五官科病历模版-甲状舌管瘘－A.doc

姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)入 院 记 录主诉：发现颈前正中包块XX年。现病史：X年前，患者感颈前区胀痛，自己用手触摸颈部，发现颈前正中约2CM直径大圆形包块，包块质地中等，压迫包块有明显胀痛。患者无咳嗽、咳痰，无咽喉疼痛，无畏寒发热。在当地医院就诊断为“甲状舌管瘘”行手术摘除，但1月后复发，且手术切口处有黏液性分泌物溢出，遂再次到该医院以“甲状舌管瘘”行摘除手术，术后两年，手术切口处再次溢出黏液性分泌物，患者被带到XX医院再次以“甲状舌管瘘”行摘除手术，但1月后复发。10天前来我院手术治疗，术后好转出院，3天前手术切口处又溢出黏液性分泌物，今日我科门诊以“甲状舌管瘘”收入耳鼻咽喉科。患者精神好，食欲佳，大小便无异常。过去史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认有食物、药物过过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无异常发现。个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无不良嗜好。家族史：父母健在，否认有明确家庭传染病及遗传病史。体 格 检 查体温XX. X 脉搏XX次/分 呼吸 XX次/分 XXX/XXmmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征：无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，末见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及,胆囊未触及，Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏阴性。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，未见疖及异常分泌物，鼓膜完整，标志清楚，未见充血，乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，鼻中隔无偏曲，粘膜无充血，各鼻甲无肥大，鼻腔通畅，各副鼻窦体表投影区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌无充血，肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。颈部：颈前正中甲状软骨皮肤呈瘢痕隆起，无红肿、溃烂，无局部皮温增高，瘢痕中央有一直径约15MM瘘口，挤压时有少许黏液性分泌物溢出。实验室及特殊检查暂缺。初步诊断：甲状舌管瘘签名：XXX 最后诊断：甲状舌管瘘 签名：XXX XX年XX月XX日病 程 记 录XXXXXX XX：XX患者，X性，XX岁，因“发现颈前正中包块X余年”于XXXXXX XX：XX入我院耳鼻喉科。病历特点：1、患者为X年X性。2、病程X年。3、主要症状为发现颈前正中包块X年。4、查体：颈前正中甲状软骨下皮肤呈瘢痕隆起，无红肿，无局部皮温增高，瘢痕中央有一直径约XXMM瘘口，挤压时有少许黏性分泌物溢出。初步诊断：甲状舌管瘘诊断依据：1、患者为X年X性。2、病程X年。3、主要症状为发现颈前正中包块X年。4、查体：颈前正中甲状软骨下皮肤呈瘢痕隆起，无红肿，无局部皮温增高，瘢痕中央有一直径约XXmm瘘口，挤压时有少许黏性分泌物溢出。诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查、心电图。 2、给予抗炎对症治疗，必要时手术。 XXXXXXXXX XX：XX 蔡华城主任查房记录蔡华城主任今日查房，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析该患者有以下几个特点：1、患者为X年X性。2、病程X年。3、主要症状为发现颈前正中包块X年。4、查体：颈前正中甲状软骨下皮肤呈瘢痕隆起，无红肿，无局部皮温增高，瘢痕中央有一直径约XXMM瘘口，挤压时有少许黏性分泌物溢出。综上特点诊断：甲状舌管瘘，目前可给予抗炎对症治疗，同进加强局部换药，必要时采取手术治疗。遵嘱。 XXXXXXXXX XX：XX 术前小结患者，X性，XX岁，居住XXXXX。术前诊断：甲状舌管瘘诊断依据：1、 患者为X年X性。2、病程X年。3、主要症状为发现颈前正中包块X年。4、查体：颈前正中甲状软骨下皮肤呈瘢痕隆起，无红肿，无局部皮温增高，瘢痕中央有一直径约XXMM瘘口，挤压时有少许黏性分泌物溢出。手术适应症及禁忌症：患者诊断为甲状舌管瘘明确，各项术前检查未发现明显异常，有明确手术适应症无禁忌症。术前准备：术前查三大常规，肝功，肾功，心电图，胸片，青霉素皮试（），普鲁卡因皮（），备皮，术晨禁食。手术计划：1、拟行手术日期：2、手术者：3、手术方式：甲状舌管瘘摘除术4、麻醉方式：全麻5、其它：术中注意事项：瘘摘除干净，注意止血。术后注意事项及处理：抗感染止血对症等治疗XXX手术 记 录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断： 手术后诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术名称：腭咽成形术施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术程序：患者平卧术台，全麻成功后，常规消毒铺巾。肾上腺素生理盐水没颈前包块周围作浸润注射，沿瘘口边缘作梭形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，切断胸舌骨肌、甲状舌骨肌，暴露甲舌膜，见舌骨下方有一条索状组织（考虑为瘘管）延伸至瘢痕组织，剥离舌骨骨膜，暴露舌骨，剪除舌骨中段，于条索状组织基底部钳扎并切断瘘管及瘢痕组织，基底部荷包内翻缝合并加固，生理盐水冲洗术腔，逐层缝合切口，置橡皮引流条1根，消毒敷料加压包扎。术毕。手术全程顺利，麻醉满意，术中出血约Xml，未发现手术并发症，安返病房。送检标本：摘除病变组织。 XXXXXXXXX XX：XX 术后小结患者今日上午XX：XX在全麻下行甲状舌管瘘摘除术，手术程序：患者平卧术台，全麻成功后，常规消毒铺巾。肾上腺素生理盐水没颈前包块周围作浸润注射，沿瘘口边缘作梭形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，切断胸舌骨肌、甲状舌骨肌，暴露甲舌膜，见舌骨下方有一条索状组织（考虑为瘘管）延伸至瘢痕组织，剥离舌骨骨膜，暴露舌骨，剪除舌骨中段，于条索状组织基底部钳扎并切断瘘管及瘢痕组织，基底部荷包内翻缝合并加固，生理盐水冲洗术腔，逐层缝合切口，置橡皮引流条1根，消毒敷料加压包扎。术毕。手术全程顺利，术中出血少。未术后抗感染，止血，对症治疗。 XXX术 后 病 程 记 录XXXXXX XX：XX 术后第一天，患者生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，诉颈部伤口疼痛。换药见颈部敷料淡血水浸湿，拆除敷料见伤口无红肿，伤口缝合好，无感染征，拔除引流条，更换纱布包敷，继续搞感染止血对症等治疗。 XXXXXXXXX XX：XX 蔡华城主任查房记录术后第二天，生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便正常，未诉特殊不适，换药见颈部敷料干净，伤口无渗血，蔡华城主任查房后指示继续加压包扎，同时给予抗感染、对症等治疗。病检回报：瘘管周围组织显慢性炎伴异物细胞反应。 XXXXXXXXX术后第三天，生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便正常，未诉特殊不适，换药见颈部纱布干净。继续抗感染止血对症等治疗。XXXXXXXXX术后第四天，生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便正常，未诉特殊不适，换药见颈部纱布干净。继续抗感染止血对症等治疗。XXXXXXXXX术后第七天，患者今日生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便正常。今日拆除颈部切口缝线，伤口愈合好，明日出院。XXXXXXX/XX/XX 出院小结患者 X性 XX岁，XXXXX入院日期 第X次入院出院日期 住院X天入院诊断： 甲状舌管瘘出院诊断：甲状舌管瘘病理诊