麻醉与护理课件

麻醉Anesthesia 授课内容 麻醉的分类麻醉前准备局部麻醉椎管内麻醉全身麻醉麻醉后苏醒期间的护理术后疼痛的管理 麻醉的作用 消除疼痛保障安全为外科手术创造良好条件意外情况的防护和治疗 第一节麻醉的分类 1 全身麻醉 generalanesthesia 吸入麻醉 inhalationanesthesia 静脉麻醉 intravenousanesthesia 2 部位麻醉 localanesthesia 椎管内麻 椎旁N阻滞 N从阻滞 部位N阻滞 局部浸润麻醉 表面麻醉 全麻局麻 定义 麻醉剂作用于CNS 使之抑制 病人的意识和痛觉消失 肌肉松弛 反射活动减弱 优点 具变通性 无论时间长短皆适用 易于控制缺点 抑制呼吸循环S 具爆炸危险性 定义 麻醉剂作用于周围NS 使相应区域的痛觉消失 运动出现障碍 但病人意识清醒 优点 易于控制呼吸道 较少产生呼吸S方面合并症 对循环S抑制较小缺点 无法解除焦虑 缺乏变通性 时效短 其他麻醉类型 低温麻醉 有意降低病人的体温以提高组织细胞对缺血缺氧的耐受力复合麻醉 几种药物或几种方法配合使用 第二节麻醉前准备 1 掌握病情 病史 麻醉史 手术史等2 病人体格和精神方面的准备3 麻醉用具和药品的准备检查4 麻醉前用药 ASA分类法 theASAphysicalstatusscale 第一类 病人的心肺肝肾CNS正常 营养良好 能耐受麻醉和手术第二类 病人的心肺肝肾CNS轻病变 但代偿健全 对一般麻醉和手术耐受无大碍第三类 病人的心肺肝肾CNS病变严重 功能减损 虽在代偿范围 施行麻醉手术有顾虑第四类 病人的心肺肝肾CNS病变严重 代偿功能不全 威胁生命安全 施行麻醉手术均有危险第五类 病人病情危重 随时有死亡的危险 麻醉和手术异常危险 麻醉前用药 目的 镇静 稳定情绪 抑制唾液和气道分泌物 保持呼吸道通畅 对抗某些麻醉药的毒副作用和一些不利的N反射 提高痛阈 增强镇痛效果常用药物 安定镇静药 安定 氯羟安定 催眠药 巴比妥类苯巴比妥 镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 第三节局部麻醉 一 方法1 表面麻醉 topicalanesthesia 将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面 使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的N末梢 使黏膜产生麻醉现象 2 局部浸润麻醉 localblock 沿手术切口线分层注射局麻药 阻滞组织中的N末梢 注意 注入组织内的药液要有一定容积 用量较大 超过一次限量 要降低浓度 每次注药前要回抽 实质脏器和脑髓等并无痛觉 不要注药 3 区域阻滞 fieldblock 包围手术区 在其四周和底部注射局麻药 阻滞通入手术区的N纤维 优点 避免穿刺肿瘤组织 避免一些不易扪及的小肿块 避免手术区的局解因注药而难以辨认4 神经阻滞 nerveblock 在神经干 从 结的周围注射局麻药 阻滞其传导冲动 使受它支配的区域产生麻醉作用 二 局麻药毒性反应 一 常见原因 一次用量超过病人的耐量 误注入血管内 作用部位血供丰富 未酌情减量 或局麻药中未加肾上腺素 体质弱等原因使耐受力下降 二 临床特点轻度中毒 嗜睡 眩晕 多言 寒战 惊恐不安和定向障碍持续发展 神志丧失 并出现面部和四肢肢端肌震颤 惊厥前期症状 三 预防 一次用药量不超过限量 注药前先回抽 根据具体情况酌减剂量 药液中加少量肾上腺素 用安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药 四 处理立即停止用药 吸氧 安定 硫喷妥钠 心肺复苏等 第四节椎管内麻醉 一 概念 根据局麻药注入椎管内腔隙的不同 分别称为蛛网膜下腔阻滞 腰麻 和硬膜外阻滞 统称 二 腰椎穿刺术 蛛网膜下腔穿刺术 一 方法 间隙的定位 L3 4 操作方法 两次落空感 常用药物 普鲁卡因 丁卡因 麻醉平面的调节 剂量最重要 药液的比重和容积有密切关系 这些因素不变 则穿刺间隙 病人体位和注药速度等是调节平面的重要因素 二 并发症的观察和护理 1 术中并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐2 术后并发症 头痛 尿潴留 三 硬膜外阻滞 一 方法 穿刺间隙 颈 胸 腰 骶各段间隙均可 操作方法 与腰椎穿刺术相似 强调针尖刺破黄韧带的感觉 常用药物 利多卡因 丁卡因和布比卡因 二 并发症1 术中并发症 