高血压课件_8

第三篇循环系统疾病 第五章 高血压 Hypertension 郭志军主任医师 学时数 学时 1 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则2 熟悉较常见的继发性高血压 降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药3 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 高血压急症的治疗 目的和要求 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 主要内容 原发性高血压 原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合症 通常简称为高血压 常与其他心血管病危险因素共存是重要的心脑血管疾病危险因素可损伤重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 概述 高血压的危害 高血压 左室肥厚 冠心病 心肌梗死 GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高 动脉硬化内皮功能受损 脑梗塞脑出血 中风风险随血压上升迅速升高 80 89岁 70 79岁 60 69岁 50 59岁 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 脑卒中死亡率 95 CI 脑卒中死亡率 95 CI 流行病学 1 根据最新的中国疾病预防控制中心 CDC 近期公布的一项横断面研究显示 中国成年人中高血压患病率高达33 5 估计患病人数达3 3亿 45万人死于高血压 目前我国高血压知晓率 治疗率和控制率分别为30 2 24 7 和6 1 2 高血压患病率随年龄增高而上升 其中18 24岁组最低 9 7 75岁以上人群最高 达72 8 男性中高血压患病率高于女性 35 1 与31 8 0 05 城市与农村的高血压患病率无显著差异 34 7 与32 9 0 05 东部中部和西部高血压患病率依次降低 分别为36 2 34 1 和28 8 人群血压分布 高血压患病人数 病因 1 遗传因素 高血压具有明显的家族聚集性 2 环境因素 1 饮食 2 精神应激 3 吸烟3 其他因素 1 体重 2 药物 如避孕药 3 睡眠呼吸暂停低通气综合症 SAHS 高血压hypertension 原发性高血压 危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 发病机制 1 神经机制 交感神经系统活性亢进导致神经中枢功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动脉收缩增强 2 肾脏机制 肾性水钠潴留 各种病因引起的肾性水钠潴留 组织过渡灌注 全身阻力小动脉收缩 3 激素机制 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管紧张素II为主要效应物质 作用于AT1受体 使小动脉收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 4 血管机制 大动脉和小动脉结构和功能的变化在高血压发病中发挥重要的作用 5 胰岛素抵抗 IR IR 继发性高胰岛素血症 水钠吸收增强 交感神经系统活性亢进 动脉弹性减退 高血压 病理 心脏 左心室肥厚和扩大 冠状动脉粥样硬化和微血管病变 最终可导致心衰或严重心律失常 甚至猝死 高血压性心脏病 冠心病 增厚的内膜 管腔 脂质沉积 心肌梗死 脑 脑血管缺血和变性 易形成微动脉瘤 发生脑出血 脑动脉粥样硬化 发生脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 引起腔隙性脑梗塞 动脉瘤 脑卒中 肾脏 长期高血压可致肾小动脉硬化 肾单位萎缩 病人有血尿 蛋白尿及肾功能损害等 高血压肾小球动脉硬化 狭窄 中膜 弹性增生 高血压肾小球出血 红细胞管型 肾动脉硬化 颗粒状外观 萎缩的皮质 输尿管 视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化 高血压hypertension 原发性高血压 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等也可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音或收缩早期喀喇音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音 恶性或急进型高血压 病情急骤发展 舒张压持续 130mmHg并有头痛 视力模糊 眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速 常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭 并发症 1 脑血管病 包括脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗死 短暂性脑缺血发作等 2 心力衰竭 压力负荷 后负荷 过重 心肌代偿性肥厚 最终导致心肌结构 功能发生改变而失代偿 导致心力衰竭 3 冠心病 动脉壁承受较高的压力 内皮细胞损伤 LDL C易于进入动脉壁 并刺激平滑肌细胞增生 引发动脉粥样硬化 导致冠心病 4 慢性肾衰竭 高血压 高血压肾小动脉硬化 慢性肾衰竭5 主动脉夹层 高血压为主动脉夹层的重要易患因素 约3 4的主动脉夹层患者有高血压 血压与心脑血管疾病的关系 实验室检查 常规检查尿常规 血糖 血电解质 血胆固醇和甘油三酯 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 肾功能 血尿酸和心电图眼底检查 超声心动图特殊检查24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下 非同日测量三次血压值收缩压均 140mmHg和 或 舒张压均 90mmHg可诊断高血压 鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层 正确的血压测量 高血压患者心血管危险分层标准 危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血TC 5 7mmol L LDL 3 3mmol L HDL 1 0mmol L 早发心血管疾病家族史 腹型肥胖 血同型半胱氨酸升高 大于等于10umol L 靶器官损害 左心室肥厚 颈动脉超声证实有动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚度 0 9mm 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高等 并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 糖尿病 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 鉴别诊断 治疗 1 改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钾盐减少脂肪摄入戒烟限酒增加运动减轻精神压力必要时补充叶酸制剂 2 降压药治疗对象 高血压2级或以上患者高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者必须使用药物强化治疗 3 血压控制目标值 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg糖尿病 慢性肾脏病 心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者 血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平 收缩压控制于150mmHg以下 如果能够耐受可降至140mmHg以下 4 多重心血管危险因素协同控制降压治疗方案除了必须有效控制血压 还应兼顾对糖代谢 脂代谢 尿酸代谢等多重危险因素的控制 二 降压药物治疗 1 基本原则 2 降压药物种类 利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 受体拮抗剂 降压药物的联合应用 1 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻 中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 因此推荐小剂量 痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时 2 受体阻滞剂 包括选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓 乏力和四肢发冷禁忌 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 3 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压起效缓慢 逐渐增强 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 刺激性干咳和血管性水肿高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg dl患者慎用 5 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 降压缓慢 平稳 可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭 无症状心力衰竭者应选择 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功能衰竭 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过3mg dl可反而使肾功能恶化糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 顽固性高血压治疗 定义 使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗 血压仍未能达到目标血压常见原因 血压测量错误降压治疗方案不合理 如无利尿剂 药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压 高血压急症 定义 短时期内 数小时或数天 血压重度升高舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物 如利血平 强力的利尿降压药 脑出血 当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg脑梗死 一般不做降压处理急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则 继发性高血压的常见病因 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染其他 妊高征 药物 糖皮质激素 筛查对象 中 重度血压升高的年轻患者症状 体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者 病因 急 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 肾实质性高血压 肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB 有利于减少尿蛋白 延缓肾功能恶化 肾实质性高血压 是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因 多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 肾血管性高血压 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中 重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断 肾血管性高血压 治疗 经皮肾动脉成形术手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除药物治疗 不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 肾血管性高血压 病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症血压轻 中度升高实验室检查低血钾 高血钠 代碱血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多 醛固酮 肾素 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 治疗 首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 原发性醛固酮增多症 发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺诊断 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速 头痛 出汗