骨关节炎诊治指南.ppt

骨关节炎诊治指南 中华医学会骨科学分会2007版 上海市浦东新区周浦骨科付备刚 骨关节病发病状况 WHO 50岁发病率约50 60岁约80 有OAX线改变 30 有症状 全球人口10 的医疗问题源于OA三大杀手 心血管疾病 癌症 骨关节炎OA 不死的癌症1999年1月 联合国秘书长安南正式批准2000至2010年为 骨与关节10年 每年的10月12日为 国际关节炎日 我国卫生部骨关节炎 osteoarthritis OA 诊治指南 草案 2001 10 12 2007年修改 OA概述 定义 由多种因素引起关节软骨纤维化 皲裂 溃疡 脱失而导致的关节疾病 病因 遗传因素 过度使用 肥胖 性别 创伤 炎症 年龄等 OA概述 病理特点 关节软骨变性破坏软骨下骨硬化或囊性变关节边缘骨质增生滑膜增生 关节囊挛缩韧带松弛挛缩 肌肉萎缩无力等 概述 以中老年患者多见女性多于男性 好发于负重大 活动多的关节膝 脊柱 髋 踝 手等关节 分类 原发性OA 中老年 无明确的全身或局部诱因与遗传和体质因素有一定的关系继发性OA 青壮年 继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等 临床表现 关节疼痛及压痛 休息时好转 活动后加重 疼痛常与天气变化有关 晚期可出现持续性疼痛和夜间痛 关节局部有压痛 关节僵硬 晨僵 活动后可缓解 持续时间 30分钟 关节肿大骨摩擦音 感 关节无力伴活动障碍 临床表现 实验室检查 血常规 免疫复合物血清补体等指标一般在正常范围CRP及ESR轻度升高 X线检查 非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化或囊性变关节边缘增生和骨赘形成伴有不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形 骨关节炎分级 I级 显著性可疑的小骨赘II级 明确的骨赘 但关节间隙无损坏III级 关节间隙中等程度减小IV级 关节间隙明显减小伴软骨下骨硬化 I级 II级 III级 IV级 诊断要点 根据患者的症状 体征 X线表现和实验室检查一般不难诊断OA膝关节和髋关节OA诊断标准 膝关节OA诊断标准 近一个月内反复膝关节疼痛X线片示关节间隙变窄 软骨下骨硬化和 或 囊性变 关节缘骨赘形成关节液 至少两次 清亮 黏稠 WBC 2000个 ml中老年患者 40岁 晨僵 30分钟活动时有骨擦音 感 注 综合临床 实验室及X线检查 符合1 2条或1 3 5 6条或1 4 5 6条 可诊断膝关节OA 髋关节OA诊断标准 近一个月反复髋关节疼痛ESR 20mm hX线片示骨赘形成 髋臼缘增生X线片示髋关节间隙变窄注 满足1 2 3条或1 3 4条 可诊断髋关节OA 治疗 治疗目的 减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量治疗原则 非药物和药物治疗结合必要时手术治疗 非药物治疗 患者教育物理治疗行动支持改变负重力线 初次就诊且症状不重的OA患者首选治疗方式 非药物治疗 患者教育 减少不合理运动 适量活动 避免不良姿势 长时间跑 跳 蹲 减少或避免爬楼梯 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 肌力训练等 非药物治疗 物理治疗 增加局部血液循环 减轻炎症反应 包括热疗 水疗 超声波 针灸 按摩 牵引等 非药物治疗 行动支持 减少受累关节负重 手杖 拐杖 助形器等 非药物治疗 改变负重力线 采用相应的矫形支具或矫形鞋 平衡各关节面负荷 药物治疗 局部药物治疗 适用手和膝轻中度OA非淄体抗炎药的乳胶剂膏剂 辣椒碱等 全身镇痛药物 用药原则用药方法 全身镇痛药物用药原则 用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况 剂量个体化 尽量使用最低剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药三个月查血常规 大便常规 大便隐血及肝肾功能 全身镇痛药物用药方法 OA患者一般选择对乙酰氨基酚 每日 4000mg NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂 胃肠道不良反应危险性较高者选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂 其他镇痛药物 曲马多 阿片类镇痛剂 NSAIDs治疗危险因素的评估 上消化道不良反应高危患者高龄 年龄 65岁 长期应用口服糖皮质激素上消化道溃疡 出血史使用抗凝药酗酒史 心脑肾不良反应高危患者高龄 年龄 65岁 脑血管病史心血管病史肾脏病史同时使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂冠脉搭桥术围手术期 禁用NSAIDs NSAIDs使用方法小结 计量个体化 老年人选半衰期短药物中 小剂退热止痛 大剂量抗炎作用选用一种药 渐加量 在足量2 3周后无效可更改另一种 有效后渐减不推荐两种NSAIDS同时使用 因疗效不增加而副作用增加有2 3个胃肠道危险因素存在时加用胃肠道保护剂有2个以上肾危险因素时避免使用注意与其他药物的相互作用NSAIDS不能根治炎症 也不能防治组织损伤 其它药物治疗 关节腔注射 透明质酸钠 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗4 6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 1年 3 4次 改善病情类药物及软骨保护剂 包括双醋瑞因 安必丁 氨基葡萄糖等 研究中药物展望 炎性细胞因子抑制剂基质金属蛋白酶抑制剂基因治疗 外科治疗 治疗目的 进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分 治疗方法 游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术 人工关节置换术等 治疗途径 关节镜和开放手术 膝单髁置换 全膝置换 RA和OA鉴别要点 RAOA发病年龄中老年 高峰30 50岁原发性OA多在50岁以上性别女性优势女性优势诱发因素HLA DR4损伤 肥胖 先天异常起病方式多数缓慢 有时急性缓慢全身症状有几乎不存在早期症状晨僵 关节肿痛活动后疼痛加剧受累关节掌指 腕 MCP关节负重关节 膝 髋 颈腰椎 DIP关节 RA和OA鉴别要点 RAOA体征软组织肿胀 关节梭形变有骨赘 软组织肿胀少见受累关节呈对称性非对