计数正常但幼稚白细胞总数超过10 血浆C反应蛋白 正常两个标准差血浆原降钙素 正常两个标准差 血流动力学变量低血压 SBP 90mmHg MAP 70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值两个标准差 器官功能障碍指标动脉低氧血症 Pao2 FIO20 5mg dL或44 2 mol L凝血功能异常 INR 1 5或aPTT 60s 肠梗阻 肠鸣音消失 血小板减少 血小板计数4mg dL或70 mol L 组织灌注指标高乳酸血症 1mmol L 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成 WBC 白细胞 SBP 收缩压 MAP 平均动脉压 INR 国际标准化比值 aPTT 活化部分凝血活酶时间 小儿脓毒症的诊断标准为合并感染的炎症症状和体征 同时伴有高体温或低体温 肛温 38 5 或 35 C 心动过速 低体温患儿中可能无此体征 且至少有以下一项器官功能改变的表现 精神状态的改变 低氧血症 血清乳酸水平增高或洪脉 严重脓毒症定义 脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍 因感染所致以下任意一项 脓毒症所致低血压乳酸水平超过实验室检测正常水平上限即使给予足够的液体复苏 仍然尿量2 0mg dL 176 8 mol L 胆红素 2mg dL 34 2 mol L 血小板计数1 5 例如 确诊患有严重脓毒症后1小时内给予抗生素 以及治疗脓毒症所致组织灌注不足时 经最初6小时的复苏后 中心静脉压 CVP 应达到8mmHg且中心静脉血氧饱和度 ScvO2 达到70 虽然我们认为这两个推荐达到理想的结果 但它们并非经实践数据证实的治疗标准 严重脓毒症的治疗 A 初期复苏与感染B 脓毒症的筛查和医疗工作的改进C 诊断DiagnosisD 抗生素治疗E 感染源控制F 预防感染 证据质量的确定 基本方法A级 高级 RCT RCT 随机对照试验 B级 中级 降级的RCT或升级的观察研究C级 低级 进展顺利的观察研究与对照RCTD级 较低级 降级的对照研究或基于其他证据的专家意见削弱证据强度的因素1 低质量的计划与实施的随机对照试验 意味着存在偏倚的可能性较大2 结果的不一致性 包括子群分析的相关问题3 证据的间接性 不同群体 干预性 对照 结果 比较 4 结果的不精确性5 报告偏倚的高可能性可能会增加证据强度的主要因素1 大的作用的重要性 直接证据 相关风险 2无可信的混杂因素 2 非常大的作用的重要性 相关风险 5且不会影响有效性 通过两个水平 3 剂量一反应梯度 A 初期复苏与感染 1 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏 在本文中定义为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度 4mmol L 最初6小时复苏目标 a 中心静脉压8 12mmHgb 平均动脉压 MAP 65mmHgc 尿量 0 5mL kg hrd 中央静脉 上腔静脉 或混合静脉氧饱和度分别为70 或65 1C 2 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平 2C B 脓毒症的筛查和医疗工作的改进 1 对潜在感染的重症患者常规进行严重脓毒症的筛查 便于开展脓毒症的早期治疗 1C 2 对严重脓毒症进行基于医院的医疗工作的改进 从而改善严重脓毒症患者的预后 UG C Diagnosis 1 如果病源学培养不会明显延迟 45分钟 抗生素的使用 在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查 1C 开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本 至少有一组为经皮穿刺获得 另一组为经超过48小时的血管内置管处抽取血液样本 1C 2 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时 采用1 3 D 葡聚糖检测 2B 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测 2C 3 对患者快速进行影像学检查 以确定潜在的感染源 UG D 抗生素治疗 1 确诊为脓毒性休克 1B 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 1C 时 应在1小时内静脉使用有效抗生素进行治疗 2a 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物 这些药物可以对抗所有的可能病原体 细菌和 或真菌或病毒 并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中 1B 2b 抗生素给药方案应每天进行评估 以逐渐降低药物使用强度 1B 3 对无感染证据的脓毒症初期患者 如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低 可考虑停止抗生素的经验性治疗 2C 4a 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者 2B 以及合并多重耐药菌 如不动杆菌和假单胞菌 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗 2B 对于合并呼吸衰竭和脓毒性休克的严重感染患者 建议将广谱 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素联用治疗绿脓杆菌所致菌血症 2B 对肺炎链球菌菌血症所致脓毒性休克患者 可将 内酰胺类抗生素和大环内脂类抗生素联用 2B 4b 经验性联合用药时间不应超过3 5天 一旦确定敏感的病原体 应减少抗生素种类 选择最恰当的单一药物治疗 2B 5 抗生素治疗疗程一般为7 10天 临床反应慢 感染灶无法引流 金黄色葡萄球菌菌血症 一些真菌和病毒感染或免疫缺陷 包括中性粒细胞缺乏 的患者可能需要适当延长疗程 2C 6 对由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者 应尽早开始抗病毒治疗 2C 7 已确定由非感染性因素引起严重炎性反应状态的患者 不应使用抗生素治疗 UG E 感染源控制 1 对一些需要紧急处理的特定解剖部位感染要及时做出诊断 尽快寻找病因并诊断或排除诊断 如果可行 在确诊后12小时内采取干预措施以控制感染源 1C 2 当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时 最好等到能够明确区分有活力组织和坏死组织之后 再采取干预措施 2B 3 严重脓毒性休克的患者需要控制感染源时 应采用生理损伤最小的有效干预措施 如对脓肿进行经皮引流而非外科切开引流 UG 4 建立其他血管通路后 应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染源