椎管内麻醉并发症防治专家共识课件

椎管内阻滞并发症防治的专家共识 1478 定义 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应 毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响 本 专家共识 仅为提高麻醉质量而制定 不具有强制性 也不应作为医疗责任判定的依据 椎管内阻滞最常见的并发症 硬膜外阻滞麻醉严重并发症截瘫最常见的原因 A 硬膜外感染 B 脊髓炎 C 穿刺操作脊髓 D 硬膜外血肿 E 药物神经毒性 低血压 3 硬膜外穿刺操作造成神经根损伤的叙述错误的是 A 有 触电 感或痛感 B 以感觉障碍为主 C 感觉缺失仅局限于1 2根脊神经支配的皮区 D 运动障碍明显且最常见 E 感觉障碍皮区与穿刺点不在同一平面 椎管内阻滞的并发症可分3类 一 椎管内阻滞相关并发症 二 药物毒性相关并发症 三 穿刺与置管相关并发症 心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留 3 2 1 6 异常广泛的脊神经阻滞 4 5 一 椎管内阻滞相关并发症 1 心血管系统并发症 低血压 8 一33 和心动过缓 2 一13 甚至心跳骤停 发生机制 1 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少 是最常见的原因 2 椎管内阻滞后血液再分布 心室充盈不足 引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱 导致椎管内阻滞后突发低血压 心动过缓 甚至心跳停搏 3 T4以上高平面阻滞 阻断心脏加速神经纤维 发自T1一T4水平 4 其他因素 如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用 所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的 2兴奋作用 可乐定的 2兴奋作用 2 呼吸系统并发症 严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见 呼吸停止多由于全脊髓阻滞或广泛的脊神经阻滞 局麻药直接作用于延髓呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹所引起 硬膜外腔阻滞和脊麻对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关 静脉辅助应用镇痛药 镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制 3 全脊髓麻醉 全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起 表现为注药后迅速出现 一般5min内 意识不清 双瞳孔扩大固定 呼吸停止 肌无力 低血压 心动过缓 甚至出现室性心律失常或心跳骤停 预防 1 正确操作 确保局麻药注入硬膜外腔 缓慢注射 反复回吸 2 强调采用试验剂量 试验剂量不应超过脊麻用量 通常为2 利多卡因3 5m1 并且有足够观察时间 不短于5min 3 如果发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法 如果继续使用硬膜外腔阻滞 应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药 治疗 1 建立人工气道和人工通气 2 静脉输液 使用血管活性药物维持循环稳定 3 若发生心跳骤停应立即施行心肺复苏 4 对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失 4 异常广泛地阻滞脊神经 是指硬膜外腔注入常用量局麻药后 出现异常广泛的脊神经被阻滞现象 其临床特征为 延迟出现 10 15min 的广泛神经被阻滞 阻滞范围呈节段性 没有意识消失和瞳孔的变化 症状可不对称分布 发生原因 1 局麻药误入硬膜下间隙 2 患者并存的病理生理因素 如妊娠 腹部巨大肿块 老年动脉硬化 椎管狭窄等 致使潜在的硬膜外间隙容积减少 预防 采用试验剂量 对存在相关病理生理因素的患者 减少局麻药用量 治疗 处理原则同全脊髓麻醉 5 恶心呕吐 恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症 脊麻中恶心呕吐的发生率高达13 一42 女性发生率高于男性 尤其是年轻女性 发生诱因 1 血压骤降造成脑供血骤减 呕吐中枢兴奋 2 迷走神经功能亢进 胃肠蠕动增强 3 手术牵拉内脏 危险因素 阻滞平面超过T5 低血压 术前应用阿片类药物 有晕动史 6 尿潴留 尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致 也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起 如果膀胱功能失调持续存在 应除外马尾神经损伤的可能性 危险因素 椎管内阻滞采用长效局麻药 如布比卡因 腰骶神经分布区的手术 输液过多 应用阿片类药物 一 椎管内阻滞相关并发症 二 药物毒性相关并发症 三 穿刺与置管相关并发症 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症 TNS 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 药物毒性相关并发症 1 局麻药的全身毒性反应 局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性 是由于局麻药误入血管 给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起 2 马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征 其表现为 