桡尺骨干双骨折课件

第十节桡尺骨干双骨折 教学流程 概述病因病机诊察要点治疗预防调护 教学目的 熟悉桡尺骨干双骨折的诊断 整复和夹板固定方法 了解桡尺骨干的解剖 病因病理 概述 桡 尺骨干双骨折 亦称前臂双骨折 前臂由桡 尺二骨构成 尺骨上端粗而下端细 为构成肘关节的重要部分 桡骨相反 上端细而下端粗 为构成腕关节的主要组成部分 前臂肌肉较多 有屈肌群 伸肌群 旋前肌群和旋后肌群等 前臂上2 3为前臂伸 屈及旋转肌的肌腹所在 至下1 3移行为肌腱 因而前臂上粗下细 上圆下扁 从正面看尺骨较直 桡骨有突向桡侧9 3 的生理弧度 从侧面看 二骨均有6 4 弧度突向背侧 由于肌肉的牵拉 骨折后常出现重叠 成角 旋转及侧方移位 故整复较难 桡尺骨干双骨折属于前臂常见骨折之一 发生率约占全身骨折的6 多见于青少年 多发生于中1 3和下1 3部 患者 男性 32岁 外伤后急诊入院诊 右前臂肿痛 活动受限1小时余 查体 右前臂肿胀 压痛阳性 活动受限 桡动脉搏动可 手指稍感麻木 诊断 右尺桡骨双骨折 任意节段 桡尺骨干双骨折 概述 多见于青少年发生在尺桡骨任何节段骨折影响前臂旋转功能 桡尺骨干双骨折 多见于青少年发生在尺桡骨任何节段骨折影响前臂旋转功能 概述 尺桡骨的解剖结构 关节 肱桡关节 肱尺关节 下尺桡关节 上尺桡关节 桡骨 旋后弓 旋前弓 尺骨 远端1 3处有轻度向尺侧的弯曲 1 桡尺骨并联构成前臂的骨架 桡骨上细下粗 有向外呈9 3 的生理弧度 尺骨上粗下细 两骨均有向背侧6 4 的生理弧度 2 两骨的联接方式 1 关节联接 上尺桡关节下尺桡关节 2 骨间膜联接 骨间膜是致密的纤维结缔组织 质地坚韧 纤维束的走向是从桡骨上方约呈30 斜向尺骨下方 中立位时 骨间膜上下紧张度保持一致 对桡尺骨起到稳定作用 30 旋转轴及前臂骨间膜 骨间膜 掌侧 尺骨骨间嵴 桡骨骨间嵴 背侧 方向相反 斜索 作用 肌肉止点 传导应力 旋转活动 旋转辅助肌肉 旋前 旋前圆肌 旋前方肌 旋后 股二头肌 旋后肌 活动范围及 屈肘90 旋后90 旋前85 主要神经 尺神经 桡神经 正中神经血管 尺动静脉 桡动静脉 二 病因病理 1 直接暴力损伤直接暴力打击 碰撞 机器或车轮的直接压扎 或刀砍伤直接作用于桡尺骨 可为开放性骨折 骨折多为横断或粉碎 桡尺骨骨折线多在同一平面 多伴有不同程度的软组织损伤 包括肌肉 肌腱断裂 神经血管损伤等 桡尺骨干双骨折 2 传达暴力损伤跌倒时手掌着地 暴力由掌面沿桡骨纵轴向上传达 在桡骨中段或上段发生横断或锯齿状骨折 残余暴力通过向下斜行的骨间膜牵拉尺骨 造成尺骨斜形骨折 桡尺骨骨折线多不在同一平面 桡骨骨折线在上 尺骨骨折线在下 在儿童多发生在下1 3段青枝骨折 桡骨骨折线高于尺骨骨折线 骨折端多向掌侧成角 其背侧骨膜多完整 桡尺骨干双骨折 3 扭转暴力损伤扭转暴力所致者 多为前臂被旋转的机器绞伤 或跌倒时手掌着地 躯干过分朝一侧倾斜 在遭受传达暴力的同时 前臂又受到扭转暴力 使桡尺两骨螺旋形骨折 骨折线方向一致 多数是由尺侧内上斜向桡侧外下 但骨折线的平面不同 尺骨骨折线在上 桡骨骨折线在下 桡尺骨干双骨折 4 完全骨折时 由于受肌肉 骨间膜和暴力影响 骨折端多有重叠 成角 侧方和旋转移位 肌肉的牵拉使断骨容易发生重叠 旋转 成角 侧方移位 三 临床表现 1 症状体征 发热身痛 前臂外伤后疼痛 活动障碍 局部压痛明显 有纵向叩击痛 2 骨折处有成角 旋转 短缩畸形 3 局部有压痛 骨擦音和异常活动 4 