看懂化验单血友病课件

看懂化验单 内容提要 化验单的作用 1 协助疾病诊断 推测疾病的预后2 指导护士观察 判断病情和治疗护理的效果3 帮助护士针对性的进行健康教育 血友病 血友病A缺乏F 约占85 血友病的治疗 目前常用的治疗方法为替代治疗 所谓替代治疗 就是补充血友病患者所缺乏相应的凝血因子 当前国际上血友病治疗手段 由血浆中提取 采用基因重组技术制备 中国现有的血友病治疗手段 2007年 血浆冷沉淀pd凝血因子重组凝血因子HIV HBV HCVPVB19 HAVCJD vCJD 2008年山东省因子供应量 2009年山东省人口9千4百万 血友病治疗凝血因子制品 因子 浓缩剂 AHG 因子IX浓缩剂重组因子 rF 凝血酶原复合物 PCC 活化的凝血酶原复合物 APCC 重组活化因子 rF a 冷沉淀 Cryoprecipitate 新鲜冰冻血浆 FFP 动物的F 制剂 因子 浓缩剂 AHG 由新鲜血浆分离纯化而得 含F 约15 40u ml 国内已经能够制备中纯度产品 但目前紧缺适用范围 血友病A的各种出血 各种手术 预防出血伴有抑制物产生血友病A获得性血友病A血管性血友病 VWD 其他缺乏FVIII疾病 DIC 因子IX浓缩剂 由新鲜血浆分离纯化而得 含因子IX 国内尚无该制品 应用范围 血友病B产生抑制物的血友病B血友病B手术DIC肝病 肝移植 重组人凝血因子 由基因重组工程技术所得rF 活性 4000u mg蛋白应用范围 同凝血因子 浓缩剂国内已有进口产品 价格昂贵 分离F 的基因 将DNA插入质粒载体内 BHK细胞的转染 F 合成 纯化 配制和冻干 重组人凝血因子生产过程 重组人凝血因子 由基因重组工程技术所得应用范围 同凝血因子 浓缩剂国内没有进口产品 价格昂贵 凝血酶原复合物 PCC 由新鲜血浆分离纯化而得内含 FII FVII FIX FX四个因子使用时有导致血栓的危险性 尤其在与抗纤溶药合用时国内已能制备 但目前紧缺 应用范围 因子FII FVII FIX FX单一或联合缺乏血友病B严重肝病 肝移植VK缺乏症 华法林过量 阻塞性黄疸 新生儿出血 消化不良 肠道灭菌综合征DIC因子 抑制物产生的血友病A 但效果有限 凝血酶原复合物 PCC 血浆来源 国内尚无该产品应用范围 用于产生抑制物的血友病A出血的治疗 有效率达40 60 如使用3 4次后无效 则不应再用 副作用 血栓发生率为1 2 反复大量使用时 在肝脏病 抗凝血酶缺乏时易发生 国内没有进口产品 价格昂贵 活化的凝血酶原复合物 APCC 重组活化凝血因子 rF a 基因重组工程技术制备而得国内已有进口制品 但价格昂贵有血栓发生的可能 应用范围 有抑制物血友病A B的出血外科手术难以控制的出血3 脑出血 蛛网膜下腔出血4 创伤出血5 上消化道出血6 血小板重度减少或功能异常出血7 产科大出血8 抗凝药和溶栓药过量出血 重组活化因子 制品 rF a 冷沉淀 Cryoprecipitate 是新鲜冰冻血浆在2 4 C下解冻后的白色絮状沉淀物 内含F vWF Fg FX 和FN等血浆因子因未经病毒灭活处理 故有输血传染病的风险 应用范围 血友病A在无因子 浓缩剂时使用VWD 首选制品Fg缺乏 含150 200mg 袋冷沉淀 80u FX 缺乏 首选制品FN缺乏 新鲜冰冻血浆 FFP 除血小板外含有所有凝血因子 但部分有衰减国内部分血液中心进行亚甲蓝血浆病毒灭活目前国内紧缺应用范围 1 单个凝血因子缺乏出血6 治疗性血浆置换2 肝病凝血障碍出血7 口服抗凝药和溶栓药过量出血3 大量输血所致凝血障碍出血8 大面积烧伤4 抗凝血酶缺乏症9 DIC5 TTP HUS10 需要补充胶体血容量 动物的F 制剂 猪F 浓缩物 Hyate C pF 猪与人F 结构有高度同源性 可在人体内起止血作用 且不易与人F 