病毒性肝炎课件_3

病毒性肝炎 某某医院肝胆内科 概述 定义病毒性肝炎 是由多种肝炎病毒引起的 以肝损害为主要病变的一组传染病 病原学 多种肝炎病毒 HepatitisA B C D E Gvirus 传播途径 粪口途径 A E 胃肠外 B C D G 基本病理 肝细胞变形坏死 炎症细胞浸润 间质增生和肝细胞再生 主要临床表现乏力 纳差 厌油腻 恶心 腹胀 黄疸 肝区隐痛肝大肝功能异常 转归大部分可完全恢复 甲 戊型为急性肝炎 无慢性化 乙 丙 丁型肝炎可发展为慢性肝炎 肝硬化 甚至肝细胞癌 现状与意义 我国目前感染率发病率最高 危害最大的传染病 总体人群HBV流行率57 63 HBsAg携带率约10 其中10 1200万 为慢性肝炎 3 将发展为肝炎后肝硬化 每年因肝病死亡约30万人 其中50 死于原发性肝癌 后者90 以上缘于病毒性肝炎 目前尚缺乏特效治疗方法 甲 乙型肝炎可用疫苗进行预防接种 病因和发病原理 一 病原学1 甲型肝炎病毒 HAV 2 乙型肝炎病毒 HBV 3 丙型肝炎病毒 HCV 4 丁型肝炎病毒 HDV 5 戊型肝炎病毒 HEV 6 庚型肝炎病毒 GBV C HGV 7 输血传播病毒 TTV 病原学 甲型 丙型 乙型 丁型 戊型 丙型 其他型 甲型肝炎病毒 HAV 直径27nm 球形 无包膜仅有一个抗原抗体系统 一个血清型IgM抗体存在于起病后3 6个月 近期感染标志 IgG抗体长期存在 过去感染的标志 HAV主要在肝细胞的胞质内复制通过胆汁从粪便中排出紫外线照射1小时加热100 5分钟余氯1mg L30分钟可以灭活 乙型肝炎病毒 HBV 完整的HBV称Dane颗粒 直径42nm 分包膜及核心两部分 Dane颗粒 DNA聚合酶 核衣壳DNA 大中小S蛋白 外膜 包膜部分 内含有乙肝表面抗原 HBsAg HBsAg在肝细胞内合成 大量释放于血循环中HBsAg有抗原性 无感染性 核心部分 是病毒复制的主体包含 环状双股DNA乙肝e抗原 HBeAg 核心抗原 HBcAg DNA聚合酶 HBV基因组又称HBVDNA由3200碱基对组成为不完全的环状双链DNA分正链 S 负链 L 两股 L链有S C P X4个编码区S区分前S1 前S2及S区 分别编码外壳前S1 前S2蛋白及HBeAg 血清前S1及前S2蛋白出现较早 是传染性的标志 C区分为前C区及C基因 P区 即DNA多聚酶编码区 称DNA聚合酶 为HBVDNA生物合成所必需 具有逆转录酶活性 X区编码含有154个氨基酸多肽 称乙型肝炎X抗原 是HBV复制及有传染性的标志 HBV在外界抵抗力较强能耐受一般消毒剂 20 中可保存20年仍有传染性100 10分钟或高压蒸汽消毒可灭活 急性感染 慢性感染 肝硬化 死亡 5 10 的慢性乙肝病毒感染者1 肝衰竭 失代偿 30 的慢性乙肝患者2 90 的受感染的儿童发展为慢性肝病 5 免疫功能正常的成年感染者发展为慢性肝病 肝硬化的患者中 23 的患者在5年内进展到失代偿期1 肝癌 HCC 肝移植 1 FattovichGetal Hepatology1995 21 1 77 822 IkedaKetal JHepatol1998 28 6 930 8 HBV感染自然史 急性HBV感染血清标记物曲线 慢性HBV感染血清标记物曲线 HBV的抗原抗体系统 HBsAg与抗 HBs HBV感染后3周出现HBsAg阳性急性期持续5周 5个月HBsAg消失数周后出现抗 HBs抗 HBs是唯一保护性抗体HBsAg具有抗原性 无传染性 因HBV常与HBsAg同时存在 HBsAg被认为是传染性的标志之一 也是HBV存在的间接标志之一 慢性患者及无症状者可携带HBsAg数年或数十年 基因型 A B C D E F G H等HBsAg共有10个亚型 以adr adw ayr ayw为主 我国以adr adw为主 HBcAg与抗 HBc HBcAg主要存在于肝细胞核中血液中一般方法检测不出 需经特殊处理后方可检出HBcAg HBsAg出现后2 5周才出现抗 HBc 此时抗 HBs尚未出现 HBsAg已转阴 只检出抗 HBc 此阶段称为窗口期 抗HBc IgM阳性提示为急性或慢性乙肝的急性发作期 抗HBc IgG阳性提示既往感染 HBeAg与抗HBe HBeAg出现稍迟于HBsAg 而消失较早传染性强是HBV活动性复制的重要指标 前C区基因变异时 HBeAg可阴性 抗 HBe可阳性 但HBVDNA仍为阳性 说明HBV仍在活动性复制 一般抗 HBe在HBeAg消失后出现 提示HBV复制少 传染性减弱 HBV的分子生物学标志物 HBVDNA HBVDNA位于HBV核心部位与HBeAg几乎同时出现于血液中是HBV感染最直接特异和敏感的指标 丙型肝炎病毒 HCV HCV在血液中浓度极低 很难在血中检出HCVAg 抗 HCV在感染后3 8个月出现 HCVRNA在感染后15天即可检测到 HCVRNA阳性 表明血中有HCV感染 具有传染性 抗病毒治疗后HCVRNA阴转 提示治疗有效 丁型肝炎病毒 HDV 一种缺陷型病毒需借助HBV的基因编码其外壳 进行复制 HDV可与HBV同时感染 也可在HBV感染的基础上重叠感染 二者的存在 往往会使原有的病情加重并恶化当HBV感染结束时 HDV感染随之结束抗 HDV无保护性 戊型肝炎病毒 HEV 单股正链RNA病毒主要在肝细胞内复制 通过胆汁排出 持续存在至ALT恢复正常发病前1 4天至发病后2周可用IEM技术从病人粪便中检出HEV 二 流行病学 传染源甲 戊型传染源为患者和亚临床感染者乙 丙 丁型传染源除患者和亚临床感染者两种外 病毒携带者是主要的传染源 患者 甲型及戊型肝炎以急性患者为主甲肝患者在起病前两周和起病后一周 粪便中排HAV量最多 病后第三周已很少在粪便中检出戊肝患者发病前9天至发病后8天 可从粪便中检出HEV 