糖尿病酮症酸中毒的治疗课件

糖尿病酮症酸中毒的治疗 Fat muscle Gn DKAPathophysiology Gn GLU Fat 甘油 FFA 丙酮酸 丙氨酸 CoA Carbo Fat PrO 38ATP H2O CO2 Ins 乙酰乙酸 羟丁酸 Crebcircle Ins CoA PH Acidosis 丙酮 CO2 ketonereaction ketonereaction HyperglycemiaosmoaldiurisisionslossOsmoalitychanging DKA时 机体伴随有大量的电解质丢失 尿中丢失的电解质的量依次为 Na K Cl PO42 Mg2 6 5 4 3 0 5mEq Kg 阴离子间隙GAP升高 8 16正常 阴离子间隙 Na Cl HCO3 严重DKA可达30以上 血糖增高同时阴离子间隙增大即可考虑为酮症酸中毒 据此可以与其他原因的酸中毒相鉴别 脑水肿重要原因 Osm和Na 变化 1 血浆渗透压mOsm KgH2O 2 K Na Glu BUNmmol L 310mOsm KgH2O时考虑高渗 375mOsm KgH2O时意味可致死性高渗 2 血Na 假性降低高血糖时 用公式校正 纠正钠 mmol L 2 血糖 5 5 5 5 Na 实测值 当血糖下降后血清钠常升高 理论上血糖每下降5 5mmol 血钠升高2mmol 结果血渗透压缓慢下降 当所测的钠水平不正常而考虑有关问题时 使用这种计算方法 如果矫正后的血钠仍高 纠正脱水应缓慢 以防脑水肿 补钾 以防发生低钾血症 血液K 丢失 1 在酸中毒时细胞内K 由细胞内转移至细胞外 随尿液大量排出2 同时酸中毒时肾小管的代偿性泌氢的同时回吸收NaHCO 3 Na K 交换增加 从尿中排出大量K 3 DKA时进食差 呕吐4 DKA时应激激素皮质醇增加 促进排钾作用5 胰岛素治疗后K 进入细胞而血钾迅速下降 2 3DPG SO2 9080604020 PaO2 Ph 7 4 Ph 7 1 20406080100 DKA时红细胞内2 3DPG减少 氧离曲线左移 不利于组织氧合 酸中毒本身使氧离曲线右移可以部分代偿红细胞内2 3DPG的减少 如果使用硷性液体迅速纠正酸中毒 可能造成组织急性缺氧 使用硷性液使血液pH增高 酸中毒的呼吸代偿机制受到抑制 HCO3 不能透过血脑屏障 HCO3 结合H 分解为CO2和H2O CO2易于弥散入脑 使脑内酸中毒反而加重 DKA的诊断线索 不明原因的昏迷病人顽固性脱水酸中毒难以纠正呕吐 腹痛伴有明显呼吸深长 呼出气体有烂苹果味时已能控制排尿的小儿反复出现遗尿食欲下降 乏力原因不明时 DKA诊断 大量糖尿 55mmol l 和酮尿高血糖症 血糖 11mmol l PH 7 3HCO3 15mmol l并且脱水达到5 或以上有或无呕吐有或无嗜睡 极少部分病人血糖不升高 治疗 小剂量胰岛素静脉持续滴注补液治疗1 2小时以后 2006Guideline RI0 1u Kg h 以0 9 N S稀释 每1小时监测毛细血管血糖 次 逐渐调整输液速度一般不 0 05u Kg h 反跳时可上调25 使血糖维持在8 12 0mmol L 140 210mg dL 每2 4小时静脉取血查静脉血糖和电解质当血糖下降至11 2mmol l以下时 酮体消失 可停止持续静脉滴注胰岛素 在停止滴注前半小时 需皮下注射RI0 3u Kg 次 以防止血糖过快回升 开始进餐后转为常规治疗 含糖液的应用 2006Guideline 当血糖下降至13 80mmol L 250mg dL 2 5 5 浓度的含糖液 同时加入RI 一般按1U给予3 4g葡萄糖的比例 需酌情调整如有必要可以使用10 or甚或12 5 糖如果血糖下降过快 5mmol L 则需在17mmol L以前加含糖液输入 维持血糖 8 12mmol l 11 1左右 补液 迅速恢复循环血容量 保证重要器官 心 脑 肾的灌注 纠正电解质紊乱补充累积损失 首批以0 9 N S20ml Kg 于20 30分钟内输入 自第二批开始 给以0 45 N S 有尿即可于每批液体中加15 KCl 使浓度为40mmol L 累积损失的1 2量应在开始治疗后8 10小时内给与 其余1 2量于其后14 16小时内匀速输入 生理维持量 按1200 1500ml m2 d计算 液体种类为去糖维持液 即含Na 30mmol L K 20mmol L 继续丢失 随丢随补 补钾 2006Guideline DKA时离子大量丢失 平均丢失3 5mmol Kg 常在治疗1 4小时后发生低血钾 不及时补钾 可危及生命 治疗过程中预防性补钾 患儿有尿后即开始补钾 尽可能维持血钾在正常水平 至少应大于3 5mmol L 补钾浓度以不超过40mmol L为宜 补钾速度不超过0 5mmol Kg h如果快速补液时加钾 浓度不超过20mmol L病人能进食后 可改为口服补钾 氯化钾或磷酸钾或枸橼酸钾1 3g 日 维持5 7天 碱性液的应用 若PH 6 9时可考虑 2006Guideline 补充量 15 所测HCO3 Kg o 6开始用半量 以蒸馏水稀释为1 4 浓度 于60分钟以上输入 DKA愈重 输注速度应该愈慢 避免使脑内酸中毒加重 颅内压增加 造成脑功能障碍 Morbidityandmortality themortalityratefromDKAinchildrenis0 15 to0 30 Cerebraledemaaccountsfor60to90 ofallDKAdeaths From10 to25 ofsurvivorsofcerebraledemahavesignificantresidualmorbidityOtherrarecausesofmorbidityandmortalityinclude hypokalemia hyperkalemia severehypophosphatemiahypoglycemiaotherCNScomplications disseminatedintravascularcoagulation duralsinusthrombosis basilararterythrombosis peripheralvenousthrombosissepsisrhinocerebralorpulmonarymucormycosisas