脊髓损伤的康复治疗进展.doc

康复治疗期末综合测评报告报告名：脊髓损伤的康复治疗进展姓 名： 徐 芸 学 号： 1025100304 系 别： 基础医学院 专 业： 2010级临床七班 脊髓损伤的康复治疗进展【中文摘要】 随着现代交通事故的增加，脊髓损伤(SCI)的发生率呈逐年上升。患者因脊髓损伤留下严重的残疾、并发症，故脊髓损伤的康复治疗尤其重要。【关键词】 脊髓损伤、康复治疗脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。近年来随着交通事故的增多、体育运动性损伤的增加，以及其他一些致伤因素的存在，脊髓损伤发病率在国内外都呈逐年上升趋势。由于现代医学的发展，多数患者经抢救可存活下来，但大都留有各种功能障碍，严重影响了患者今后的生活质量。近十年来，随着分子生物学的突飞猛进，基因技术的出现，SCI的研究取得了令人振奋的进展，积极发展SCI康复技术对SCI患者进行康复，对于预防和减少脊髓功能进一步损害、预防并发症的发生、最大限度的利用所有残存的功能尽可能地在较短的时间内使患者重新开始自理的、创造性生活、重返社会具有重要意义1 。本文就近年康复治疗的进展进行如下综述。一、脊髓损伤的主要功能障碍1. 瘫痪：胸和腰椎损伤导致下肢瘫痪，颈椎损伤可导致四肢瘫痪。2. 感觉障碍：瘫痪肢体通常伴有相应的感觉障碍，甚至丧失。3. 大小便失禁：小便失禁十分常见，或有排尿困难。大便通常便秘，也可失禁。反复的导尿常引起泌尿系感染。4. 疼痛：不少患者出现损伤部位以下的疼痛。5. 肌肉痉挛：腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛，或有疼痛，影响肢体活动。6. 压疮（褥疮）：最常见的脊髓损伤并发症，可以导致感染。7. 心理障碍：大多数患者都有不同程度的心理障碍，并由此加重病情8. 其它：自主神经调节障碍、异位骨化、呼吸困难等。二、建立完善的SCI康复评定方法康复评是康复医学重要组成部份，康复医疗往往以康复评定开始, 又以康复评定结束。近年来的发展主要是对SCI严重程度的评定方法和对SCI后功能恢复进行动态观察的方法的完善，这主要包括对SCI严重程度的评定方法和对SCI后功能恢复进行动态观察的方法的完善，主要有新修改的ASIASCI神经功能分类标准、Ashworth痉挛评定分级标准、用改良的Barthel指数(MBI)进行生活自立能力评定,以及用抑郁状态问卷和自评抑郁量表来评定抑郁和虑，另外一些新的检查方法也用于SCI的评定如脊髓诱发电位、体感诱发电位、肌电图、经颅运动诱发电位等，当然有的评定方法正在进一步完善之中，如经颅运动诱发电位可能会刺激损伤局部的大脑皮层；总之，这些方法的应用使康复评定更加标准化、定量化。三、SCI早期康复的重要性在国内外得到普遍认可 Sepherd脊髓研究中心1997年临床结果显示，伤后，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30天，功能自立评分(FlM)增高达40分，伤后85天开始康复者住院时间平均35天而功能独立评分仅增加22分。其研究结论是SCI患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关，伤后康复实施越早，所需住院时间越短，经费开支越少，而所获取的功能恢复越多，相应的并发症越少2 ；现在很多学者普遍认为SCI后患者病情稳定就应早期进行康复治疗。四、 关于SCI的康复治疗方法（一）、物理治疗1、高压氧治疗高压氧治疗对急性截瘫, 尤其是不完全性截瘫是一种完全有效的治疗方法, 可促进脊髓运动和感觉传导功能恢复, 对截瘫的康复有重要意义。已有研究表明3 ,脊髓损伤的特征改变为脊髓缺血缺氧。