儿童多为隐性感染 成人以显性感染为主 急性乙肝患者从潜伏期末至发病后2月 5月 66 144天 均具有传染性 慢性乙肝患者在病情活动期有传染性 HBV传染性的强弱与病毒复制指标 HBeAg HBVDNA DNAP 是否阳性有关 丙肝患者在起病前2周即有传染性血中HCVRNA及抗 HCV阳性都代表有传染性50 以上的急性丙肝患者可转为慢性 所以慢性患者是丙肝的主要传染源 丁型肝炎因需依赖HBV 故其传染源为慢性患者与病毒携带者 病毒携带者 只有乙 丙 丁型肝炎病毒存在病毒携带者 HBsAg携带时间超过半年以上 称慢性HBsAg携带者 丁型肝炎依赖HBsAg阳性存在 其在HBsAg阳性中 抗 HD阳性率为1 6 人群中HCV携带率为0 7 3 1 某些地区达10 传播途径 粪 口传播 甲 戊型肝炎的主要传播方式 散发病例是日常生活接触所致 水和食物的传播是甲型肝炎爆发流行的主要方式 戊型肝炎的爆发流行主要是饮用水污染所致 乙型肝炎经口感染问题 有人认为当病毒进入口腔后可通过口腔 胃十二指肠等消化道粘膜破溃面而进入血流 发生感染 体液传播 HBV HCV HDV的主要传播方式 体液包括血液 唾液 精液 乳汁 阴道分泌物 月经 羊水 胆汁 尿液 汗液 胸腹水等 在急 慢性乙型肝炎或HBsAg携带者唾液中 25 50 可检出HBsAg 输血和注射器 针灸的传播方式仍占主要地位 血液透析也有感染HBV的危险 母婴传播 通过接触母血 羊水和产后哺乳及与婴儿的密切接触引起 我国乙肝病毒的主要传播方式 有5 在宫内通过胎盘直接感染 母血HBsAg阳性和HBeAg阳性者新生儿的感染率达95 以上 母血HBsAg阳性而HBeAg阴性者 婴儿HBV感染率较低 27 30 HCV也可通过母婴传播 其他 性接触传播是体液传播的另一种方式 也是HBV和HCV的一种重要传播方式 医院内病人与病人之间及病人与医务人员之间的传播 为医院内感染的主要组成部分 吸血昆虫的传播方式目前尚缺乏证据 易感人群 6个月以内的婴儿不易患甲型肝炎外 人群对各型肝炎普遍易感 各型肝炎之间无交叉免疫 大多数成人血中含有抗 HAVIgM 并可通过胎盘传给胎儿 故6个月以下婴儿不易患甲型肝炎 甲肝愈后有终身免疫 乙肝多发生于20 40的青壮年丙型及戊型肝炎以成人发病较多 约80 90 的输血后肝炎为丙型肝炎水源性污染造成的肝炎爆发流行 至少有50 以上为戊型肝炎 以成人占多数 流行特征 全球性疾病 各型肝炎以散发病例为主 甲 戊型肝炎可引起爆发流行 甲肝多流行于秋 冬季戊型肝炎多流行于雨季或洪水后乙型 丙型 丁型肝炎无明显季节性 分低 中 高度三种流行地区 低度区HBsAg携带率在0 2 0 5 北美 西欧 澳大利亚为代表 中度区HBsAg携带率为2 7 东欧 地中海 日本 前苏联为代表 高度区HBsAg携带率8 20 热带非洲 东南亚和中国为代表 四 发病机理 较为复杂 目前尚未完全明了 与机体自身免疫反应有很大的关系病毒本身引起肝细胞损伤 目前尚有争议确切机制不清楚 甲型肝炎 病毒经口 肠道 血流 病毒血症 1周 肝细胞 复制 胆汁 肠道 体外HAV直接损害肝细胞免疫复合物可能参与发病机制 免疫介导引起肝细胞损害 动物狨猴模型观察 静注HAV后第一周 血ALT轻度升高随即下降 第三周ALT再度上升至最高峰 同时在血清中出现抗体 说明第一周ALT升高为病毒复制引起 第三周ALT升高为免疫应答所致 人体研究 甲肝患者血液中可检出含有HAAg和抗HAVIgM的循环免疫复合物 动物实验感染HAV中发现HAV与抗HAV同时存在于血清中 乙型肝炎 病毒经注射或破损粘膜 血循环 肝脏 在肝细胞内复制 从肝细胞逸出 在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原致肝细胞受损 再进入血循环 刺激机体免疫系统 T和B淋巴细胞 产生致敏淋巴细胞 细胞免疫 和特异性抗体 体液免疫 乙型肝炎病毒基因复制过程示意图 血中病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别 T淋巴细胞致敏增生 致敏淋巴细胞与肝细胞膜上的病毒抗原相结合 使致敏的淋巴细胞释放出各种体液因子 如淋巴毒素 细胞毒因子 趋化因子 移动抑制因子 转移因子等 结果将受感染的肝细胞杀灭 致使肝细胞损害 引起坏死和炎症反应 由于抗体免疫反应的不同 感染HBV后的临床表现和转归亦各异 免疫反应亢进者 可发生急性或亚急性重症肝炎 免疫反应低下者 由于HBV难以及时清除 则导致慢性肝炎和无症状HBsAg携带者 免疫功能正常者 表现为急性肝炎 感染的病毒量较多时表现为一般的急性黄疸型肝炎 反之可为无黄疸型肝炎 乙肝的感染与遗传因素有关 可能这类家族的基因中存在一种嗜乙肝病毒的因子 也就是这类人群对乙型肝炎病毒有一种亲和力 即易感性 确切机理不清楚 导致慢性持续性HBV感染的机制 包括病毒和宿主两方面的因素 慢性HBV感染者的肝细胞基因组有HBV DNA整合 病程越长 整合的机会越多 肝细胞内HBV DNA的整合与HCC 肝细胞癌 的发生有密切关系 慢性乙型肝炎的肝细胞不典型增生是肝硬变发展为肝细胞癌的转折点 丙型肝炎 其发病机理及引起肝损害的机制 与乙型肝炎相似 由免疫应答所介导 由于HCV的变异能力很强 在HCV感染过程中 新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用 可能是导致血清ALT波浪式升高或慢性化原因之一 HCV与HCC的发生也有密切的关系 从HCV感染到HCC发生要经过慢性肝炎和肝硬化的阶段 而慢性炎症感染是HCV转变为HCC的重要因素 HCV与HBV不同之处是 它不经过与肝细胞整合的过程 五 病理解剖及肝组织病理学 各型肝炎病毒 其所发生的病理改变基本相似 