高渗性昏迷查房.ppt

高渗性昏迷护理查房 查房目标 掌握高渗性昏迷的定义掌握高渗性昏迷的护理诊断 护理措施掌握高渗性昏迷的诱因掌握CRRT的定义掌握CRRT的临床应用 高渗性昏迷 非酮性高渗性糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷 是由于应激情况性体内胰岛素相对不足 而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖 因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征 患者祝xx 女性 58岁 于2013年10月9日入院 主诉 神志不清8小时 现病史 患者于10天前无明显诱因下出现乏力 以双下肢为主 行走无力 双上肢能持物 伴尿频 未重视 8小时前出现神志不清 呼之不应 急送至我院急诊查尿常规 尿糖 4尿酮体 1 查血 白细胞计数19 3X109 L 中性粒细胞百分数92 4 CRP9 1mg L葡萄糖62 9mmol L升高 钠171mmol L升高 渗透压419mmol kg升高 予降糖 补液稳定内环境治疗 神志稍有好转 呈昏睡状 今为求进一步治疗 予拟 高渗性高血糖状态2型糖尿病肾功能不全代谢性酸中毒 收住 既往史 发现糖尿病史1年 未重视 未正规治疗 查体 体温38 1 血压98 64mmHg 心率132bpm 2L min鼻导管给氧下监测氧饱和度93 神志尚清 反应迟钝 口齿不清 两侧瞳孔等大 对光反射存 左上肢肌力4级 右上肢肌力3级 两下肢肌力0级 两肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心律齐 未及杂音 腹软 两下肢可见花斑纹 两下肢无浮肿 2013年10月09日留置在右侧腹股沟深静脉2013年10月10日11 26患者意识清 能按指令完成动作 2L min鼻导管给氧SPO293 15 30患者出现烦躁 呼吸费力 心率130bpm血压165 92mmHg 5L min鼻导管给氧SPO285 86 考虑急性左心衰 按西地兰强心 利尿等处理 效果不佳 改无创呼吸机辅助通气 2013年10月11日10 32患者意识清 能按指令完成动作 改无创呼吸机辅助通气呼吸24bpm 24h总入量 5940ml总尿量2180ml 总出量2380ml 血标本结果 BUN16 8mmol LScr152 mol L钠184mmol L 17 00患者昨日出发热血常规 白细胞计数13 7X109 L 中性粒细胞百分数 86 PLT 41X109 LCRP107 6mg L钠163mmol L 氯125mmol L 考虑感染 特治星4 5Q8H 17 22患者出现血压73 42mmHg 考虑休克去甲肾上腺素调节 18 18患者出现意识模糊 钾7mmol L尿量极少 SPO285 87 药物处理效果差 气管插管 有创机械通气 留置血滤管 行CRRT治疗 CVVH模式进行 2013年10月12日09 33患者出现昏迷 GCS1 1 3 5分 24bpm 24h总入量 4135ml总尿量150ml 总出量2495ml 总超滤1945ml标本结果 钠153mmol L氯114mmol L钾6 2mmol L 白细胞计数3 3X109 L 中性粒细胞百分数 72 2 PLT 9X109 LCRP107 6mg L钠163mmol L 凝血功能常规 纤维蛋白原5 82g L APTT115 5SAPTT R 3 6116 36患者气胸行右侧胸腔闭式引流 引出血性液 量少 2013年10月13日08 46行CRRT治疗 CVVH模式进行 加乌司他丁20WU和20 白蛋白50ml2013年10月15日患者血标本 BNP1759ng L细菌涂片 G 球菌 谷草转氨酶417U LCRP进行性增高 加替考拉宁0 4QD和易善复 天睛甘美护肝 2013年10月16日患者气胸行右侧胸腔闭式引流 引出血性液 量少 胸片提示无气胸 夹管观察 2013年10月17日患者意识清 呼之能应 24h总入量 3238ml总尿量10ml 总出量2810ml 总超滤590ml 解大便11次 钠134mmol L氯94mmol L钾4 8mmol L 白细胞计数3 3X109 L 中性粒细胞百分数 72 2 PLT 9X109 LCRP107 6mg L钠163mmol L 凝血功能常规 纤维蛋白原7 75g L APTT38 4SAPTT R 1 2痰培养 肺炎克雷伯菌 和金黄色葡萄球菌 改泰能0 5Q12H和继续替考拉宁 拔除右侧腹股沟深静脉 送检导管培养 再CRRT治疗 护理诊断 1 体液不足 与严重脱水 血浆渗透压增高有关 2 营养失调 低于机体需要量与糖尿病高消耗 昏迷无法进食有关 3 有反流误吸的危险 与胃潴留等有关 4 气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 5 