而高压氧可以增加患者机体血氧含量, 改善脊髓损伤段的缺氧,提高伤段脊髓的氧张力及弥散率。伤后4-6h是SCI高压氧治疗的“黄金时间”, 在伤后24小时內行多次治疗, 最少2次, 可以3次或更多, 但每次治疗不超过2小时, 并一定间隔2小时以上, 以避免氧中毒4 。褚光等5在伤后6h予202.67-303.97kpa的纯氧吸入60min,4-6h重复,10d为一疗程, 取得满意疗效。而李志才等6则认为治疗压力不要超过202.67kpa, 此压力下既安全又能防止受损的中枢神经系统氧中毒。2、电刺激治疗电刺激治疗脊髓损伤的作用:可刺激脊髓损伤后的轴突再生, 并且使神经细胞处于活跃状态以利于轴突再生；缓解肌肉痉挛, 阻止肌肉萎缩, 改善肌肉的形态和功能；改善膀胱功能。电刺激既能增加膀胱肌肉收缩能力, 宜也能缓解膀胱肌肉痉挛, 增加膀胱容量7;减轻脊髓损伤后截瘫性疼痛, 其可能的作用机制: 、钙离子通道改变学说：脊髓损伤后在损伤区立即产生一个強大的内生性损伤电场，这种损伤电流主要能增加Na+及Ca2+的离子形成, 后者可破坏神经丝, 促使轴突变性。如果在脊髓远侧置入一阴极电场, 将在轴突轴浆内产生一种正好与内生损伤电流方向相反的微电流, 可抵消损伤电流, 起到保护脊髓神经轴突退变的作用8； 、神经趋化说：Jaff提出, 神经纤维中的许多大分子, 如NGF等促进神经再生的物质, 自身带有较强电荷, 这些物质在电刺激作用下向负电极方向聚集, 促使神经纤维向负极生长； 、分子电泳假说：该学说认为电场能改变神经膜分子的分布, 从而控制跨膜运输, 影响神经生长, 这种电子电泳再分布带动了轴浆内构成轴突骨架的神经中丝及微管的运动, 促使神经向负极生长； 、促进DNA及蛋白质合成说：电刺激神经组织后, 有促进DNA及蛋白质合成的作用； 、促毛细血管生长说：该观点认为电刺激可促进毛细血管生长, 而神经的生长具有血管趋向性, 从而间接促进神经纤维生长；、兴奋学说：电刺激可促使脊髓损伤后处于休克或休眠状态下的脊髓神经元觉醒, 并随剌激次数的增加, 神经元的兴奋性得到迅速恢复9。电刺激常用方法有：脉冲电磁场, 直流电场, 外置电场。目前一致认为脊髓损伤后宜尽早行电针刺激, 动物实验结果显示针刺对早期脊髓损伤具有明显治疗作用, 最佳时间是伤后2-8h10, 电针有效刺激时间为15-30min, 长时间(45min) 静留针不利于提高疗效, 甚至加重病情11。3、自血光量子疗法(ALQ)自血光量子疗法能改善脊髓血液循环, 促进血肿吸收、水肿消退, 保护神经元传导束的细胞、亚细胞结构, 促进运动和感觉功能的恢复。伤后48h应用ALQ可减少继发性、进行性脊髓损伤12。(二) 肌力恢复SCI后由于失神经支配及肌肉失用可致肌肉萎缩和肌力减退,Signorile JF等研究认为尽管肾上腺素能1受体激动剂的应用会引起一定的副作用, 但是却能明显改善SCI后肌萎缩, 增加肌肉的横截面积。Erika scrernin等13证实每周规则功能性电刺激诱导的下肢踏车运动能明显增加SCI患者下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比率。有学者认为, 药物和电刺激治疗相结合可能是未来完全性SCI患者肌力恢复的研究发展方向之一。(三) 步行能力康复过去理论上只有L1以下的完全性截瘫患者经过训练才有获得站立及实用性步行的可能, 但近几年随着康复工程技术的发展, 使T4以下的截瘫患者也有可能重新站立起来, 具有实用性步行及参与社会活动的能力。主要应用有ARGO往复式截瘫步行器以及应用功能性电刺激与踝足矫形器相结合的助行器。由于SCI患者有氧能力常明显下降, 严重限制了步行能力的康复。近年来国内外广泛进行了减重状态下的步行训练模式探讨, 临床上取得了满意疗效, 丰富了脊髓损伤康复的手段。