甲型和戊型无慢性肝炎的病理改变 其余各型均有慢性肝炎 肝硬化的组织病理学改变 2000年9月病毒性肝炎的防治方案 方案建议病理诊断应包括病因 分类 组织学改变的分级 分期 急性肝炎 主要表现 肝细胞肿胀 水样变性及气球样变 夹杂以嗜酸性变 凋亡小体形成及散在的点 灶状坏死 有肝细胞再生和汇管区炎性细胞浸润 主要为大单核细胞和淋巴细胞 肝内无明显纤维化 有的肝组织内可见淤胆 胆栓形成 坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集 此改变以黄疸型患者较为明显 慢性肝炎 1 基本病变 肝小叶内有不同程度肝细胞变性和坏死 汇管区及汇管区周围炎症常较明显 常伴不同程度的纤维化 主要病变为炎症坏死及纤维化 炎症坏死常见有点 灶状坏死 融合坏死 碎屑坏死及桥接坏死 后两者与预后关系密切 碎屑坏死 PN 又称界面肝炎 系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死 有星状细胞增生 局部胶原沉积和纤维化 桥接坏死 BN 为较广泛的融合性坏死 纤维化指肝内有过多胶原沉积 依其对肝结构破坏范围 程度和对肝微循环影响的大小划分为1 4期 S1 4 病变的分级 分期 见表 将炎症活动度及纤维化程度分别分为1 4级 G 和1 4期 S 炎症活动按汇管区 汇管区周围炎症及小叶内炎症程度定级 当两者不一致时 总的炎症活动度 G 以高者为准 慢性肝炎分级 分期标准 炎症活动度 G 纤维化程度 S 级汇管区及周围小叶内期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点 1汇管区纤维化扩大 局灶状坏死灶限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性 点 灶状2汇管区周围纤维化 纤维坏死或嗜酸小体间隔形成 小叶结构保留3中度PN变性 融合坏死3纤维间隔伴小叶结构紊或见BN乱 无肝硬化4重度PNBN范围广 累及多4早期肝硬化个小叶 多小叶坏死 慢性肝炎的程度划分 慢性肝炎按活动度 G 可分轻 中 重三度 如S G 则应予特别标明 轻度慢性肝炎 包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎 G1 2 S0 2 肝细胞变性 点 灶状坏死或凋亡小体 汇管区有 无 炎症细胞浸润 扩大 有或无局限性碎屑坏死 界面肝炎 小叶结构完整 中度慢性肝炎 相当于原中型慢性活动性肝炎 G3 S1 3 汇管区炎症明显 伴中度碎屑坏死 小叶内炎症严重 融合坏死或伴少数桥接坏死 纤维间隔形成小叶结构大部分保存 重度慢性肝炎 相当于原重型慢性活动性肝炎 G4 S2 4 汇管区炎症严重或伴有重度碎屑坏死 桥接坏死累及多数小叶 大量纤维间隔 小叶结构紊乱 或形成早期肝硬化 慢性肝炎的组织病理学诊断 组织病理学诊断包括病因 根据血清或肝组织的肝炎病原学检测结果确定 病变程度及分级分期结果 例 病毒性肝炎 乙型 慢性 中度 G3 S4 病毒性肝炎 乙型 丙型 慢性 重度 G4 S3 重型病毒性肝炎 急性重型肝炎 肝细胞坏死面积 肝实质的2 3 或亚大块性坏死 或桥接坏死伴存活肝细胞的重度变性 肝细胞坏死 2 3者 多不能存活 肝细胞保留50 以上 肝细胞虽有变性及功能障碍 渡过急性阶段 肝细胞再生迅速 可望恢复 如发生弥漫性小泡性脂肪变性 预后往往较差 亚急性重型肝炎 肝组织新 旧不一的亚大块坏死 较陈旧的坏死区网状纤维塌陷 并可有胶原纤维沉积 残留肝细胞增生成团 可见大量小胆管增生和淤胆 慢性重型肝炎 病变特点表现为 慢性肝病 慢性肝炎或肝硬化 的病变背景上 出现大块性 全小叶性 或亚大块性新鲜的肝实质坏死 肝硬化 活动性肝硬化肝硬化伴明显炎症 包括纤维间隔内炎症 假小叶周围碎屑坏死再生结节内炎症病变 静止性肝硬化假小叶周围边界清楚 间隔内炎症细胞少 结节内炎症轻 淤胆型肝炎 肝细胞内有胆色素滞留 汇管区可见胆小管扩张 增生 并充满胆汁 有炎症细胞的浸润 肝细胞呈点状或灶性坏死 六 病理生理 黄疸为肝细胞性黄疸由于炎症浸润使肝细胞肿胀 压迫胆小管 致胆汁淤积 胆栓形成 肝细胞的坏死 导致胆管壁破裂 胆汁反流入血窦 肝细胞通透性增加和肝细胞对胆红素的摄取 结合 排泄功能障碍 多数肝炎患者有不同程度的肝内梗阻性黄疸 淤胆型肝炎肝内淤积更甚 肝性脑病目前有以下几种学说 氨中毒 当肝功能损伤严重或肝功能衰竭 肝硬化门腔静脉短路时 肝细胞的解毒功能明显降低 使血氨潴留 进入脑内引起中枢神经系统中毒 导致肝性脑病的发生 常见于肝硬化患者 急性重症型肝炎引起的肝性脑病 血氨多在正常范围 氨基酸比例失调 急性重症肝炎 肝细胞大量坏死 无法充分转化芳香氨基酸 色氨酸 苯丙氨酸 蛋氨酸 血中的芳香氨基酸显著升高 而支链氨基酸 缬氨酸 亮氨酸 异亮氨酸等 因不在肝内转化而不受影响 可正常或轻度减少 肝硬化时芳香氨基酸升高而支链氨基酸减少 肝性脑病时 支 芳比值常为0 6 1 2 正常为3 3 5 芳香氨基酸进入脑内增多 抑制儿茶酚胺的合成 导致昏迷 但支 芳比值有时与肝性脑病并无显著关系 假性神经递质假说 由肠道吸收的毒性胺类物质 由于肝功能的衰竭 无法清除 透过血 脑屏障 进入脑内 由于其结构与正常的神经递质相似而被取代 使脑神经的生理功能难以维持 从而导致脑病 其他诱发因素 应用利尿剂所致的电解质紊乱 低钾 低钠血症 消化道大出血高蛋白饮食大量放腹水感染镇静剂的使用均可诱发肝性脑病 出血 由于肝细胞的坏死导致肝脏合成多种凝血因子缺乏 血小板减少 重型肝炎时DIC的形成使凝血因子和血小板大量消耗 以上因素均可导致出血 急性肾功能不全 又称肝肾综合征 由于肝功能衰竭 各种有害物质无法清除 严重的内毒素血症 使肾血管收缩 肾缺血 