镇静止痛剂在icu的应用课件

镇静与镇痛在ICU的应用 ICU对患者的影响患者的呻吟呼救声监护仪器报警声抢救设备噪音忙碌的医护人员 ICU 2 恐惧焦虑 3 4 ICU对患者的影响病房环境的影响治疗措施的影响原发疾病的影响昼夜节律紊乱 5 睡眠匮乏 睡眠匮乏发生率 50 易发患者 高龄 酗酒者FrasterGL Pharmacotherapy2000 20 75 82 6 ICU对患者的影响原发疾病静脉导管尿管介入性操作气管插管气管切开吸痰 7 疼痛不适 8 9 ICU对患者的影响低氧血症皮质醇 中枢兴奋剂过量低血糖心功能衰竭气管插管阻塞颅脑创伤麻醉后复苏 ICU 10 精神障碍 妄想型精神异常精神状态急剧变化思维异常幻觉行为失控意识状态不断变化ElyEW JAMA2001 286 2703 2710 11 发生率87 发生时间 入ICU第二天 持续4 2 1 7天 戒断综合征 精神异常原因之一 ICU 12 易患因素 大剂量应用镇静剂接受镇静 镇痛治疗一周以上酗酒 吸毒者应用安定 巴比妥类 吗啡类药物 ICU对患者的影响 恐惧焦虑疼痛不适睡眠匮乏意识障碍 13 应激反应 应激 特殊生理变化 ICU 14 应激 呼吸障碍 循环障碍 膈肌运动障碍通气受限咳嗽反射减弱 心排出量增加循环阻力增加心肌氧耗量增加 ICU 15 应激 代谢变化 免疫功能 分解代谢增强 抑制 ICU镇静与镇痛的意义 16 提高患者对医疗措施的耐受性消除疼痛和不适 降低环境刺激改善睡眠降低应激反应促进患者病情稳定 镇静的适应症 疼痛焦虑呼吸困难 呼吸支持下 谵妄方便治疗降低氧耗量遗忘不利的环境和有创治疗 ICU 17 在机械通气中的应用 目的提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性降低吸痰带来的影响防止患者自行拔出气管插管改善睡眠 ICU 18 19 在机械通气中的应用 策略提倡浅水平镇静辅助通气模式 患者自主控制呼吸 减少人机对抗 应用效果 20 在机械通气中的应用对596例心脏外科术后患者研究应用PSV和BiPAP APRV与CMV比较辅助通气模式 气管插管时间缩短 吗啡类药物应用减少 结果 RathgeberJ EurJAneathesiol1997 14 576 582 应用效果 21 在机械通气中的应用30例多发创伤研究结果应用BiPAP APRV与PCV比较 减少麻醉剂和吗啡类药物的应用 减少儿茶酚胺类药物的应用 结果 PutensenC AmJRespirCritCareMed2001 164 43 49 ICU镇静的应用方法 给药方法持续静脉给药 镇静程度易掌握效果确实药物蓄积戒断综合征医患交流障碍 22 ICU镇静的应用方法 给药方法间断给药无药物蓄积 按需给药 易于医患交流可能缩短机械通气时间镇静水平不恒定 23 ICU镇静的原则 24 强调个体化镇静药物在体内的分布和清除存在个体差异个体疾病的种类和过程不同 25 影响药物体内分布和清除的因素 影响镇静程度脏器功能 肝 肾 贫血 低蛋白血症低血流量血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化药物之间的相互作用 ICU 26 镇静的评估评分表格 Ramsay评分脑电监测 Bis监测仪 ICU 27 28 Bis监测仪 Bis监测仪 Bis监测仪 29 Bis监测仪与Ramsay评分比较 30 Bis监测仪与SAS评分比较 31 镇静剂的选择原则快速起效 停药后患者迅速恢复意识药物无蓄积 易于控制镇静水平无快速耐受性和戒断反应血流动力学稳定经济性好 32 常用镇静剂的药理作用 安定咪唑安定 抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大 蓄积 易并发戒断综合征 心血管和呼吸抑制作用 33 使用方法 首剂0 04 0 2mg Kg 5 10min重复一次 咪唑安定 安定 首剂0 05 0 1mg Kg 5 15min重复一次维持0 1mg Kg h 34 常用镇静剂的药理作用 苯巴比妥类硫喷妥钠戊巴比妥钠 起效快 降低颅压 增加脑血流 抑制循环 呼吸系统 易快速耐受 