高血压病及神经外科相关高血压的处理.ppt

高血压病及神经外科相关高血压的处理 许昌市二院神经外科 一定义 以动脉血压升高 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征 简称高血压分原发性高血压和继发性高血压 血压水平的定义和分类 WHO ISH 2005 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压1级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 1 人群中血压水平呈连续性分布 正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的 说明 2 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别作为标准 3 上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据 4 以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人 18岁 对于少年儿童 目前尚无公认的高血压诊断标准 二流行病学 高血压流行的一般规律我国人群高血压患病率变化趋势高血压知晓率 治疗率和控制率心脑血管病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素 高血压发病率 4 11 21 44 54 64 65 0 10 20 30 40 50 60 70 18 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 80 年龄 年 高血压发病率 收缩压 140mmHg舒张压 90mmHg 高血压是发病率最高的临床综合征之一 11 88 7 73 5 11 高血压患病率 1979年 1959年 1991年 121086420 70 59 34 美国成人高血压患者的知晓率 治疗率及控制率 1999 2000 我国1991年普查 城市 36 3 17 4 4 2 6 1 农村 13 7 5 4 0 9 知晓率治疗率控制率Awareness Treatment Control 三影响血压的因素 1心排血量心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力2外周阻力交感兴奋性 血管紧张素 儿茶酚胺 前列腺素 缓激肽3血容量4血管弹性5血液粘稠度 四发病机制 交感神经系统活性亢进 神经中枢功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留 各种病因引起的肾性水钠潴留 组织过渡灌注 全身阻力小动脉收缩肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管紧张素II为主要效应物质 作用于AT1受体 使小动脉收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量 表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退 交感神经活动增强 小动脉收缩 RAS激活 血压升高 肾素 血管紧张素系统 RAS An g 血管紧张素原 Ang 小动脉平滑肌收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋 血压增高 五病理 心脏 左心室肥厚和扩大 冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑 脑血管缺血和变性 易形成微动脉瘤 发生脑出血 脑动脉粥样硬化 发生脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 引起腔隙性脑梗塞肾脏 肾小球纤维化 萎缩 以及肾动脉硬化视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化 直接 间接 心脏 冠状动脉粥样硬化性心脏病 左心室肥厚扩大 高血压心脏病 脑梗塞 六临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 二 并发症的表现 心 左心室肥厚 扩大 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭及猝死 脑 脑出血 短暂性脑缺血发作 TIA 及脑动脉血栓形成 血压极度升高可发生高血压脑病 肾 肾硬化和肾动脉粥样硬化 表现为蛋白尿 肾功能损害 血管 主动脉夹层 破裂可致命 临床类型 1 恶性高血压 临床特点 发病较急骤 多见于中 青年 血压显著升高 舒张压持续 130mmHg 症状重 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿 肾脏损害突出 表现为持续蛋白尿 血尿及管型尿 并可伴肾功能不全 进展迅速 如不给予及时治疗 预后不佳 可死于肾衰竭 脑卒中或心力衰竭 恶性高血压发病机制尚不清楚 可能与不及时治疗或治疗不当有关 病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征 高血压危象 在高血压病程中 由于周围血管阻力的突然上升 血压明显升高 出现头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊等症状 伴靶器官病变者可出现心绞痛 肺水肿或高血压脑病 血压以收缩压显著升高为主 也可伴舒张压升高 发作一般历时短暂 控制血压后病情可迅速好转 但易复发 危象发作时交感神经活动亢进 血中儿茶酚胺升高 高血压脑病 是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍 引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象 发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制 导致脑灌注过多 液体渗入脑血管周围组织 引起脑水肿 临床表现有严重头痛 呕吐 神志改变 较轻者可仅有烦躁 意识模糊 严重者可发生抽搐 昏迷 老年人高血压 诊断标准 年龄超过60岁达高血压诊断即为老年人高血压临床特点 1 半数以上以收缩压升高为主2 部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来3 老年人高血压患者靶器官并发症较为常见4 老年人压力感受器敏感性减退 对血压调节功能差 易造成血压波动及体位性低血压 八实验室检查 常规检查尿常规 血糖 血电解质 血胆固醇和甘油三酯 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 肾功能 血尿酸 尿微量白蛋白和心电图眼底检查 超声心动图 特殊检查24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 正常值可参照以下正常上限标准 24小时平均血压值 130 80mmHg 白昼均值 135 85mmHg 夜间 125 75mmHg 夜间血压均值比白昼降低10 20 dippertype 杓型 如降低不及10 可认为血压昼夜节律消失 非杓型 九诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层 高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害 左心室肥厚 ECG或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 十鉴别诊断 十一治疗 改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动 降压治疗的益处 平均下降脑卒中35 40 心肌梗死20 25 心力衰竭50 降压药治疗对象 高血压2级及以上高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 血压控制目标值 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平 收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 1 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻 中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 