不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹 会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱 典型病例 引自AtleeJL 2007 ComplicationsinAnesthesia 2nded saunders 男性 48岁 患者 右腹股沟斜疝修补术腰麻 L4 5间隙24号针穿刺 坐位 过程顺利 5 利多卡因75mg 7 5 葡萄糖 肾上腺素0 1mg 芬太尼0 1mg注入 5分钟后阻滞平面在L3 病人置右斜侧位后 又注入利多卡因50mg 阻滞平面T10 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉 不能排尿排便 肛门括约肌张力明显减弱 反射消失 腰骶椎X片及MRI检查无异常 6个月后复查仍排尿困难 不能自行排便 S3 S5区域双侧感觉明显减弱 马尾综合征病因 1 局麻药鞘内的直接神经毒性 2 压迫性损伤 如硬膜外血肿或脓肿 3 操作因素损伤 马尾综合征的危险因素 预防 I 连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm 以免置管向尾过深 2 采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量 严格执行脊麻局麻药最高限量的规定 3 脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度 4 注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度不得超过 8 1 25 8 治疗 目前尚无有效的治疗方法 可用以下措施辅助治疗 1 早期可采用大剂量激素 脱水 利尿 营养神经等药物 2 后期可采用高压氧治疗 理疗 针灸 功能锻炼等 3 局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者 肠道尤其是膀胱功能失常较为明显 需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症 3 短暂神经症 TNS 症状常发生于脊麻作用消失后24h内 表现为单侧或双侧臀部疼痛 50 一100 的患者并存背痛 少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝 疼痛的性质为锐痛或刺痛 钝痛 痉挛性痛或烧灼痛 通常活动能改善 而夜间疼痛加重 给予非甾体类抗炎药有效 至少70 的患者中度至重度疼痛 症状在6h到4d消除 约90 可以在1周内自行缓解 疼痛超过2周者少见 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变 目前病因尚不清楚 可能的病因或危险因素如下 1 局麻药特殊神经毒性 利多卡因脊麻发生率高 2 患者的体位影响 截石位手术发生率高于仰卧位 3 手术种类 如膝关节镜手术等 4 穿刺针损伤 坐骨神经牵拉引起的神经缺血 小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素 TNS的病因和危险因素 预防 尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液治疗 1 椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时 应首先排除椎管内血肿或脓肿 马尾综合征等后 再开始TNS的治疗 2 最有效的治疗药物为非甾体抗炎药 3 对症治疗 包括热敷 下肢抬高等 TNS的预防和治疗 4 如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林 5 对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物 4 肾上腺素的不良反应 局麻药中添加肾上腺素的目的为延长局麻药的作用时间 减少局麻药的吸收 强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂 若无禁忌证 椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素 浓度不超过5 g ml 不良反应包括 1 血流动力学效应 肾上腺素吸收人血常引起短暂的心动过速 高血压和心输出量增加 2 肾上腺素无直接的神经毒性 但动物实验显示局麻药中添加肾上腺素用于脊麻会增强局麻药引起的神经损伤 动物实验和临床观察显示常规添加的肾上腺素不减少脊髓的血流 但动物实验显示可明显减少外周神经的血流 一 椎管内阻滞相关并发症 二 药物毒性相关并发症 三 穿刺与置管相关并发症 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 硬脊膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他 粘连性蛛网膜炎 背痛 气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症 临床表现为 在12小时内出现严重背痛 短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍 最后发展到完全性截瘫 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生 诊断主要依靠临床症状 体征及影像学检查 1 椎管内血肿 椎管内血肿的形成因素和危险因素 椎管内血肿的预防 诊断及治疗 1 新发生的或持续进展的背痛 感觉或运动缺失 大小便失禁 2 尽可能快速地进行影像学检查 最好为磁共振成像 MRI 同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术 3 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理 