有效血容量下降 最后导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低 引起急性肾功能不全 早期为功能性 若不及时改善 可发展为急性肾小管坏死 肝肺综合征 慢肝和肝硬化患者出现气促 呼吸困难 间质性肺炎 肺水肿 盘状肺不张 胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变 统称为肝肺综合征 产生的根本原因是由于内毒素血症 使肺内毛细血管扩张 出现动 静脉分流 而严重影响气体交换功能所致 由于肝硬化门脉循环受阻 门 腔静脉分流 肠道细菌进入肺循环释放内毒素也是其中原因之一 肝肺综合征的主要问题是出现低氧血症和高动力循环症 患者的动脉血氧分压 PaO2 常低于10 6KPa 可出现胸闷 气促 头晕 紫绀等症状 严重者可致晕厥与昏迷 腹水 重型肝炎和肝硬化时 由于肾皮质缺血 肾素分泌增多 刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮及利钠激素的减少均可导致钠潴留 钠潴留是早期腹水产生的主要原因 后期出现的门脉高压 血浆 白蛋白减少 肝硬化时增生的肝细胞结节压迫血窦所致肝淋巴液生成增加 均可促进腹水的增多 六 中医病因病机 湿热疫毒中焦脾胃为湿热所困升降失调 运化失健气机壅滞胁痛 腹胀 恶心 纳呆 湿热熏蒸肝胆疏泄条达失常胆汁不循常道泛溢肌肤黄疸 湿热疫毒甚烈直犯肝胆 疫毒浸淫 迅速深入营气蒙闭心包神明失主 同时 热毒内逼肝风妄动 胆汁外泄深度黄疸 发热 震颤 神昏等表现 病情迁延 邪气留着损伤肝脏肝之气机郁滞 久则入络血行瘀阻 湿浊阻遏阳气 热邪或郁火耗损阴血气滞 血瘀 湿阻 热郁 气阴亏虚等复杂证候 证候转化与演变特征 脏腑演变初期多见肝胆湿热 中期多为肝郁脾虚 后期则肝肾阴虚 病因转化初期为疫毒蕴结 中期多为湿阻阳遏 后期常为痰瘀阻络 证候转化初期多为实证 中期虚实挟杂 后期为虚证或本虚标实 临床表现 病毒性肝炎的临床表现复杂 但各型肝炎的临床表现大体相似 一 潜伏期 甲型肝炎15 45d 平均30d 乙型肝炎28 180d 平均70d 丙型肝炎15 150d 平均50d 戊型肝炎10 70d 平均40d 丁型肝炎尚未确定 可相当于乙型肝炎的潜伏期 二 临床分型 急性肝炎 急性黄疸型肝炎可分为3期 病程2 4个月 黄疸前期 食欲不振 恶心 呕吐 厌油 腹痛 肝区隐痛 全身乏力 尿黄并逐渐加深 可呈浓茶样 部分患者有畏寒 发热 头痛等上呼吸道症状 血ALT升高 乙型肝炎患者起病缓 无发热 可有关节痛 荨麻疹等血清病样表现 此期平均持续5 7天 黄疸期 自巩膜 粘膜 皮肤逐渐出现黄疸 此时 自觉症状有所减轻 体温正常 但尿色继续进行性加深 部分患者可有一过性大便颜色变浅 皮肤瘙痒等梗阻性黄疸表现 肝肿大 压痛及肝区叩击痛 少数有轻度脾大 血ALT明显升高 血清胆红素 17 1umol L 或尿胆红素阳性 此期持续2 6周 恢复期 黄疸逐渐消退 消化道及其他症状明显好转或消失 肝脾肿大逐渐回位 肝功能恢复正常 此期持续2周至4个月 平均1个月 急性无黄疸型肝炎 多见 占急性肝炎的60 80 是一种轻型的肝炎 各型肝炎均有 由于无黄疸 常不引起重视而漏诊 慢性肝炎 仅见于乙 丙 丁3型肝炎 急性肝炎病程超过半年 或原有乙型 丙型 丁型肝炎或HBsAg携带者 本次又因同一病原再次出现肝炎症状 体征及肝功能异常者 称之为慢性肝炎 病人图片 轻度慢性肝炎 症状及体征较轻 可有反复乏力 消化道症状 肝区不适 肝大 质软 可有压痛 少数病例可有轻度脾大 血ALT反复或持续升高 肝活检仅有轻度肝炎的病理改变 少数有轻度纤维结缔组织增生 病情虽反复 但预后较好 仅少数转为中度慢性肝炎 中度慢性肝炎 慢肝面容 消化道症较明显 厌食 食欲差 腹胀 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 精神萎靡不振 乏力 头晕 失眠等 肝大 质地偏中等以上 可有肝掌 蜘蛛痣及毛细血管扩张 脾大可呈进行性 肝功能各项指标持续异常 肝纤维化指标升高 肝活检有轻型慢性活动性肝炎的病理改变 重度慢性肝炎 明显或持续的乏力 纳差 腹胀 尿黄 便溏等症状 肝病面容 肝掌 蜘蛛痣 脾大并排除其他原因 有明显的肝外器官的损害 无门脉高压症 ALT或AST反复或持续升高 白蛋白降低或A G比值异常 丙种球蛋白明显升高 重型肝炎 发病率虽仅为全部肝炎的0 2 0 5 但病死率高 各型肝炎均可导致重型肝炎 急性重型肝炎 常以急性黄疸型肝炎起病 2周内迅速出现 极度的乏力 明显的消化道症状 恶心 呕吐 呃逆 顽固腹胀 短期内黄疸急剧加深 有明显的出血倾向 有肝臭 肝脏迅速缩小 迅速出现 度以上肝性脑病 肝肾综合征 化验检查 血清胆红素在171umol L以上 凝血酶时间显著延长 凝血酶原活动度低于40 并排除其他原因 血清胆碱酯酶 胆固醇及胆固醇酯降低等 常因并发消化道出血 感染 脑水肿及肾功能衰竭而死亡 亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病 15天至24周出现极度乏力 消化道症状明显 凝血酶原时间延长 凝血酶原活动度低于40 并排除其他原因 黄疸迅速加深 血清胆红素每天上升 17 1umol L 或血清胆红素大于正常值10倍 首先出现 度以上肝性脑病者 称脑病型 首先出现腹水及其相关症候 包括胸水 者 称腹水型 本型病程较长 可达数月 容易发展为坏死后肝硬化 慢性重型肝炎 有慢性肝炎 肝硬化病史 慢性乙型肝炎病毒携带史 可无肝病史及无HBsAg携带史 但有慢性肝病体征 如肝掌 蜘蛛痣等 影像学改变 如脾脏增厚等 生化检测改变 如丙种球蛋白升高 白 球蛋白比值下降或倒置 在此基础上 