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颈肩腰腿痛 南通妇幼保健院外科仇笛 解剖生理特点 1 腰骶椎生理屈度 腰段前凸 骶段后凸 腰骶段应力集中容易退变 损伤 腰腿痛 解剖生理特点 2 脊柱结构复杂 病因及分类 创伤炎症肿瘤先天性疾患见附表 腰椎间盘突出症 定义 1 因椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出2 刺激或压迫神经根 马尾神经所表现的一种综合征3 是腰腿痛最常见的原因4 约90 96 好发于L4 5 L5 S1 3 椎间盘特点 4个同心圆层外层纤维环 致密的胶原纤维层内层纤维环 纤维软骨移行区中央髓核 含水量丰富80 椎间盘压力负荷的变化 病因 椎间盘退行性变 是基本因素纤维环 髓核含水量减少髓核失去弹性纤维环向心性裂隙损伤 积累性劳损 反复弯腰 扭转遗传 年轻患者有家族史 有色人种发病低妊娠 盆腔 下腰部充血 结构松弛 正常间盘及病理间盘 病理椎间盘 分型 根据病理变化 CT MRI及治疗方法 膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型 分型 膨隆型突出型 分型 脱垂游离型 椎管内游离型 分型 Schmorlnodus 临床表现 性别 男女 4 6 1年龄 20 50ys90 50ys4 最常见节段 L4 5 国内 L5S1 欧美 临床表现 腰痛 91 患者中为早期症状坐骨神经痛 sciatica 从下腰部向臀部 大腿后方 小腿外侧直到足部的放射痛喷嚏或咳嗽加重 60 化学性刺激 自身免疫反应突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根受压的神经根缺血马尾神经根受压鞍区麻木大小便失禁 症状 临床表现 1 腰椎侧突和生理曲度消失 姿势性代偿性畸型 体征 临床表现 2腰部活动受限 前屈最明显3压痛和骶棘肌痉挛 89 4直腿抬高试验及加强试验 90 positive 正常神经根有2 6mm的线性滑动神经根受压或者粘连 使滑动度减少 抬高60度以内出现坐骨神经痛distaltotheknee健腿抬高试验阳性多发生在L4 5和L5S1 体征 临床表现 直腿抬高试验阳性 只有在腿痛或者放射痛出现时才能诊断单纯腰痛不能诊断直腿抬高试验阳性 临床表现 加强试验 阳性 能更进一步证实椎间盘突出症 临床表现 麻木 L5皮节区 大腿后方 下肢前外侧 足和踇趾的内侧肌无力踝 趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射无异常 L4 5椎间盘突出 L5神经根 临床表现 感觉异常S1皮节 小腿后方 外踝及足外侧痛 触觉减退肌无力趾和足跖屈力减弱小腿后群肌肉萎缩跟腱反射减弱 L5S1椎间盘突出 S1神经根 特殊检查 X线平片 椎间隙高度下降 但诊断价值有限X线造影 准确但有创B型超声 无创 受体型及诊断水平影响CT 可显示骨型椎管形态 黄韧带是否肥厚 椎间盘大小 方向 但是不能在矢状位上观察MRI 可全面 多角度 观察 并可鉴别有无椎管占位其它 EMG SSEP CT MRI 诊断 典型的临床表现L5 S1神经根损害直腿抬高试验阳性排除骨肿瘤和脊柱结核CT MRI显示椎间盘突出 压迫神经根 出现相应的临床表现 鉴别诊断 与腰痛主要表现疾病的鉴别腰肌劳损 棘上棘间韧带损伤第3腰椎横突综合征椎弓根峡部不连 腰椎滑脱征腰椎结核和肿瘤与腰痛和坐骨神经痛疾病的鉴别神经根和马尾肿瘤椎管狭窄症与坐骨神经痛的鉴别梨状肌综合征盆腔疾病 治疗 非手术治疗绝对卧床休息持续牵引理疗和推拿皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法经皮髓核切吸术 治疗 手术治疗适应症 经严格非手术治疗无效马尾综合征神经功能进行损害非手术治疗3月以上无效 疼痛影响日常生活 预防 积累伤力引起长期坐位工作者应注意桌椅高度腰背肌训练屈髋 屈膝下蹲取物 颈肩痛 颈段脊柱由7个颈椎组成C1 2 上颈椎C3 7 下颈椎 枢椎下C0 枕骨 解剖生理特点 解剖结构上颈椎 C1 2 第一颈椎 寰椎 atlas 无椎体和棘突前后弓侧块支持头颅第二颈椎 枢椎 axis 椎体上方隆起形成齿状突齿状突与前弓构成寰齿关节 解剖生理特点 下颈椎 C3 7 C3 7具有典型脊椎结构侧块 横突孔内有椎动脉 颈椎不稳时影响椎动脉血供 颅内缺血 Luschka关节 钩椎关节 增生时压迫椎动脉和神经根 解剖生理特点 矢状面 解剖生理特点 解剖生理特点 横断面 各种退变发生时 椎管有效容积 储备空间 减少 解剖生理特点 颈椎活动灵活头部屈伸 寰枕关节头部旋转 寰枢关节颈部屈伸 下颈段神经结构复杂 临床表现多样 三个生理膨大 