避免发生脊髓不可逆性损害 脊髓压迫超过8h则预后不佳 围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 1 围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 2 在行椎管内阻滞穿刺过程中 偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管 见血液经穿刺针内腔或导管溢出 对于凝血功能正常的患者 此情况极少导致严重后果 如硬膜外血肿 但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者 则是硬膜外血肿的危险因素 处理 1 是否取消该次手术 应与外科医师沟通 权衡利弊 根据患者具体情况作出决定 2 若仍行椎管内阻滞 鉴于原穿刺间隙的出血 难以判断穿刺针尖所达部位是否正确 建议改换间隙重新穿刺 3 麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征 2 出血 3 感染 椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染 前者表现为局部组织红肿或脓肿 常伴有全身发热 后者包括蛛网膜炎 脑膜炎和硬膜外脓肿 临床表现 症状延迟出现 最早1天 最晚7天发生 一般为12 48小时 70 患者在7天后缓解 90 在6个月内缓解或恢复 头痛特点 体位性头痛 即在坐起或站立15min内头痛加重 平卧后30min内头痛逐渐缓解或消失 症状严重者平卧时亦感到头痛 转动头颈部时疼痛加剧 头痛为双侧性 通常发生在额部和枕部或两者兼有 极少累及颞部 4 硬脊膜穿破后头痛 其它症状 前庭症状 恶心 呕吐 头晕 耳蜗症状 听觉丧失 耳鸣 视觉症状 畏光 闪光暗点 复视 调节困难 骨骼肌症状 颈部强直 肩痛 危险因素 硬膜穿破后头痛的治疗 5 神经机械性损伤 发生率 脊麻为3 5 10000 8 3 10000 硬膜外为0 4 10000 3 6 10000 神经机械性损伤病因 1 直接机械损伤 脊髓损伤 脊髓神经损伤 脊髓血管损伤 2 间接机械损伤 硬膜内占位损伤 如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿 硬膜外占位性损伤 如硬膜外血肿 硬膜外脓肿 硬膜外脂肪过多症 硬膜外肿瘤 椎管狭窄 1 穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能 2 出现超出预期时间和范围的运动阻滞 运动或感觉阻滞的再现 应立即怀疑是否有神经损伤的发生 3 进展性的神经症状 如伴有背痛或发热 则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿 应尽快行影像学检查以明确诊断 4 产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂 并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关 还可能由妊娠和分娩所引起 应加以鉴别诊断 5 影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置 肌电图检查有利于神经损伤的定位 神经机械性损伤的临床诊断和治疗 危险因素 尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测的 但仍有一些可以避免的危险因素 1 肥胖患者 需准确定位椎问隙 2 长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者 有发生鞘内肉芽肿风险 3 伴后背痛的癌症患者 90 以上有脊椎转移 4 全身麻醉或深度镇静下穿刺 产科相关的产后神经损伤并发症 不同神经损伤鉴别诊断 神经损伤多无法预知 故不可能完全避免 如下方法可能会减少其风险 1 对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞 2 严格的无菌操作 仔细地确定椎间隙 细心地实施操作 3 在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静 4 对已知合并有硬膜外肿瘤 椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内阻滞 5 穿刺或置管时如伴有明显的疼痛 应立即撤回穿刺针或拔出导管 建议放弃椎管内阻滞 改行其他麻醉方法 神经机械性损伤的预防 治疗 应立即静脉给予大剂量的类固醇激素 氢化可的松300mg d 连续3d 严重损伤者可立即静脉给予甲泼尼龙30mg kg 45min后静注5 4mg kg一 h 至24h 同时给予神经营养药物 有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊 6 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 脊髓的血供有限 脊髓动脉是终末动脉 但椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见 脊髓前动脉综合征是脊髓前动脉血供受损引起 典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍 痛温觉缺失而本体感觉尚存 和膀胱直肠功能障碍 产生脊髓缺血性损伤的原因 1 直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病 2 患者原有疾病致脊髓血供减少 如脊髓动静脉畸形 椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病 3 外科手术时钳夹或牵拉胸 腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足 4