具有亚急性重型肝炎的临床表现 达到重肝的诊断标准 凝血酶原活动度低于40 血清总胆红素大于正常10倍等 亚急性重型和慢性重型肝炎根据其临床表现分为早 中 晚三期 早期符合重型肝炎的基本条件 严重乏力 明显消化道症状 黄疸迅速加深 血清胆红素大于正常10倍 凝血酶原活动度 40 30 或经病理学证实 但未发生明显的脑病 亦未出现腹水 中期有 度肝性脑病或明显腹水 出血倾向 出血点或瘀斑 凝血酶原活动度 30 20 晚期有难治性并发症 如肝肾综合征 消化道大出血 严重出血倾向 注射部位瘀斑等 严重感染 难以纠正的电解质紊乱或 度以上肝性脑病 凝血酶原活动度 20 淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎 但临床症状及消化道症状较轻 可有皮肤瘙痒 大便呈灰白色及明显的肝脏肿大等梗阻性黄疸的表现 肝功能检查血清胆红素明显升高 以直接胆红素为主 凝血酶原活动度 60 或应用维生素K肌注后一周可升至60 以上 血清胆汁酸 谷氨酰转肽酶 碱性磷酸酶 胆固醇水平可明显升高 黄疸持续3周以上或甚至1年 大多数病人可恢复 仅少数发展为胆汁性肝硬化 5 肝炎肝硬化 活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在 ALT升高 黄疸 白蛋白水平下降 肝质地变硬 脾进行性增大 伴有门静脉高压征 静止性肝硬化仅有肝硬化的症状 体征 无慢性活动性肝炎的临床表现 无黄疸 除A G比例有所改变 肝脏功能损害轻或接近正常 根据肝脏的组织学改变尚可将肝硬化分为 肝炎肝纤维化及肝炎肝硬化 代偿期和失代偿期 三 特殊人员肝炎的表现 小儿肝炎的特点 感染甲型肝炎时 可有黄疸 且症状较明显 感染HBV后 由于小儿免疫反应较低 不易清除HBV 易发展为无症状HBsAg携带者 有症状者也较轻 常表现为无黄疸型或迁延型肝炎 老年肝炎的特点 黄疸发生率高 程度深 持续时间较长 淤胆型肝炎多见 重型肝炎比例高 合并症多 病死率高 妊娠期肝炎的特点 早 中期妊娠伴发肝炎 经及时休息 治疗 恢复快 晚期妊娠并发肝炎 易发生产后大出血及发展为重型肝炎 病死率高 在整个病程中 可随时发生流产 早产等 实验室检查 一 血常规白细胞总数可正常或偏低 重型肝炎时白细胞总数可升高 肝硬化时白细胞总数 红细胞数及血小板可偏低 二 肝功能检查 血清和尿胆色素检查急性黄疸型肝炎时 尿胆红素及尿胆原阳性 血清直接胆红素明显升高 间接胆红素轻度增加 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度有关 血清酶的测定 ALT AST升高 是特征性肝损害的指标 急性黄疸型肝炎黄疸出现前3周 ALT即开始升高 直至黄疸消退后2 4周ALT才恢复正常 慢性肝炎时ALT持续反复升高 有时成为肝损害的唯一表现 若黄疸迅速加深而ALT持续下降 甚至达正常 则表明肝细胞大量坏死 称胆酶分离现象 为诊断重型肝炎的一个重要指标之一 感染或药物中毒性肝损害时也可出现上述情况 故需结合临床表现及血清免疫学检查做出诊断 血清碱性磷酸酶 ALP 在胆道梗阻及淤胆型肝炎中可升高 有助于肝细胞性黄疸的鉴别 血清蛋白的测定 血清白蛋白浓度降低 血清球蛋白浓度上升 慢性肝病时 由于来自门静脉的各种有抗原性物质通过滤过能力降低的肝脏进入体循环刺激免疫系统 后者产生大量免疫球蛋白而导致 白 球蛋白 A G 比例下降或倒置 反映肝功能显著下降 有助于慢性活动性肝炎 肝硬化的诊断 胆固醇 胆固醇酯 胆碱脂酶测定 肝细胞损害时 血内总胆固醇减少 阻塞性黄疸时 胆固醇增加 重症肝炎患者以上几项检查均可明显下降 提示预后不良 凝血酶原时间测定 凝血酶原主要由肝脏合成 凝血酶原时间的长短与肝细胞损害程度成正比 凝血酶原活动度 40 对诊断重肝有很大意义 50 者显示有发展为重型肝炎倾向 血氨浓度测定 肝性脑病时血氨可升高 但二者之间无必然联系 其高低与病情的严重程度不相关 三 病原学及血清免疫学检测 目前病毒性肝炎的病原至少有五型甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 丁型肝炎病毒 HDV 戊型肝炎病毒 HEV 关于GB病毒C 庚型肝炎病毒 GBV C HGV 和TT病毒 TTV 的致病性问题尚有争议 因此 不宜将GBV C HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测 甲型肝炎 血清抗 HAVIgM阳性 可确诊为急性甲型肝炎 抗 HAVIgM阴性 而抗 HAVIgG阳性 提示既往感染 接种甲型肝炎疫苗后2 3周约8 20 接种者可产生抗 HAVIgM 须注意鉴别 粪便标记物 用RIA法或免疫电镜 IEM 法可以从粪便中检出HAV颗粒 乙型肝炎 血清标记物 HBsAg与抗 HBsHBsAg阳性表示有HBV感染 阴性则需综合分析 有可能有S基因突变株存在的HBV感染 抗HBs阳性系疾病恢复或预防注射后所产生的保护性抗体 HBeAg与抗HbeHBeAg持续阳性表示HBV复制活跃及传染性大 抗 HBe阳性提示HBV复制处于低水平 二者的转换大部分情况下意味着感染的减轻 但有少部分则是由于前C区发生突变所致HBeAg不能表达 HBVDNA可能已和宿主DNA整合并长期潜伏下来 HBcAg与抗 HBCHBcAg阳性意义同HBeAg 但一般血中不易测到 抗HBc若高滴度提示有HBV复制较活跃 若低滴度提示过去感染或现在的低水平感染 抗HBcIgM阳性提示HBV现症感染 HBV复制活跃 抗 HBcIgG阳性提示既往感染 分子生物学标记 HBVDNA检测常用斑点杂交法或PCR法检测 血清HBVDNA阳性提示病毒复制活跃 2 免疫组织化学标记物检测常用免疫组化链菌素 