左右径 前后径 容易压迫颈1 4神经前支组成颈丛颈5 胸1脊神经前支组成臂丛 颈椎病 定义 颈椎间盘和继发性椎间关节退行性变脊髓 神经和血管损害上述损害后而表现的相应症状和体征 病因 颈椎间盘退行性变 发生 发展的基本原因椎间盘退变 椎间隙狭窄关节囊 韧带松弛 脊柱稳定性下降骨赘形成 前纵和后纵韧带骨化脊髓 神经和血管受损钩椎关节附近骨质增生 可压迫椎动脉血流减少 可晕厥 病因 损伤急性损伤原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病颈椎活动灵活 支撑头颅 极易损伤汽车追尾导致颈椎的过伸 过屈损伤慢性损伤已退变的颈椎 加速退变长时间的磨损和撕裂不良的体位 工作姿势不良 不适当的体育活动 先天性 发育性 椎管狭窄颈椎管矢状径的绝对值 14mm正常12 14mm临界椎管10 12mm相对狭窄 10mm绝对狭窄 病因 颈椎病分型 神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病食道压迫型 颈型 混合型 神经根型颈椎病 发病率最高为50 60 病因单侧或双侧神经根受压引起椎间盘侧后方突出钩椎关节退变骨赘增生 肥大 神经根型颈椎病 临床表现 以痛为主颈肩痛 短期内加重 向上肢放射可有皮肤麻木 过敏等感觉异常上肢肌力下降 手指不灵活姿势不当 突然牵撞 闪电样锐痛 神经根型颈椎病 体查 颈肌痉挛 头偏患侧颈肩部肌肉压痛上肢牵拉试验阳性 臂丛神经被牵张 刺激受压的神经根压头试验阳性 患者头后仰并偏向患侧 术者在头顶加压 出现颈痛 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 发病率10 15 病因慢性椎间盘退变 突出椎体后缘骨赘后纵韧带钙化黄韧带肥厚 临床表现 早期前方受压 表现为侧束 锥体束损害首先行走 持物不稳 步态异常 踩棉感肢体乏力 痉挛肢体麻木精细动作能力丧失 clumsynumbhands 体检 下肢阵挛 自下而上的上运动神经原性瘫痪 Babinski征阳性 动态 Hoffmans征阳性非对称性出现则提示颈髓受损 脊髓型颈椎病 交感型颈椎病 病因 刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤维症状交感神经兴奋 头痛 头晕 有时伴有恶心 呕吐 视力模糊 视力下降 瞳孔扩大或缩小 眼后部胀痛 心跳加速 心律不齐 心前区痛 血压升高 头颈及上肢出汗异常以及耳鸣 听力下降交感神经抑制 头昏 眼花 流泪 鼻塞 心动过缓 血压下降及胃肠胀气等体征单纯交感型者无明显的阳性体征 颈椎交感神经节 椎动脉型颈椎病 病因颈椎横突孔增生狭窄上关节突明显增生肥大椎间关节不稳 移位 牵拉椎动脉颈交感神经兴奋 反射性引起椎动脉痉挛 椎动脉型颈椎病 症状眩晕 旋转性 浮动性 或摇晃性头痛 枕部 顶枕部 椎 基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张视觉障碍 突发性弱视或失明 复视 猝倒 短暂的意识障碍 头部后仰或旋转时可诱发 体位改变后缓解体征旋颈试验阳性 即头颅旋转可引起眩晕 这是本病重要特点 复合型颈椎病其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病 只是两种以上类型同时存在 表现更为复杂食管受压型颈椎病主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂 出血 机化 钙化 以致最后骨刺的形成 症状主要表现为吞咽困难 体征X线片显示椎体前方有骨刺生成 钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度 放射学检查 在无症状的人群中 50 以上可见到颈椎X片的退变 退变 颈椎病 颈椎生理曲度丢失 甚至后凸畸形椎间隙狭窄椎体前 后缘骨赘形成终板硬化带颈椎半脱位 序列不齐先天性发育性椎管狭窄 X线平片 放射学检查 CT直视骨性结构最好的方法单独CT不能鉴别神经和软组织结构MRI评价颈椎最常用 最先进的检查手段优点 可观察椎体 椎间盘 蛛网膜下腔 神经根和脊髓通过不同技术条件 观察不同结构无创 放射学检查 椎间盘突出 骨赘形成 脊髓 神经根受压 颈椎病 诊断 临床表现放射学上检查与临床相一致 诊断不能单凭放射学检查 神经根型颈椎病鉴别诊断 肩周炎 腕管综合征胸廓出口综合征 周围神经卡压先天畸形 外伤 肿瘤等原因压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现神经 血管症状肌萎缩型侧索硬化症 对称感觉正常 传导速度正常无神经根性疼痛颈椎神经根肿瘤 脊髓型颈椎病鉴别诊断 1 外伤 肿瘤所致脊髓压迫的鉴别2 后纵韧带