(四) 泌尿系康复SCI患者由于膀胱功能障碍引起的严重尿潴留和尿路感染, 常导致慢性肾功能衰竭, 是SCI患者后期死亡的主要原因。对于潴留型排尿功能障碍者的尿道管理, 现普遍认为采用间歇性清洁导尿不仅不会增加尿道感染的发生率, 而且可能降低尿道感染的发生率, 是目前最常用的尿道管理方法之一。近年来我国许多医务工作者采用肌松剂(如Baclofen) 治疗SCI后膀胱痉挛, 取得一定效果。有学者发现14-16, 用阻止神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放的肉毒素A和辣椒毒素能明显提高膀胱逼尿肌和括约肌的协同性, 同时也能调整肠道功能, 促使排便功能恢复。Brindlcy 进行置入电极的电刺激研究, 将微型电极或微型芯片直接置于S2-S4前根, 配合骶N后根切断可获得良好的排尿排便效果, 是被认为是目前治疗SCI患者排尿功能障碍最理想的方法17。(五) 骨质疏松症的防治SCI后骨质疏松症是脊髓损伤患者的常见并发症, 常导致病理性骨折的发生, 其发病机制可能与伤后制动与废用、神经损伤后植物神经功能和内分泌因素改变有一定关系18。干预措施主要有早期站立行走等负重训练及早期接受功能性电刺激和二磷酸盐类药物治疗, 能有效阻止骨量丢失。早期运用站立行走训练能阻止骨丢失, 但当病程超过两年, 骨重建达到平衡后, 站立训练即难以起效19 。进一步探索脊髓损伤并发骨质疏松的机制及寻找防治方法仍是今后研究重点。(六) 痉挛的处理SCI患者伤后常出现严重的痉挛状态, 给生活和训练带来不便。治疗的方法较多, 如缓解痉挛运动疗法, 缓解痉挛药物(如Baclofen), 神经阻滞(苯酚、肉毒素A), 外科手术(运动神经肌支切断、选择性脊神经后根切断术), 如Baclofen虽然较好改善SCI痉挛, 但也可能影响患者的其他功能, 可使患者的呼吸道感染率增加 、性功能障碍加重, 高剂量Baclofen会引起实验动物肌肉运动停止而使步行功能受到影响20。汪家琮等(18)运用直肠电刺激治疗SCI后痉挛状态, 具有电刺激器体积小, 使用方便, 价格低廉, 安全无创等优点, 是值得进一步研究的治疗方法。（七）中医药治疗脊髓损伤所致的外伤性截瘫，属中国传统医学中的“体惰”和“痿证”的范畴。外力损伤督脉，致使气血逆乱，瘀阻经络，气血不能温煦濡养肢体。治疗上要求使用活血化瘀的中药以疏通督脉，通经活络，促进脊髓损伤的恢复。李保林，何洪阳以脊髓神经功能(cbs计分)、运动诱发电位、辣根过氧化酶(HRP)示踪、组织形态学等一系列较为客观的监测指标来评价加味补阳还五场对急性脊髓损伤的疗效，提示加味补阳还五汤可以阻止脊髓的继发性损伤促进神经元及损伤神经纤维的修复。21王纪元，王建伟等用WD法和挤压法相结合制作急性脊髓损伤模型，分别予以截瘫康丸和强的松治疗，应用斜板实验、Tarlow评分、肌力分级评价大鼠的运动功能，并观察大鼠脊髓的病理改变。结果显示截瘫康丸对急性脊髓损伤有较好的治疗作用。22张海深自19982002年，以自拟通督复髓汤治疗椎体压缩性骨折并不全性截瘫26例，收到了较满意的效果。23国内外学者通过大量实验研究表明，针刺刺激脊髓和神经干使神经组织恢复功能，通过针刺穴位促使休眠的神经组织早日苏醒，促使受损神经元蛋白合成与纤维再生，激发非神经元细胞的代偿作用，防止脊髓损伤处癜痕组织产生引24又有人认为针刺可改善患病部位的微循环与组织代谢，减轻受损组织的水肿和脊神经细胞功能，提高脊神经细胞对病变造成的压迫、缺氧等耐受性25这些研究都为针灸治疗截瘫提供了有力的理论依据。总之, 随着新理论新技术的出现, 如基因工程、细胞工程、蛋白质工程等的应用,SCI的康复治疗必将取得突破进展, 截瘫患者不仅能站起来, 并有希望拥有真正意义上的“正常” 生活。（八）呼吸系统并发症的治疗 在早期脊髓损伤中，呼吸系统并发症已成为死亡的首要原因。