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床皮肤压迫有关 6 有感染的危险 与血糖增高 营养不良 微循环障碍等因素有关 7 知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理知识 护理措施 体液不足 与严重脱水 血浆渗透压增高有关 目标 患者脱水症状改善 a 开放静脉 b 补液 输液量按体重的12 估算 如无心 肾功能障碍 最初1 2小时内可快速补充生理盐水1000 2000ml 继以2 4小时500 1000ml的速度静滴 至血压回升 尿量增加 由于患者肾功能不全 需用中心静脉压监测 以防输液过快导致心衰和肺水肿 不能耐受者可自胃管补液 当血糖降至13 9mmol L 250mg dl 血浆渗透压降至320mmol L以下时 改用5 葡萄糖液 评价 患者脱水症状稍有改善 护理措施 营养失调 低于机体需要量与糖尿病高消耗 昏迷无法进食有关 目标 患者营养状况改善 a 予留置胃管鼻饲营养 妥善固定留置鼻饲管 保证其有效进食 b 定时鼻饲高蛋白高维素高热量的流质 c 静脉补充人体必需氨基酸 d 定时口腔护理 评价 患者呈昏迷状 给予鼻饲饮食 护理措施 有反流误吸的危险 与胃潴留等有关 目标 患者避免误吸危险 a 每次鼻饲时先回抽胃液 看是否潴留 若潴留先暂停鼻饲 b 每次鼻饲时 床头摇高30 45 c 鼻饲液要加热缓慢滴入 评价 患者暂没误吸 护理措施 气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 目标 患者气体交换通畅 a 营造良好的治疗环境 温度保持在18 22 湿度在50 60 保持病室空气新鲜 定时通风 b 气管插管接呼吸机辅助通气 c 评估痰液粘稠度 量 及性质 定时给予翻身拍背吸痰 d 给予患者抬高床头30 有利于改善呼吸 e 注意气管插管的深度 定时更换气管插管的黏胶布 评价 患者经口气插 气插处接呼吸机呼吸平稳 护理措施 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床皮肤压迫有关 目标 保持患者皮肤整洁完整 a 保持床单位干燥整洁 b 定时翻身拍背 适当按摩骨窿突处 c 每班交接注意患者皮肤状况 发现问题 及时处理 d 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护 评价 患者住院期间皮肤完好无破损 护理措施 有感染的危险 与血糖增高 营养不良 微循环障碍等因素有关 目标 患者未出现感染症状 a 遵医嘱使用抗感染药物 b 定时做会阴护理 减少泌尿道感染 c 严密观察生命体征 定时监测血糖 评价 患者未出现感染症状 护理措施 知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理知识 目标 患者及家属基本了解疾病相关知识 a 对患者进行全面有效的指导 使患者和家属认识糖尿病是一种需终身治疗的疾病 b 使患者了解各种治疗方法在控制疾病 防治并发症发生中的作用 自觉的配合各项治疗 c 指导患者口服降糖药的方法和不良反应 评价 患者呈昏迷状 还未健康教育 高渗性昏迷的诱因 本病多见于老年人 有轻型糖尿病或糖耐量减低 IGT 者 在下列因素存在时易诱发 严重的应激状态如急性感染 急性心梗 脑血管病 急性胰腺炎 尿毒症 烧伤 颅脑手术等 噻嗪类药物 甘露醇 山梨醇 高渗糖及含钠液以及腹膜透析等可能加重高渗状态 糖皮质激素 受体阻滞剂 苯妥英钠 二氮嗪 西咪替丁等可能导致胰岛素抵抗而诱发 高渗性昏迷辅助检查要点 1 血糖常 33 6mmol L 600mm dl 尿糖强阳性 2 血酮体正常或轻度升高 尿酮阴性或弱阳性 3 血钠 150mmol L 血钾正常或降低 4 血浆渗透压 330mmol L 有效血浆渗透压可通过公式计算 有效血浆渗透压 mmol L 2 血钠 血钾 mmol L 血糖 mmol L 5 血pH值或二氧化碳结合力正常或偏低 有酸中毒者明显降低 6 血尿素氮 肌酐因脱水 休克可增高 7 白细胞计数因感染或脱水等原因可增高 血细胞比容积增高 8 心电图变化可有电解质紊乱 尤其是低钾血症 及心肌缺血或心律失常的改变 血液净化有哪几种方式 腹膜透析PD血液透析血浆置换TPE血液灌流HP血液滤过HF 什么是CRRT CRRT 即continuousrenalreplacementtherapy 连续肾脏替代疗法的英文缩写 又名CBP continuebloodpurification 床旁血液滤过 定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间 连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能 CRRT的临床应用 CRRT临床应用目标是清除体内过多水分 清除体内代谢废物 毒物 纠正水电