生物素 LSAB 方法来检测肝组织细胞内HBsAg或HBcAg 以辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效 有以下任何一项阳性 可诊断为现症HBV感染 血清HBsAg阳性 血清HBVDNA阳性 血清抗 HBcIgM阳性 肝内HBcAg和 或HBsAg阳性 或HBVDNA阳性 急性乙型肝炎的诊断 必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别 诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标 HBsAg滴度由高到低 HBsAg消失后 抗 HBs阳转 急性期抗 HBcIgM滴度高 抗 HBcIgG阴性或低水平 慢性乙型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎 并有一种以上现症HBV感染标志阳性者 可诊断为慢性乙型肝炎 慢性HBsAg携带者的诊断 无任何临床症状和体征 肝功能正常 HBsAg持续阳性6个月以上者 可诊断为慢性HBsAg携带者 可按HBV DNA分为HBsAg携带者和乙肝病毒携带者 丙型肝炎 血清或肝内HCVRNA阳性 或抗 HCV阳性 临床符合急性肝炎而又无其他型肝炎病毒的急性感染者可诊断为急性丙型肝炎 HCV感染后1 2周即可从血中检出HCVRNA 治愈后很快消失 抗 HCV是有传染性的标记而不是保护性抗体 感染HCV后4 8周血中才能检出抗 HCV 血清抗 HCV阳性 或血清和 或肝内HCVRNA阳性 临床符合慢性肝炎 而除外其他型肝炎者 可诊断为慢性丙型肝炎 丁型肝炎 除急性HBV感染标志阳性外 血清抗 HDVIgM阳性 抗 HDVIgG低滴度阳性 或血清和 或肝内HDVAg及HDVRNA阳性的急性肝炎患者 可诊断为急性HDV HBV同时感染 血清HDVRNA和 或HDVAg阳性 或抗 HDVIgM和抗 HDVIgG阳性 肝内HDVRNA和 或肝内HDVAg阳性的慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带 可诊断为HDVHBV重叠感染 血清抗 HDVIgG持续高滴度 HDV持续阳性 肝内HDVRNA和 或HDVAg阳性 临床符合慢性肝炎者可诊断为慢性丁型肝炎 戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗 HEV阳转或滴度由低到高 或抗 HEV阳性 1 20 或血清和 或粪便HEVRNA阳性 目前抗 HEVIgM的检测试剂尚未标准化 仍需继续研究 但抗 HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考 四 肝穿刺病理检查 肝活检 通过肝组织电镜 免疫组化检测及分子免疫学检测等 可以准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及判断预后 和所患肝炎的病毒型别 五 超声波检查 能动态的观察肝 脾的大小 形态 包膜情况 实质回声结构 血管分布及走行 观察胆囊的情况 腹水的量 对肝硬化及肝癌的诊断有协助作用 可用于指导肝穿刺的定位及进针 操作 并发症及预后 甲肝主要为急性 少数发展为重型肝炎 无慢性化 预后好 戊肝病死率为1 2 最高达12 妊娠后期合并戊型肝炎病死率10 20 最高达39 乙型 丙型及丁型肝炎可有慢性化 急丙肝约50 转为慢性 其并发症较多 预后轻 重不一 轻度慢肝大部分预后较好 仅少数发展为肝硬化 中度慢肝预后较差 部分转为肝硬化 小部分转为肝细胞癌 重度慢肝 易发展为慢性重型肝炎和门脉高压性肝硬化 主要见于乙肝 其次为丙肝 重型肝炎或亚急性重型肝炎可发展为坏死后性肝硬化 预后差 病死率达70 以上 乙肝是一种全身性疾病 常并发关节炎 肾小球肾炎 结节性多动脉炎 脂肪肝 少部分可有糖尿病 心肌炎 心包炎 胸膜炎 再生障碍性贫血 多发性神经炎等多种肝外表现 极少数尚可遗留有肝炎后高胆红素血症 我国95 以上的肝细胞癌患者HBsAg阳性 其次为丙型肝炎 合并丁型肝炎引起肝细胞癌者在我国少见 但在西方国家多见 乙型肝炎重叠感染HAV HCV HDV或HEV均可加重原病情 诊断及鉴别诊断 一 诊断各型肝炎的确诊 需依赖病原学的抗原 抗体检测结果而定 肝炎的诊断必须依据流行病学资料 临床症状及体征 实验室检查 B超等综合分析 必要时行肝活检而确诊 流行病学资料 爆发流行时有共同的进食某一类食物 毛钳 蛤蜊等 或饮同一水源史 以儿童多见 以上有利于甲型肝炎及戊型肝炎的诊断 散发者也应重视 有与乙型肝炎或乙型肝炎病毒携带者密切接触史及母亲HBeAg阳性婴幼儿 有输血 血浆史者等应注意丙型肝炎及乙型肝炎的感染 临床诊断 急性肝炎起病急 有明显的消化道症状血清ALT明显升高既往无肝炎病史 慢性肝炎 根据肝脏炎症活动度 肝功能损伤程度 胶原合成度三方面综合分析 炎症活动度 ALT 正常值3倍为轻度 3 10倍为中度 10倍为重度 有条件者根据肝功能 判断肝炎活动度 肝功能损伤程度 详见肝功能损伤程度参考指标表 胶原合成度 缺乏特异的反映肝纤维化程度的指标 临床根据以下检查异常程度来判断轻 中 重度 血清 型前胶原肽 P P 或 型前胶原 P 血清层粘蛋白 laminin 血清透明质酸 血清 型胶原 重型肝炎 急性重型肝炎起病2周内 亚急性重型肝炎起病15天至24周内 具有重型肝炎的临床表现及达到重型肝炎化验指标者 均可诊断 慢性重型肝炎则在慢肝的基础上出现重型肝炎的表现 即可诊断 肝功能损伤程度参考指标表 项目轻度损伤中度损伤重度损伤ALT u 正常3倍3 10倍 10倍TBIL umol L 17 1 34 2 34 