抗体发生交叉反应 国外作为获得性F 抗体治疗的首选 适用高反应型抑制物且严重出血患者的治疗 国内尚无供应副作用 轻度发热 皮疹 血小板减少 约30 产生抗猪F 抗体 重组动物凝血酶重组动物凝血因子 长效重组人凝血因子 口服重组人凝血因子 凝血因子生物仿制药物 目前国外正在研究开发的凝血因子 凝血因子的使用 因子 浓缩剂 AHG 血友病A首选制品 剂量 公式 方法 因子IX浓缩剂 血友病B首选制品 剂量 静注1u kg可提高FIX水平达1 公式 患者体重 kg 欲达FIX水平例如 50kg 40 欲达FIX水平 2000u 方法 每18 24h一次或连续静脉输注 凝血酶原复合物 PCC 血友病B次选制品国内目前为首选制品 内含 FII F FIX FX 四个凝血因子 剂量方法 同因子IX浓缩剂 副作用 有导致血栓形成的危险性 尤其在与抗纤溶剂合用时 血尿的患者注意 FFP 血友病A B次选制品 剂量 一般为15 20ml kg 且难使F FIX水平达25 1ml 1uF FIX 公式 例如 50kg患者 用量为 50 15 20 750 1000ml 注意 负荷过重 重组活化因子 制品 rF a 作用 主要用于血友病A B重度出血或伴有抑制物的患者 用量 80 90ug kg 次 每2 3h一次 连用2 3次 副作用 偶有报道 可致血栓形成 输注制品常见的并发症 过敏反应 严重者需紧急处理 多次输注F F 制品 可产生F F 抑制物 凝血因子制品 特别是PCC在合用抗纤溶药时可增加血栓形成的发生率 输注大剂量新鲜冷冻血浆 可增加心脏负荷 导致心力衰竭 输注大剂量凝血因子制品会导致凝血失衡 发生输血凝血病 血液制品的安全性 对安全的需求促使血友病治疗手段不断进步 年份产品安全措施不良反应 1840全血 1911血浆 1959 1963冷沉淀肝炎 1966八因子浓缩剂肝炎 1970s中 高纯AHFHBV NANBH CMV 1980 1985中 高纯AHF50 80 HIV 1982 1983中 高纯AHF加热 历史沿革 年份产品安全措施不良反应 1985中 高纯AHFHIV HBV检测 加热HIV 1987中 高纯AHFSD 1990高纯AHFHCV检测 1995高纯AHFSDHAV 1993 1995高纯AHFSD HeatHIV HBV HCV HAV 1993 1994rAHF抗体升高ALB稳定剂 1999rAHFSucrose稳定剂 历史沿革 输血传播疾病与病原体 每一次病毒的爆发事件总在人们的意料之外1 7 AVERT ThehistoryofAIDS1981 1986 http www avert org his81 86 htm AccessedOctober16 2008 Theparvovirus thesmallestofthemall http www stanford edu group virus 1999 vtsai AccessedOctober16 2008 BBC BSEinquiry thefinalstage Chronologyofevents http news bbc co uk hi english static specialreport 1999 06 99 bse inquiry default stm AccessedOctober16 2008 GeneralAccountingOffice WestNilevirusoutbreak lessonsforpublichealthpreparedness http www gao gov new items he00180 pdf WebMD SARS timelineofanoutbreak 血液实验室检测始终面临的挑战 不断出现的新的可经输血传播的病原体 