据统计，急性脊髓损伤后呼吸系统并发症的发生率为36%67%，其中又以通气障碍，肺不张和肺炎等最为常见。尤其在脊髓损伤早期，脊髓休克使损伤节段以下的神经传导中断，脊髓与高级中枢之间联系的重建耗时较长，因而容易发生呼吸系统并发症，且大多数死亡者也是因此并发症所致。戴力扬等26收治863例急性脊髓损伤中早期死亡24例，其中20例死于呼吸系统并发症，20例中除1例外均有脊髓的损伤，说明呼吸系统并发症的发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高，对呼吸系统及其功能的影响也就越大。对于SCI后卧床患者坚持呼吸医疗体操和鼓励咳嗽、改善排痰是十分重要的。能够明显减少肺部感染和肺不张的发病率。有学者研究发现在13例C4C7 SCI的男性患者中，将一磁圈放置于患者T10一Tll间皮肤表面刺激，结果发现可提高患者的最大吸气末压、功能残气量及用力呼气流速，且与自主用力呼吸相比分别提高18、69和lO，此作用机制可能与刺激分别支配膈肌和肋间肌的膈神经和脊神经有关，并且此疗法与以往的电刺激相比有易耐受、无痛苦等优点，故认为此治疗可作为恢复SCI患者肺功能的有效措施之一；另有学者发现SCI后吸气肌抗阻力训练能够明显减轻限制性通气障碍和呼气困难，并且能够减少呼吸系统感染和其他呼吸系统并发症的发生率；从免疫学角度有研究发现给SCI患者注射肺炎双球菌疫苗后，患者至少可获得一种血清抗体，并可维持12个月的较高血清浓度，从而降低患者肺部感染的发病率。（九）深静脉血拴的防治SCI患者由于长期卧床、静脉内血流停止、高凝、血管壁受伤等原因，下肢深静脉血栓发病率相当高，不同文献报道在47一72，其一般在伤后12周内形成，大部分在710天形成。由于大多数下肢深静脉血栓形成在临床上没有症状所以一般不为患者和医务人员所注意，但是如血栓脱落剐可导致致的肺栓塞其发生率一般在8一14，因其致死率在174 7，为此最近有较多学者提出医务凡员应提高对下肢深静脉血栓危害性的认识，并对SCI瘫痪患者进行预防，可根据病情给予一定量的阿司匹林、双密达莫、肝素、低分子肝素等药物，也可采用其他干预措施(如：按摩、间歇性气垫加压等)以防止下肢深静脉血栓形成。(十)压疮 压疮是截瘫患者最常见并发症，可发生于任何时期。大量研究证实：压疮的发生主要与感知觉缺失和移动度受损有关。好发部位为骨突出处及骶尾部。间歇性解除压迫是有效预防压疮发生的关键，要勤翻身、多按摩。床铺保持平整、清洁、干燥，避免潮湿等物理性刺激。大便失禁者要保持臀部清洁干燥，鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素食物，以增强营养，提高机体修复能力。（十一）心理康复 SCI患者伤后一部份患者会出现严重的焦虑和抑郁，其情感发生障碍、心理适应性降低信心缺乏，故主张在康复期应对患者进行心理支持。五、关于SCI的基础研究随着基础研究的深入，目前在SCI的继发性损伤缺血缺氧机制、兴奋性氨基酸毒性作用、氧自由基、一氧化氮及其合成酶毒性作用等方面已经基本清楚，促进神经再生和神经保护剂的研究成为一个世界性的课题。现已发现SCI后抑制神经元细胞再生的因素可能与缺乏神经营养因子、存在髓鞘相关抑制因子和胶质瘢痕等有关；但也发现有些因素可以促进SCI神经细胞再生，如：给予外源性神经营养因子(NTF)、外周神经组织或细胞，以及胚胎脊髓移植、外伤后外周肌膜管移植修复SCI等；另目前基因治疗的研究主要是将NTF基因导人载体细胞，再输入体内或直接利用某种病毒转导与体内某种细胞融合进而表达NTF，促进抻经细胞再生。【参考文献】1 Hussey RW.Spnal cord injury. 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