有药物依赖性 35 常用镇静剂的药理作用 氟哌利多 轻中度镇静2 3min起效对呼吸循环影响小首剂1 2mg 36 常用镇静剂的药理作用 异丙酚 目前在ICU广泛使用的药物快速精确的确定病人镇静程度停药后快速苏醒 无蓄积无镇痛和肌松作用轻度降低血压轻度呼吸抑制首剂1 2mg Kg维持1 3mg Kg h 镇静的副作用 药物蓄积 持续静脉给药 延长机械通气时间延长在ICU治疗时间无法判断神经系统功能的恢复戒断综合征医患交流困难 37 小结 ICU对患者影响镇静的意义镇静水平判定 Ramsy评分镇静药物选择原则 常用药物特点镇静的副作用 38 十ICU镇痛剂的应用方法 疼痛传导路径感觉脊髓骨骼肌下丘脑感觉皮层运动皮层 39 ICU镇痛剂的应用方法 疼痛产生的机理感觉神经元兴奋 释放介质接受神经元接受痛觉脑啡肽神经元调节痛觉 40 客观评估指标痛阈测定生理生化指标 41 ICU镇痛的评判 生理生化指标潮气量由于疼痛刺激 呼吸浅快 因此潮气量降低心率和血压各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快 血压升高并可伴有出汗或心率不齐心电图由于交感神经活动增强 R R间期缩短 ST T变化或明显的心率不齐 ICU 42 主观评估指标 VisualAnalogueScale 43 VisualAnalogueScale 44 45 镇痛剂分类 阿片类 人工合成药 延胡索乙素和颅通定 46 常用镇痛剂的药理作用 阿片类药物 镇痛效果确实呼吸抑制恶心 呕吐尿潴留便秘 吗啡镇痛作用部位 脑内 47 第三脑室尾端 第四脑室头端 丘脑 尾核 壳核 苍白球 阿片类药物镇痛机制与不同脑区 脑室导管周围灰质 丘脑 脊髓背角胶质区等 的阿片受体 吗啡受体 结合 摸拟内阿片肽 内啡肽 强啡肽 的作用 48 阿片类药物副作用 49 平滑肌 胃肠道蠕动减少 胆道括约肌痉挛性收缩 诱发胆绞痛 抑制消化液分泌 支气管收缩 可诱发哮喘发作 膀胱括约肌张力提高 导致尿潴留 阿片类药物副作用 50 心血管系统 降低血压 扩张外周容量血管及阻力血管 其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关 增加颅内压 由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张 脑脊液压力高 阿片类药物副作用 51 呼吸系统 抑制咳嗽中枢抑制咳嗽反射 降低呼吸中枢对CO2的敏感性抑制呼吸治疗量呼吸频率减慢中毒量呼吸衰竭死亡 新生儿 婴儿易中毒死亡肺气肿 肺心病禁用 阿片类药物副作用 52 其它 催吐 初次使用时可出现恶心 呕吐 反复使用可减轻 缩瞳 针尖样瞳孔为中毒特征 53 常用阿片类镇痛剂吗啡哌替定芬太尼舒芬太尼 54 常用镇痛剂的药理作用 药名等效剂量峰值时间持续时间 mg min h 吗啡1020 303 4哌替定805 72 3芬太尼0 13 50 5 1舒芬太尼0 013 50 5 1 55 药物剂量 吗啡 首剂3 5mg 维持0 1mg min 其他药物可根据吗啡剂量换算 PCA镇痛法 PersonalControlAnalgesia 可以通过静脉注射泵来精确控制患者镇痛药的输入剂量 56 ICU镇痛剂的给药方法 57 PCA镇痛法 PersonalControlAnalgesia 58 欧洲16国应用镇静 镇痛药情况 欧洲16国应用镇静 镇痛药情况 59 镇痛小结 镇痛评定 客观和主观 VAS评分 镇痛意义与镇静相同阿片类药物副作用 60 ICU肌松剂的应用方法 ICU 61 适应症气管插管创伤 大手术后肌振颤血管吻合修补术气管吻合术高颅压躁动患者在ICU中肌松剂不是必需的 62 副作用 心理效应 频死感抑制咳嗽反射 长期或持续应用 肌力恢复延迟肌无力 软瘫肌萎缩 十一ICU肌松剂的应用方法 63 运动的传导 64 常用肌松剂 琥珀酰胆碱 去极化肌松剂作用迅速 30 60秒 作用时间短 5 10min 可导致心动过缓甚至窦性停搏血钾升高 心律失常剂量1 2mg Kgiv 65 常用肌松剂 药名剂量起效时间持续时间特点 mg Kg min min 潘库溴铵0 13 540 60心率