HEV HPV HHV 疯牛病病原 新尼罗河病毒 SARS CoV 禽流感病毒 甲型H1N1流感等检测方法的局限性 测定下限 测定方法简便和测定效能的矛盾 病毒的变异 包被抗原的组成和用量等 窗口期 HBV 56天HCV 82天HIV 22天 为减少 窗口期 风险发展了核酸血液筛查 NAT PCR 1982年报道首例输血相关艾滋病1983年开始质疑艾滋病患者 暂缓献血1984年确定艾滋病病原体1985年第一个人类免疫缺陷病毒 HIV 筛查测试1989年开始进行人类淋巴病毒 HTLV 1 筛查1990年第一个丙型肝炎病毒 HCV 特异测试推出1991年推行乙肝核心抗体 AntiHBc 测试1992年开始HIV 1 2抗体检测 第二代HCV测试推出1994年第三代HCV测试推出1995年疯牛病患者暂缓献血1996年FDA批准HIVp24抗原测试1998年HTLV 2抗体测试推出2000年HCV HIV核酸筛查进入FDA新药临床评估阶2002年FDA批准HCV HIV核酸检测用于血液筛查 随着核酸血液筛查 NAT PCR 的开展 窗口期 缩短HBV56天至33天HCV82天至12天HIV22天至11天 血液检测不能完全避免病毒危害 1 病毒标志物在方法学上的局限性2 检测病毒种类的局限性3 新病毒不断被发现4 检测试剂的合格率也是影响检测结果的重要因素因此 病毒危害时刻存在 血浆浓缩制剂 第一个抗血友病因子面市 Hemofil 70年代早期 Dataonfile BaxterHealthcareCorporation HootsWK TransfusMedRev 2001 15 suppl1 3 10 KasperCK etal Transfusion 1993 33 422 434 HilgartnerMW SeminHematol 1991 28 suppl1 6 9 SchimpfK SeminThrombHemost 2002 28 suppl1 15 24 70年代晚期 80年代早期 80年代晚期 改进病毒灭活技术加强对献浆员筛查 热处理血浆制品 80年代中期 75 95 的血友病患者HBV阳性 70 的患者有非甲非乙型肝炎 3名血友病患者被检出HIV 80 的血友病患者HIV阳性 90年代早期 二十世纪60年代 75 血友病患者HCV阳性 分离出乙肝病毒 长期依赖凝血因子治疗的血友病患者是血源性病毒传染病的易感人群 国外 病毒感染的检出率相对国外较少的原因 因子使用量少病毒感染检查较少血友病患者管理 登记尚不健全 中国血友病患者病毒感染情况 HCVHBVHIV FromNNHFdata2007 2008by王学锋 等 血液安全的几道防线 献血者的筛选血液检测献血者名单 管理 问题的分析调查研究 安全监管手段的发展总是晚于新型病毒的出现 是被动的 血液凝血因子制品的病毒灭活技术的发展和第三代重组凝血因子的出现是对抗病毒经血液传播的主动方法 血浆和冷沉淀病毒灭活 目前国内使用亚甲基蓝光化学法进行血浆病毒灭活 光激活产生的自由基可导致病毒DNA单链断裂 从而使病毒完全失去穿透 复制及感染能力 有的国家正在开展S D法进行冷沉淀病毒灭活 现有技术对血源性病毒的灭活作用存在局限 脂质包膜病毒 如HIV HBV HCV 可被现代处理方法有效地除去和灭活所有合法的的血浆制品和基因重组产品 都需要进行HCV HBV HIV和所有包膜病毒的清除非脂质包膜病毒 如PVB19 HAV 蒸汽加热 有机溶剂 表面活性剂 伽玛射线照射等消毒方法对这些病毒无效可以被灭活 但在理化条件下 在灭活病毒的同时 凝血因子VIII也会被灭活 变性 朊病毒 如CJD vCJD 现有技术下不能有效灭活 各种病毒灭活技术的灭活谱比较 血源性凝血因子VIII Recombinate ReFactoKoge