英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见.doc

英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in U.K.I.肾脏替代治疗的开始：标准及推荐意见A.应使用常规开始RRT的标准（D）B.应当在出现并发症之前开始治疗(E)C.尿素氮（BUN）和肌酐改变的速度较其绝对值更重要(C)尽管多数病例应当在BUN 20-30 mmol/L之前开始RRT。多数情况下，在BUN升至上述水平前开始RRT是合理的D.应当根据液体平衡、尿量、血钾水平或酸中毒的程度，并结合患者临床情况决定开始 RRTII.间断与持续治疗：标准及推荐意见A.根据患者病死率的资料，尚无充分证据推荐CRRT或IHD，但资料显示，CRRT治疗时肾脏预后更佳B.共识支持对合并AKI的ICU患者进行CRRT(E) ,CRRT尤其适用于血流动力学不稳定或液体平衡有问题的患者C.对脑水肿或有脑水肿风险的患者CRRT有特殊的益处(C)D.IHD可用于血流动力学稳定患者的疾病恢复期。应当根据本单位组织因素决定IHD的使用E.腹透（PD）不应常规用于ICU合并AKI的危重病患者(C)III.肾脏替代治疗的剂量：标准及推荐意见A.肾功能衰竭患者进行IHD时Kt/V应至少达到1.2，每周3次(A),越来越多的证据表明，对于合并AKI的危重病患者，IHD增加至每日1次或接近每日1次更为有益，但尚有待进一步的试验资料证实B. 尚不知道CRRT的理想治疗剂量；然而，推荐CVVH（后稀释）和CVVHDF的超滤量至少应达到35 ml/kg/h (c)尚有待RENAL研究的结果以进一步增加我们的认识。此外，即使在RRT过程中治疗间断终止，35 ml/kg/h仍能保证足够的CRRT治疗剂量C.前稀释CRRT降低溶质清除率，因此应当考虑将2 L/h的超滤量增加15%，或将4.5 L/h的超滤量增加40%D.在患者预后或肾脏预后方面，尚无证据表明CVVH（对流）优于CVVHDF（弥散+对流）。如果由于机器的限制不能使得CVVH达到足够的超滤量，可以考虑进行CVVHDF。严重全身性感染患者应当考虑选择以对流为主的溶质的清除模式（见第12部分）E.当根据本单位常规或临床医生的指导对CRRT/IHD的溶质清除率进行评估。每日测定BUN和Cr，但对其绝对值尚无推荐意见。pH值及血钾应达到正常水平，根据患者临床情况定期复查动脉血气分析F.应努力保证治疗效率，至少达到85%的处方剂量(E)IV.置换液的选择：标准及推荐意见A.碳酸氢盐置换液具有理论上的缺点，但目前尚无资料证实任何一种置换液效果更佳(C)B.乳酸升高达到或超过5 mmol/L，同时合并代谢性酸中毒进行性加重时，提示乳酸不耐受，此时应将置换液换为碳酸氢盐。对于既往严重乳酸酸中毒（pH 2-2.5,2. APTT 60s, 3.血小板缺乏，如血小板计数 11 FG的聚氨酯双腔静脉导管(D)B.右颈内静脉置管时再循环最少(C)尽管应根据患者情况决定置管部位(C)。对于很可能依赖透析的患者，应尽可能避免使用锁骨下置管,因锁骨下血管狭窄的比例很高。锁骨下及颈内静脉置管时导管尖端应位于上腔静脉，而股静脉置管尖端应在下腔静脉，因此需要使用长度为20-24 cm的导管C.置管时可使用血管超声(B)D.没有感染且等待转入肾内科进行肾脏替代治疗的患者可考虑使用隧道导管E.每个单位应制定插管、导管护理和微生物监测指南VIII.肾脏替代治疗时的药物剂量调整：标准及推荐意见A.CRRT时不应根据针对病情稳定的慢性病患者或IHD患者的诺模图（nomogram）确定用药剂量B.如有可能应监测药物浓度。临床医生应注意这些患者可能发生的用药剂量不足，尤其是使用抗生素治疗严重感染时C.建议咨询具有RRT时用药经验的药剂师，但是每个单位应当有RRT患者常用药物的“床旁”用药指南IX.肾脏替代治疗的并发症：标准及推荐意见A.临床医生应尽量减少治疗相关并发症的风险，一旦出现并发症，应及时处理B.应当采取方法减少体外循环的温度丢失（例如特异性管路加温装置或患者加温设备）。应当定期进行微生物监测C.采用适宜的抗凝监测方法，以避免抗凝剂相关的出血或其他并发症的风险D.如果使用AN69膜进行CRRT，则不应使用ACEI以避免过敏反应(B)X.RRT的非肾脏适应症和相应模式：标准及推荐意见A.出现了很多CRRT的非肾脏适应证，但在推荐常规用于其他临床情况前尚需更多证据B.CRRT可用于清除药物或毒物，尽管IHD的溶质清除率更高。当不能进行IHD或血流动力学不稳定时，可使用血流量和超滤量较高的CVVHDF或CVVHC.严重全身性感染时有理由使用血液滤过、治疗性血浆置换或吸附等辅助治疗(D)D.成人超滤量 2-2.5 2. APTT 60s 3.血小板缺乏，如血小板计数 60 x 103/mm3