因此推荐小剂量 痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时 2 受体阻滞剂 包括选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高不良反应主要有心动过缓 乏力和四肢发冷禁忌 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 糖尿病患者慎用 3 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 刺激性干咳和血管性水肿高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg dl患者慎用 5 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 降压缓慢 平稳 可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭 无症状心力衰竭者应选择 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功能衰竭 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过3mg dl可反而使肾功能恶化糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 有效剂量开始 逐步递增剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 顽固性高血压治疗 定义 使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗 血压仍未能达到目标血压常见原因 血压测量错误降压治疗方案不合理 如无利尿剂 药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压 高血压急症 定义 短时期内 数小时或数天 血压重度升高舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物 如利血平 强力的利尿降压药 脑出血 降压宜缓慢进行 尤其是在高血压脑出血的急性期 降压幅度多主张在20 左右 使MAP 平均动脉压 缓慢控制在130mmHg以下 当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg 主张血压在180 105mmHg以下 或MAP在125 135以下的可不予干预 尤其当并发脑梗塞时 若血压低180 105mmHg则应停止降压 适当的镇静 镇痛也有助于维持血压的平稳 避免血压波动导致再出血 几种常见高血压急症的处理原则 参照国际及欧洲高血压指南 降压药物治疗原则如下 因硝普钠可扩张脑血管 增高颅内压 另因其降压作用迅速 易至血压急速跌落 故目前在急性ICH列为禁用 推荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂 为有效防止靶器官损害 要求在24小时内稳定血压 故最好使用一天一次给药而有24小时降压作用的药物为使降压效果增大而不增大不良反应 用低剂量单药治疗疗效不够时可采用两种或两种以上药物联合 已证实较佳联合类型有 利尿剂 ACEI ARB CCB 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB 阻滞剂 阻滞剂 CCB 利尿剂等 脑出血后的血压管理 血压 200mmHg或平均动脉压 150mmHg要考虑持续静脉滴注给药 积极降压 同时检测血压 频率为1次 5分钟 在接诊后1小时内下降10 15 并参考病前血压水 平 推荐在ICP监测下管理血压 没有颅压升高 考虑间断或持续的静脉给药轻度降低血压如平均血压110mmHg 或目标160 90mmHg 密切观察病情 脑梗死 一般不做降压处理 下列情况需要处理 收缩压 200mmhg WHO规定220mmhg 舒舒张压 110mmhg WHO规定 120mmhg 高血压脑病 肾功能不全 心功能不全或ECG明显心肌缺血 降压速度不宜太快 准备溶栓者 血压 180 100mmHg 24h内谨慎处理血压 优先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐 尿储留和颅压升高等状况 控制血压 缺血性卒中急性期血压上限控制在220 130以下 出血性卒中急性期血压控制在180 105mmHg 二者血压下限不低于100 60mmHg 在急性期降压幅度不超过原血压的20 以防灌注压不足 但在恢复期应维持在正常水平 急性颅脑损伤高血压 病因高颅压代偿性高血压脑病患者颅内出血机理神经因素 下丘脑 脑干的神经反射 机械因素 颅底大血管痉挛 化学因素 大量神经毒性物质的释放 适当镇静镇痛 避免呛咳 防止抽搐及癫痫发作降低颅内压控制性降压纠正低氧血症与高碳酸血症 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择必要时应静注袢利尿剂 十二继发性高血压的常见病因 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染其他 妊高征 药物 糖皮质激素 病因 急 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 肾实质性高血压 肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB 有利于减少尿蛋白 延缓肾功能恶化 肾实质性高血压 是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因 多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 肾血管性高血压 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 如用ACEI肾功迅速恶化或高血压出现在 20岁或 50岁多有舒张压中 重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断 肾血管性高血压 治疗 经皮肾动脉成形术手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除药物治疗 不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 肾血管性高血压 病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症血压轻 中度升高实验室检查低血钾 高血钠 代碱血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多 醛固酮 肾素 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 原发性醛固酮增多症 通常为单侧肾上腺腺瘤 也有双侧肾上腺增生者 凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低 而血清钠 140mmol L尿和血清醛固酮增高者 应做肾上腺CT或MRI 但也有少数原醛者无低血钾 有下列情况应考虑原醛 原因不明的低血钾 由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾 有原醛家族史 难以控制的高血压 治疗 首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 皮质醇增多症 为肾上腺皮质激素过多所致 80 患者有高血压 同时有向心性肥胖 满月脸 水牛背 血糖增高等表现 24小时尿中17一羟和17一酮类固醇增多 地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断 颅内蝶鞍X线检查 肾上腺CT 放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位 治疗 主要采用手术 放射和药物方法根治病变本身 降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用 发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺诊断 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速 头痛 出汗 面色苍白此时血尿儿茶酚