儿童青枝骨折症状轻 可有一定的活动度 但局部有压痛 有轻度成角畸形 前臂旋转活动受限和纵轴叩击痛 桡尺骨干双骨折 成角畸形 桡尺骨干双骨折 诊断要点 外伤史 局部肿胀 疼痛 前臂功能丧失 重叠 成角 旋转畸形 骨擦音 异常活动 X线照片 包桡尺骨干全长 x线检查可确诊 可确定骨折类型 移动方向 拍摄时应包括肘关节和腕关节 以避免遗漏上下尺桡关节脱位 5 X片显示骨折 四 并发症 1 前臂筋膜间隔区综合症 系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变 即由于间隙内容物的增加 压力增高 致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死 2 骨桥形成 是指两个相邻的骨质之间 因某种因素导致的 骨质的异常增生 而使两骨质部分融合 融合的部分称骨桥 骨桥可见于很多部位 一般 椎体间 前缘 比较常见 可以见于外伤后 肿瘤等情况 五 治疗 1 治疗原则 要求达到解剖对位或接近解剖对位 恢复前臂的旋转功能 2 手法整复儿童青枝骨折 在牵引下用提按端挤手法矫正成角移位 桡尺双骨折手法整复 1 纠正重叠移位 拨伸手法 桡尺双骨折手法整复 2 纠正成角及侧方移位 分骨手法 桡尺双骨折手法整复 3 纠正旋转移位 回旋手法 桡尺双骨折手法整复 4 纠正远端向桡侧移位 推挤手法 桡尺双骨折手法整复 5 纠正远端侧方移位 捺正手法 桡尺双骨折手法整复 6 纠正远端向背移位 折顶手法 3 夹板固定 屈肘90 前臂中立位 前后放置分骨垫 夹板固定 图 7 时间 儿童3 5周 成人6 8周 4 切开复位内固定 1 钢板螺丝固定 2 髓内针 钉 固定 5 注意事项 1 固定期间密切注意前臂和手的感觉 活动和血循情况 随时调整扎带松紧度 2 解除固定以前 严禁作前臂旋转活动 3 尺骨下1 3骨折 容易发生迟缓愈合和不愈合 必须固定稳妥并适当延长固定时间 桡尺骨干双骨折 目的预防骨间膜挛缩维持前臂旋转功能固定时间成人6 8周儿童3 4周固定位置上1 3 前臂旋后位中下1 3 前臂中立位 桡尺骨干双骨折 手法整复过程 小儿尺桡骨干双骨折手法复位前后对比 小夹板合石膏托固定 臂丛麻醉下 患者平卧于手术台上 肩外展70一90 肘屈曲90 助手分别握持肘部和手腕部 顺势对抗牵引 术者运用分骨 推按 折顶等手法使骨折复位 助手继续维持牵引 经X光电视透视骨折位置满意后 在前臂处敷一层接骨消肿膏药 放置分骨垫和加压力垫 用四块小夹板 外用弹力绷带缠绕固定 前臂原则上放置于中立位 上1 3骨折前臂可置稍旋后位 最后从手掌腕部至上臂中部上一背侧石膏托 绷带缠绕固定于腕肘关节功能位 术后嘱患者行握拳活动 每周摄片复查一次 3一4周后 根据骨痴生长情况拆除石膏托 调整小夹板之松紧度 继续固定 并进行腕 肘关节的屈伸锻炼和云手活动 7或8周待骨折临床愈合后 拆除夹板 单纯用前臂小夹板治疗尺挠骨干骨折常常发生骨折复位固定后再移位 在小夹板外再放置一从手掌腕至肪骨中部的后石膏托 固定了腕 肘关节 阻碍前臂的旋转活动 防止了骨折因前臂旋转而移位 同时小夹板外缠绕的弹力绷带 可随前臂肿胀的减轻而收缩 始终对肢体保持一定的压力 使复位后的骨折端保持相对的稳定 待3 4周后骨折初步粘合 即可去除石膏托 单纯用小夹板固定 此时因骨折处已有连接 一般在夹板的保护下不会再发生移位现象 讨论 切开复位内固定 适应症 1软组织损伤严重的开放性骨折2桡尺骨干多段骨折3闭合复位外固定失败者4上肢多处骨折或陈旧性骨折畸形愈合而手法复位不能成功者 克氏针加锁定加压钢板固定 药物治疗 1早期治疗治法 活血祛瘀 消肿止痛 例方 肢伤一方 2中期治疗治法 和营生新 接骨续损 例方 生血补髓汤3后期治疗治法 补肝肾 壮筋骨 例方 补肾壮筋汤 常见并发症 1骨折不愈合2感染3前臂肌间隔综合征4前臂旋转功能受限5压疮 预防措施 1 复位要求准确 尽量达到解剖复位 2 清创及时 彻底 强调术前 术中应用抗生素 3 把握手术适应证 4 根据骨折固定原则选用内固定材料 选用钢板的长度应大于骨干直径的5倍 髓内针长度需超过骨折端8 10cm 才能达到相对牢固的固定 5 骨质缺损时 尽量植自体松质骨 6 外固定位置固定前臂旋后20度为佳 此时骨间膜紧张 以防挛缩 固定也最稳定 关节旋后位功能恢复亦最佳 7 术中操作轻柔 骨膜剥离尽量少 8 术后适当抬高患肢及合理使用脱水剂消肿 使用抗生素预防感染 功能锻炼 根据骨折愈合情况分四步进行练功活动 伸指握拳 小云手 大云手 反转手 活动范围由小到大 拆除夹板后 全面活动伤肢 并注意进行前臂旋转功能的锻炼 护理要点 1 置患肢于功能位 保持有效外固定 2 复位后注意观察患肢疼痛 肿胀及末梢血循环 肿胀较严重 末梢血运差 感觉异常者 要及时报告处理 肿胀消退后 及时调整外固定松紧度 确保有效的外固定 患肢屈肘90 保持前臂中立位 3 睡卧时注意体位舒适 患肢功能位 对小儿应加强观察 发现哭闹不止时 应寻找原因 4 手术病人术后用垫枕抬高患肢 使患肢高于心脏水平 并注意观察伤口渗血情况以及肢端末梢血运 5 指导病人进行正确的功能锻炼 护理问题及护理措施 1 疼痛 与骨折致局部炎性反应有关护理措施 休息 适当休息可以减轻疼痛 预防炎症加重 避免感染扩散 疼痛严重者应绝对卧床休息 以减少全身活动 缓解肌肉痉挛 避免诱发疼痛 卧床休息期间给予必要的生活护理 减轻负担 缓解疼痛 患肢抬高 使其高于心脏水平 以利淋巴和静脉血液回流 可减轻局部肿胀引起的疼痛 注意保护患肢 以免因翻身动作不协调而引起疼痛 在进行各种检查 治疗 护理时 动作应轻柔 尽量减少疼痛刺激 指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态 如放慢节奏呼吸 深呼吸 握拳头 打哈欠 数绵羊 想象 听音乐等有助于分散注意力的方法 减轻疼痛 物理治疗 利用中药进行热敷 熏洗 针灸 按摩等方法 使其行气消瘀 通经活络而起到止痛作用 必要时给予镇痛药物 护理问题及护理措施 3 有关节僵直的可能 与患肢长期固定 功能锻炼不积极以及不了解正确的锻炼方法有关 护理措施 向患者及家属解释功能锻炼的方法和意义 以取得合作 骨折复位固定后 即鼓励病人积极进行指间关节 指掌关节屈伸锻炼 肩肘关节及上肢肌肉舒缩活动 握拳时尽量用力 充分伸屈手指 以促进气血运行 使肿胀消退 粉碎性骨折由于关节面遭到破坏 愈合后常易导致创伤性关节炎 应早期进行腕关节的功能锻炼 使关节面得到模造 改善关节功能 预防后遗创伤性关节炎 桡尺骨干双骨折 合并症问题 迟缓愈合或不愈合 多段 感染 固定不可靠 畸形愈合 成角 再移位 影响旋转 交叉愈合 骨间膜损伤严重 血肿机化 旋转功能丧失 神经血管损伤 见于严重挤压伤 缺血性肌挛缩 三天内 整复固定后 切开减压 1 桡尺骨干双骨折 桡骨骨折线低于尺骨骨折线 两骨折线向同一方向 由外下方至内上方的外力是 A 直接暴力B 传达暴力C 扭转暴力D 杠杆暴力2 桡尺骨干