2 85 5 85 5A g L 3533 34 32A G1 3 1 51 0 1 2 0 9电泳丙种球蛋白 2122 25 26凝血酶原活动度 71 7961 7040 60 病原学诊断 不同类型的病毒性肝炎的病原学检查有相应的反映 病理学诊断 病理检查可作出相应的病理学诊断 凡临床诊断为急性 慢性 重型 淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例 经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊 两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染 在已有一种肝炎病毒感染的基础 又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染 命名 以临床分型与病原学分型相结合 肝组织病理学检查结果附后 命名举例 病毒性肝炎 甲型 急性黄疸型 病毒性肝炎 乙型 慢性 中度 G2S3 即炎症活动程度2 纤维化程度3 病毒性肝炎 丙型 亚急性重型 腹水型 早期 HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下 病毒性肝炎 甲型 急性黄疸型 HBsAg携带者 5 对甲 乙 丙 丁 戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为 急性肝炎 病原未定 慢性肝炎 病原未定 二 鉴别诊断 常见黄疸的鉴别 溶血性黄疸常有G 6 PD缺乏 地贫等病史 在药物 感染或进食蚕豆等的诱因下 出现大量血红蛋白尿 网积红细胞增多 血清间接胆红素升高 尿胆原强阳性 肝外梗阻性黄疸常与淤胆型肝炎有相似之处 但可有胆囊肿大 肝大较明显 部分腹部可触及肿块 有原发病的症状和体征 常通过X线 B超 CT 腹腔镜 胰胆管逆行造影等而进一步确诊 其他原因引起的肝炎鉴别 感染中毒性肝炎其他病毒如巨细胞 EB等病毒均可引起肝炎 但不称病毒性肝炎 细菌 钩端螺旋体 立克次体 原虫 寄生虫等感染均可引起肝 脾肿大 黄疸 肝功能损害 需根据流行病学 原发病的临床特点和实验室检查而鉴别 酒精性 药物性肝损害长期酗酒者常易导致慢性肝炎 肝硬化 肝功能损害 可根据个人生活史鉴别 有用过某种药物后引起的肝损害 停药后肝功损害减轻或痊愈 肝功损害的程度与所用的药物种类及剂量 时间长短有关 三 中医辨证 辨病要点 流行病学资料有本病接触史 或半年内有输血或血制品 注射 针刺治疗史 或为母婴垂直传播 临床表现有乏力 食欲减退 恶心 厌油 腹胀 肝区疼痛等症状 肝脏肿大并有压痛 部分有脾肿大 或有皮肤巩膜黄染 实验室检查肝功能异常 免疫学检查阳性 辨证要点 首辨阴阳出现黄疸 首当辨明阴阳 阳黄病程较短 多因湿热蕴蒸 胆汁外溢肌肤而发黄 黄色鲜明如橘色 阴黄病程较长 多因寒湿阻遏 脾阳不振 胆汁外溢 黄色晦暗如烟熏 阳黄日久 或过用寒凉损伤脾阳 湿从寒化亦可转为阴黄 急黄为湿热夹毒 深入营血 内闭心神所致 次辨邪正病的初期以邪实为主 治当祛邪 久病则邪毒伤正 正虚邪实 虚实挟杂 治当扶正祛邪 后期则表现为虚证或本虚标实 治当扶正 治疗 病毒性肝炎目前尚无满意的特效治疗药物及方法 治疗原则是根据病原 临床类型及组织学损害程度区别对待 总的原则以适当休息 合理营养为主 辅以适当药物 避免过度劳累 饮酒及使用损肝药物 一 一般处理 休息急性肝炎的早期 应住院或就地隔离治疗并卧床休息 恢复期逐渐增加活动 但要避免过度疲劳 以利康复 慢性肝炎活动期 应适当休息 病情稳定后应注意动静结合 不宜过劳 重型肝炎应绝对卧床 住院治疗 营养 急性期宜清淡 易消化 富含维生素及足够热量和适当的蛋白质食物 慢性肝炎适当高蛋白 低脂肪 碳水化合物的摄取要适量 不可过多 以避免发生脂肪肝 避免高糖 以防糖尿病的发生 重型肝炎以低蛋白 高维生素 低脂流质饮食为主 避免高蛋白饮食 二 各型肝炎的药物治疗 急性肝炎支持疗法为主 消化道症状较重或黄疸较深者 宜静脉给予高渗葡萄糖液 维生素C 门冬氨酸钾镁 茵栀黄 丹参注射液 还原型谷胱甘肽 甘利欣等治疗 若无明显呕吐 可适当服用清热利湿中药 急性期的ALT升高 不宜过早应用联苯双酯降酶 以免影响病情的判断 急性肝炎目前不主张用肾上腺素皮质激素的治疗 急性丙型肝炎有条件者 应争取早期抗病毒治疗 尽早应用干扰素可取得较高的疗效 IFN剂量300万U 次 隔日皮下或肌肉注射 连用4 6个月 HCVDNA阴转率近期疗效70 远期疗效50 甲型肝炎隔离期自发病起3周 乙型肝炎可不定隔离期 如需住院治疗也不宜以乙型肝炎HBsAg阴转或肝功能完全正常为出院标准 只要病情稳定 可以出院 但出院后仍应休息1 3个月 恢复工作后应定期复查1 3年 急性肝炎后1 4周 HBVDNA仍可持续测到 提示乙肝病毒可能未清除 需考虑抗病毒治疗 慢性肝炎 轻度慢性肝炎 对症治疗一般支持疗法 动静结合 营养合理 有长时间ALT升高时 在应用一般的保肝药 肝太乐 甘利欣等 治疗后 仍较明显升高者 可给予应用联苯双酯 垂盆草等 具有非特异性降酶作用 但停药后容易产生ALT反跳 所以在ALT正常后应逐渐减少用量直至停药 保肝药物宜精简避免使用过多 过杂 抗病毒治疗 目的 抑制病毒复制 减少传染性 改善肝功能 减轻肝组织病变 提高生活质量 阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是 最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 总体目标 慢性乙型肝炎治疗主要包括 抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗其中抗病毒治疗是关键 