股骨粗隆间骨折汇总.doc

股骨粗隆间骨折多数股骨粗隆间骨折发生年龄在6676岁之间。比股骨颈患者高5岁，女性发生率较男性高三倍。股骨粗隆间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗即可奏效。但由于老年患者的死亡率较高，保守治疗后肢体活动长期受限，骨折合并症较多。因此，近年来一致认为，股骨粗隆间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。手术治疗股骨粗隆间骨折已成为首选方法。骨折分型：股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素：1.内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)；2.后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆间骨折非常不稳定。小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位，如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。Jensen-Evans分型（由Jensen于1975年通过改良Evans分型而来）基于大、小粗隆是否受累及骨折是否稳定首先分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两类，前者分为五型型: 2部分骨折，骨折无移位。型: 2部分骨折，骨折有移位。型: 3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。型: 3部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。型: 4部分骨折，缺乏内侧和外侧的支持, 为型和型的结合。治疗保守治疗：国内外已经很少采用非手术治疗，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。但在手术条件不具备时（体质差无法耐受手术及麻醉；重要脏器功能不全）仍可采用非手术治疗：非手术治疗，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。牵引疗法：牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。手术治疗：手术治疗的根本目的是对于股骨粗隆间骨折进行牢固的固定。而固定是否牢固取决于以下因素：1骨骼质量；2骨折类型；3复位；4内固定物的设计；5内固定材料的置放位置。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近端内移，以获稳定的解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。手术治疗适用于成人各种类型骨折，目前，股骨粗隆间骨折的手术方法可分为髓外和髓内固定两种。髓外固定以动力性髋螺钉为代表；髓内固定以1.股骨近端髓内钉(PFN)，2.股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)为代表。DHS较适用于稳定性骨折；而PFN及PFNA适用于严重粉碎的不稳定性骨折及老年骨质疏松患者。由于PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。对于骨质疏松患者选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。动力髋螺钉（DHS）是以Richard钉为代表的加压髋螺钉，通过拉力螺纹钉的滑动加压和有侧方套筒的钢板将股骨头颈段与股骨干固定为一体，并使骨折端产生动力性加压作用。主要缺点为1.钢板断裂、螺钉穿出股骨头、髋内翻畸形；2.结构上无抗旋转功能；3.手术切口大、手术时间长、出血多。DHS治疗稳定性转子间骨折疗效肯定；但对于不稳定性骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内固定物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高；对伴严重的骨质疏松的不稳定性股骨转子间骨折患者，该系统不能控制骨折端的旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易引起肢体短缩以及髋内翻，严重时可发生钉子穿出股骨颈。DHS应放在股骨头的中下1/3，即张力骨小梁和压力骨小梁交汇处的下方，股骨颈的中下部，侧位上放在股骨头的中下稍偏后。股骨近端髓内钉(PFN)是在Gamma钉基础上设计而成。PFN由一枚主钉、一枚自攻股骨颈螺钉、两枚自攻髋螺钉（防旋螺钉）以及两枚锁钉组成；股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)是在PFN的基础上最新研制而成。新一代PFNA适应证广，PFNA具有多种型号，适应于各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。但不能用于股骨头和颈的骨折。PFNA是新改进的PFN系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。（1）相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。（2）其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。（3）PFNA在主钉上有以下改进：主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFN的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。具体应注意以下几点：（1）术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；（2）复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位；（3）因PFNA近端有6度外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位（4）打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减；（5）为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌越