正常心电图课件

心电图 Electrocardiogram ECGElektrokardiografie EKG 心电生理学发展史 1842MatteucciC 确定蛙心电活动1843EDuBois Reymond用AP描述心肌收缩1856RVkoelliker和HMuller首次在病人身上记录到心脏AP1870GLippmann发明毛细管静电计 Capillaryelectrometer 用来测心电流 ECG104year 1903年荷兰莱顿大学Einthoven发明了弦线式心电图描记器 首先记录到人体心电图electrocardiogram 标志着心电学科的建立 弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线 电流通过时 弦线会来回摆动 其方向决定于电流的方向 移动的振幅决定于电流强度 弦线摆动过程 用光源 显微放大镜 通过计时器 投影到描记的胶片上 胶片上显不出心电图 要经过冲洗才能阅读 显得不大方便 1924年 Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖 30年代初 弦线式心电图机才逐渐被电子管式和晶体管放大式心电图机所替代 80年代初美国Marquette公司首先推出数字化心电图机 从此 心电图进人了数字化 自动化 网络化管理的新时代 数字化心电图机的优点在于 计算机分析心电图速度快 测量数据精确 多导联同步记录 提高了工作效率 大容量存贮心电信息 1台电脑心电图机可贮存百万份心电图资料 心电学理论 一 心肌细胞电生理离子学说阐明了心肌细胞的电生理特性 动作电位的产生原理与心电图的关系 使心电学的理论进展到分子与离子水平 也阐明了药物作用于心脏的机制 丰富了心电图与心血管病学的内容 心肌细胞的除极与复极 心肌细胞的动作电位与心电图 心室肌细胞动作电位 二 Einthoven原理 Einthoven原理是最先形成的重要的心电图理论 他把心脏激动过程中产生的电活动 看成一组电偶 标准导联的3条边组成1个等边三角形 心脏恰好位于等边三角形的中点 产生的电流通过组织传导到体表放置电极 通过心电图机描记出心电波形 LOREMIPSUMDOLOR 根据三角形原理 可以任意自两个导联测定心电轴 己知 VL一VR VF一VR VF VL 所以得 Einthoven原理的实际意义在于帮助判断导联线有无接错 导联标记是否正确 WiLson于40年代提出单极理论 他认为单极导联可以更准确地反映探查电极下局部心肌的电位变化情况 把探查电极置于右上肢 左上肢及左下肢 分别称为VR VL VF导联 负极与中心电端连接 单极肢体导联描记出来的心电波幅较小 不便于分析测量 1942年 Goldberge 在此基础上稍加改进 描记出来的心电波形振幅增大50 而又不影响Wilson提出的单极导联的特性 称为加压单极肢体导联aVR aVL aVF 导联表达方式 aVR探查电极置于右手腕 中心电端与左手和左下肢相连 aVL探查电极置于左手腕 中心电端与右上肢和左下肢相连 avF探查电极与左下肢连接 中心电端与两上肢相连 ECG导联体系 自人体体表任意两点放置电极都能描记出心电图 因此产生了一百多种心电图导联体系 各国公认的是应用已久的常规12导联体系 即1903年 Einthovcn发明的标准导联I 1940年 Wilson与1942年Goldberger完善的加压肢体导联aVR aVL aVF与胸导联Vl V2 V3 V4 V5 V6必要时加做V7 V8 V9 V3R V4R与V5R导联 双极肢体导联 电路连接方式 加压单极肢体导联 电路连接方式 肢体导联的导联轴与六轴系统 LOCATIONOFCHESTELECTRODESIN4THAND5THINTERCOSTALSPACES V1 right4thintercostalspaceV2 left4thintercostalspaceV3 halfwaybetweenV2andV4V4 left5thintercostalspace mid clavicularlineV5 horizontaltoV4 anterioraxillarylineV6 horizontaltoV5 mid axillaryline Wilson采用的单极胸前导联V 一直沿用至今 他认为V1 V2导联比较单纯反映右心室的电位变化 V3导联反映了过渡区电位变化 V4一V6导联反映了左心室的电位变化 NormalPathwayofElectricalConduction ECG各波段的组成与命名 1 R波 首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波 R波之前的负向波S波 R波之后的第一个负向波R 波 S波之后的正向波S 波 R 波之后的负向波QS波 QRS波只有负向波振幅小可称为q r s r s QRS波群的命名原则 ECG各波段的组成与命名 2 心电图的测量 心率的测量 HeartRate Innormalsinusrhythm arestingheartrateofbelow60bpmiscalledbradycardiaandarateofabove100bpmiscalledtachycardia 各波段振幅和时间的测量 平均额面心电轴 概念 心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法 查表法 分别测出 导联和 导联QRS波群电压差值 R波电压减Q波及S波 查心电轴表作图法目测法 平均心电轴 平均心电轴的临床意义1 心脏解剖位置横位心电轴可左偏 30 垂位心电轴可右偏 120 左右心室的对比左室肥大 电轴偏左右室肥大 电轴偏右婴幼儿右室比例大 电轴右偏 平均心电轴的临床意义2 心室内除极顺序下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变 激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化 心肌梗死 四 心脏循长轴转位 自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位 V3 V4波形出现在V5 V6导联逆钟向转位 V3 V4波形出现在V1 V2导联 心脏循长轴转位 心脏循长轴转位的临床意义 顺钟向转位 可见于右心室肥大逆钟向转位 可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人 LeadaVFistheisoelectriclead ThetwoperpendicularstoaVFare0oand180o LeadIispositive i e orientedtotheleft Therefore theaxishastobe0o LeadaVRisthesmallestandisoelectriclead Thetwoperpendicularsare 60oand 120o LeadsIIandIIIaremostlynegative i e movingawayfromthe leftleg Theaxis therefore is 60o BizarreQRSaxis 150oto 90o i e leadIandleadIIarebothnegative Considerlimbleaderror usuallyrightandleftarmreversal DextrocardiaSomecasesofcomplexcongenitalheartdisease e g transposition Somecasesofventriculartachycardia STSEGMENT TheSTsegmentisthatportionoftheECGcyclefromtheendoftheQRScomplextothebeginningoftheTwave Itrepresentsthebeginningofventricularrepolarization ThenormalSTsegmentisusuallyisoelectric i e flatonthebaseline neitherpositivenornegative butitmaybeslightlyelevatedordepressednormally usuallybylessthan1mm Somepathologicconditionssuchasmyocardialinfarction MI producecharacteristicabnormaldeviationsoftheSTsegment TheverybeginningoftheSTsegment actuallythejunctionbetweentheendoftheQRScomplexandthebeginningoftheSTsegment issometimescalledtheJpoint showstheJpointandthenormalshapesoftheSTparesanormalisoelectricSTsegmentwithabnormalSTsegmentelevationanddepression QTINTERVAL TheQTintervalismeasuredfromthebeginningoftheQRScomplextotheendoftheTwave Fig 2 12 Itprimarilyrepresentsthereturnofstimulatedventriclestotheirrestingstate ventricularrepolarization ThenormalvaluesfortheQTintervaldependontheheartrate Astheheartrateincreases RRinterval shortens theQTnormallyshortens astheheartratedecreases RRintervallengthens theQTintervallengthens TheQTintervalshouldbemeasuredintheECGleads seeChapter3 thatshowthelargest amplitudeTwaves Youshouldmeasureseveralintervalsandusetheaveragevalue WhentheQTintervalislong itisoftendifficulttomeasurebecausetheendoftheTwavemaymergeimperceptiblywiththeUwave Asaresult youmaybemeasuringtheQUintervalratherthantheQTinterval Table2 1showstheuppernormallimitsfortheQTintervalwithdifferentheartrates Unfortunately thereisnosimpleruleforcalculatingthenormallimitsoftheQTinterval LOREMIPSUMDOLOR AbnormalQTintervalprolongationinapatienttakingquinidine TheQTinterval 0 6second ismarkedlyprolongedfortheheartrate 65beats min seeTable2 1 Therate correctedQTinterval normally0 44secondorless isalsoprolonged 0 63second Prolongedpolarizationmaypredisposepatientstodeveloptorsadedepointes alife threateningventriculararrhythmia seeChapter14 TheQTintervalmayalsobeshortened forexample bydigitalisintherapeuticdosesorbyhypercalcemia BecausethelowerlimitsofnormalfortheQTintervalhavenotbeenwelldefined onlytheupperlimitsaregiveninTable UWAVE TheUwaveisasmall roundeddeflectionsometimesseenaftertheTwave seeFig 2 2 Asnotedpreviously itsexactsignificanceisnotknown Functionally Uwavesrepresentthelastphaseofventricularrepolarization ProminentUwavesarecharacteristicofhypokalemia seeChapter10 VeryprominentUwavesmayalsobeseeninothersettings forexample inpatientstakingdrugssuchasquinidineoroneofthephenothiazinesorsometimesafterpatientshavehadacerebrovascularaccident TheappearanceofveryprominentUwavesinsuchsettings withorwithoutactualQTprolongation mayalsopredisposepatientstoventriculararrhythmias seeChapter14 NormallythedirectionoftheUwaveisthesameasthatoftheTwave NegativeUwavessometimesappearwithpositiveTwaves Thisabnormalfindinghasbeennotedinleftventricularhypertrophyandmyocardialischemia Calculatetheheartrateineachofthefollowingexamples Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua Utenimadminimveniam quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat 1 Measurements2 RhythmAnalysis3 ConductionAnalysis4 WaveformDescription5 ECGInterpretation6 ComparisonwithPreviousECG ifany This method isrecommendedwhenreadingall12 leadECG s Likethephysicalexamination itisdesirabletofollowastandardizedsequenceofstepsinordertoavoidmissingsubtleabnormalitiesintheECGtracing someofwhichmayhaveclinicalimportance The6majorsectionsinthe method shouldbeconsideredinthefollowingorder P波 反映左右心房除极时的电位变化钝圆形 可有轻度切迹振幅肢导联不超过0 25mV 胸导联不超过0 2mV宽度不超过0 11s P波 方向 窦性心律 avF 直立avR导联倒置其它导联直立 倒置 或双相 P R间期 反映心房开始除极至心室开始除极的时间正常成人0 12 0 20s P R间期 PR正常值0 12 0 20秒代表了房室传导时间年龄越大 心率越慢 P R间期越长年龄越小 心率越快 P R间期越短 QRS波群 I 反映全部心室肌除极的电位变化命名 第一个出现的向上的波为R波 第一个向下的波为Q波 R波后向下的波为S波 S波后再出现向上的波为R 波 R 波后再出现向下的波为S 波正常成人0 06 0 10s波形及电压 V1 V2呈rS形 r 1 0mv V5 V6呈qR qRs Rs或R型 R 2 5mv V3 V4呈RS型 V1 V6R波逐渐增高 S波逐渐变小 aVR可呈QS rS rSr Qr型 r 0 5mv aVL aVF可呈qR Rs R型 也可呈rS型 RaVL 1 2mv RaVF 2 0mv I II III无电轴偏移时 主波均向上 RI 1 5mv 时限 0 06 0 10秒 0 12秒 QRS波群 2 TheQRSwidth orinterval representsthetimerequiredforastimulustospreadthroughtheventricles ventriculardepolarization andisnormally0 1secondorless Ifthespreadofastimulusthroughtheventriclesisslowed forexamplebyablockinoneofthebundlebranches theQRSwidthisprolonged QRS波群 3 波形 根据主波方向和有无Q q 波I II V4 V6导联主波 向上avR V1导联主波 向下V1 V2导联不应有Q q 波 可呈QS avR avL导联可有Q波或q波 avF V4 V6导联不应有Q波 可有q波 V1至V6R波逐渐变大 S波逐渐变小 R S由小变大Q波小于0 04秒 振幅 1 4同导联R波 QRS波群 4 电压 至少一个肢导联QRS波群电压和 0 5mV至少一个胸导联QRS波群电压和 0 8mVRv5 2 5mv RavL 1 2mV RavF 2 0mVRI 1 5mV Rv5 Sv1 3 5 女 Rv5 Sv1 4 0mV 男 Rv1 1 0mV Rv1 Sv5 1 2mVRavR 0 5mVQ波 R波 同导联 QRS波群 5 R峰时间 室壁激动时间 概念 QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限 0 04s 在V1 V2 0 05s 在V5 V6 QRS波群 II 各肢导联的每个QRS正向与负向波振幅相加其绝对值不应低于0 5mv 胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0 8mv电轴 QRS波主体向量在额面的指向目测法 I IIIQRS主波向上 电轴正常 0 90o I导联R S 1 电轴右偏 III导联R S 1 电轴左偏I导联R S 1 电轴 90o II导联R S 1 电轴 30o III导联R S 1 电轴 30o或 150o查表法可查出具体度数查图法 QRS波群 III 转位 自心尖方向观察 沿心脏长轴旋转V5 V6出现V3 V4的波形 RS 称之为顺针向转位V1 V2出现V3 V4的波形 RS 称之为逆针向转位 正常心电图胸前导联QRS波群特点 S T段 QRS波群终点至T波起点间的线段正常为一等电位线 V1 V3上抬 0 3mv 其余导联 0 1mv 任一导联下移 0 05mv偏移形态 弓背向上 弓背向下上抬 近似水平型 水平型 下垂型下移 STsegmentdepressionisoftencharacterizedas horizontal upslop