全脊髓麻醉2 术后并发症 硬膜外血肿 第五节全身麻醉 一 概念 同前 可控可逆 不留任何后遗症二 方法 一 吸入麻醉 二 静脉麻醉 一 吸入麻醉 使病人吸入气体或挥发性液体麻醉药 常用药物有氧化亚氮 笑气 nitrousoxide 氟烷 fluothane 安氟醚 enflurane 异氟醚 isoflurane 气管内麻醉法 将特制的气管导管 通过口腔或鼻腔经声门插入气管内 经由此管吸入麻醉药 氧气或进行呼吸管理 气管内插管也是抢救病人的有效措施 经口腔明镜插管术 优点 任何手术体位都能保持呼吸道通畅 防异物进入呼吸道 便于施行辅助呼吸和人工呼吸 麻醉师可远离手术区 对呼吸功能不全者减少呼吸道无效腔 二 静脉麻醉 将麻醉药注入静脉 产生全身麻醉作用的方法 特点 简便易行 病人很快神志消失 常用于全身吸入麻醉前作麻醉诱导或手术时间较短者常用药物 硫喷妥钠 thiopentalsodium 氯胺酮 ketamine 羟丁酸钠 gamma hydroxybutyricacid sodiumsalt 三 全麻的并发症及处理 一 呼吸S并发症1 呕吐和窒息2 呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻 以舌后坠及咽喉部积存分泌物为最常见原因 下呼吸道梗阻 常见原因为气管 支气管分泌物积聚引起3 肺炎和肺不张 呼吸道分泌物增加 痰液堵塞 二 循环S的并发症高血压 全麻中最常见的并发症低血压 常见原因为麻醉过深 血容量不足 术中大出血 循环代偿能力差等 心跳骤停与心室纤颤 是麻醉和手术中最严重的意外事件 三 CNS并发症高热 抽搐和惊厥 常见于小儿麻醉 第六节麻醉期间的监测 常用的指标有 1 体温 测温电极置于直肠 食管 鼻腔或鼓膜旁2 脉搏 光电传感器置于耳垂或手指3 心电图 电极置于心尖等各导联处4 血氧饱和度 手指或脚趾伸入探头套 SPO2 95 5 潮气量和分钟通气量 在麻醉机或呼吸机面板上 正常潮气量为400 500ml 分钟通气量为6 8L 3L为通气不足 10L为通气过度6 动脉血气分析 血氧分压PaO275 100mmHg PH值为7 35 7 45 二氧化碳分压PaCO235 45mmHg7 呼吸末CO2 PETCO2正常值为35 45mmHg8 血压 仍常用袖套法 9 中心静脉压 CVP 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺 可了解右心前负荷状态 正常值6 12cmH2O10 肺动脉压和肺毛细血管楔嵌压 以Swan Ganz漂浮导管插入肺毛细血管 可连续监测肺毛细血管的嵌入压力 pulmonarycapillarywedgepressure PCWP 正常值8 12mmHg 了解病人的左心负荷 p 11 心脏输出量 cardiacoutput 正常值4 8L min12 失血量及血容量监测 可根据术中吸引出的血量 吸血后纱布的数量 一块纱布吸足血量为30ml 检查红细胞压积及中心静脉压推算13 尿量 尿管 40 50ml hr14 脑电图 脑血流图等 神经外科手术使用 第六节麻醉后苏醒期间的护理 1 了解患者的一般情况 年龄 麻醉方法 手术方式等 2 妥善安置各种管道 保持呼吸道通畅 仰卧位 头侧向一边 3 密切观察病人的生命体征等 常规给氧吸入 做好应急准备 4 保持静脉输液及各种引流管的通畅5 注意保暖 防烫伤6 严密观察有无术后出血征象7 严防病人抓脱敷料或管道 严防坠床 返回病房的标准 1 神志清楚 有定向力 回答问题正确 2 呼吸平稳 能深呼吸及咳嗽 SpO2 95 3 血压及脉搏稳定30分钟以上 心电图无严重的心律失常和ST T波改变 第七节术后镇痛管理 一 定义术后急性疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应 表现为心理 行为和情感的一种不愉快经历 二 术后镇痛的意义 意义 不仅减轻患者术后的痛苦 而且提高患者自身防止围手术期并发症的能力 三 术后镇痛的方法 1 传统方法 按处方在需要时肌注阿片类药镇痛 吗啡或哌替啶 缺点 不灵活 受限制 不及时2 现代方法 持续镇痛 CA 以镇痛泵持续输入小剂量镇痛药 病人自控镇痛 PCA 在CA基础上 根据病人自身对疼痛的感受 触发释放一定量的药物 PCA分为 1 病人自控静脉镇痛 PCIA 2 病人自控硬膜外镇痛 PCEA 3 皮下PCA PCSA 4 神经干旁阻滞镇痛 四 影响疼痛管理的因素 1 患者疼痛知识的局限性2 护士评估的偏差性3 疼痛治疗的非主动