只要有适应征 且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗 总体目标 抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括 HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg阴性者为 104拷贝 ml ALT 2 ULN 如用干扰素治疗 ALT应 10 ULN 血总胆红素水平应 2 ULN 3 如ALT 2 ULN 但肝组织学显示KnodellHAI 4 或 G2炎症坏死 联合应答 combinedresponse 1 完全应答 completeresponse CR HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 治疗后ALT恢复正常 HBVDNA检测不到 PCR法 和HBeAg血清学转换 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 治疗后ALT恢复正常 HBVDNA检测不到 PCR法 2 部分应答 partialresponse PR 介于完全应答与无应答之间 如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 治疗后ALT恢复正常 HBVDNA 105拷贝 ml 但无HBeAg血清学转换 3 无应答 non response NR 未达到以上应答者 目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 酸 类似物 并各有其优缺点 干扰素类的优点是疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 耐药变异较少 其缺点是需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者 核苷 酸 类似物的优点是口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 其缺点是疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化等 抗病毒治疗的药物选择和流程 HBV抗病毒治疗的疗程 cccDNA完全清除需要多长时间 100 0 直接抗病毒 免疫应答 HBVDNA 维持阶段 检测限 抑制病毒复制 清除感染肝细胞 诱导阶段 核苷类似物抗病毒治疗耗竭病毒复制模板cccDNA需要14 5年 Florin et al RomanianJournalofGastroenterology 2005Vol 14No 4 373 377 干扰素 IFN 干扰素是人体细胞产生的一种细胞因子 分为 IFN IFN和 IFN三种 目前用于治疗病毒性肝炎的是 IFN IFN的作用在于阻断病毒的繁殖和复制 慢性乙型肝炎使用干扰素的指征为 肝炎处于活动期 ALT异常 HBV复制 HBeAg阳性及HBVDNA阳性 低滴度者 符合以上两个条件但具有下列情况之一者 不宜用 干扰素治疗 血清胆红素升高 2倍正常值上限 失代偿性肝硬化 自身免疫性疾病 有重要脏器病变 严重心 肾疾患 糖尿病 甲状腺功能亢进或低下以及神经经神异常等 剂量为300万 500万u 次 推荐剂量为500万u 次 隔日一次 皮下或肌肉注射 疗程4 6个月 可根据病情延长疗程至1年 干扰素的不良反应及处理 流感样症状多在初次注射后2 4小时出现发热 寒战 肌痛 背痛 头痛及淤血症状 可给予朴热息痛解热镇痛剂口服 不必停药 治疗2 3次后上症逐渐减轻 有骨髓抑制 诱发自身免疫性疾病 神经系统症状 失眠等 故在治疗期宜定期查血常规 肝功能等 干扰素一般仅能抑制HBV复制 使HBeAg和HBVDNA阴转 而难使HBsAg阴转 慢性丙型肝炎的干扰素治疗同急性丙型肝炎 但疗程延至6 12个月 核苷类似物 1 拉米夫定 具有较强的抑制HBV复制的作用 其作用机理主要是通过抑制HBVDNA逆转录酶的活性及抑制共价闭合环DNA的合成而抑制HBVDNA的合成 拉米夫定治疗 可降低体内HBV病毒水平 降低ALT水平和胆红素水平 恢复肝功能 可明显的改善肝脏组织学 包括已形成的肝纤维化 肝硬化 延缓肝纤维化与肝硬化的进程 对于失代偿期肝硬化 目前暂不建议使用 核苷 酸 类似物治疗 拉米夫定 国内外随机对照临床试验表明 每日口服100mg可明显抑制HBVDNA水平 HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高 治疗1 2 3 4和5年后HBeAg血清转换率分别为16 17 23 28 和35 缺点治疗结束时的应答率较低持久缓解率低疗程不确定 长期维持治疗拉米夫定诱导的YMDD突变 耐药复发率高停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高 2 其他核苷类似物 核苷 酸 类似物治疗 阿德福韦酯 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体 在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用 随机双盲安慰剂对照的临床试验表明 在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 口服阿德福韦酯可明显抑制HBVDNA复制 应用1 2 3年时的HBVDNA转阴率 1000拷贝 ml 分别为28 45 和56 HBeAg血清学转换率分别为12 29 和43 其