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关注血糖控制现状重视个体化治疗血糖控制全面达标 关注血糖控制现状 糖尿病治疗目的 延缓或降低并发症的发生率降低病死率 糖尿病治疗的首要目标 全面控制血糖长期达标 中国糖尿病控制现状 亚洲糖尿病治疗现状调查 1998 2001 2003年 中国区结果介绍 流行病学 全球糖尿病患者目前 1 5亿2025年 3亿 流行病学 中国 2003年 拥有2380万糖尿病患者 仅次于印度 成为糖尿病第二大国 2030年 患者人数将突破4320万卫生部最新报告每天增加3000名新的糖尿病患者每年增加120万糖尿病患者 研究目的 调查 研究糖尿病控制 管理与晚期并发症之间的关系 由此进一步评价糖尿病管理质量 并揭示糖尿病控制质量的动态变化 研究简介 1998年27家中心共2430例患者 研究中心为三甲医院专科糖尿病中心 患者由糖尿病专科医师进行治疗 2001年49家中心共2248例患者 在市级 区级医疗机构 患者由全科医师治疗 进行2003年30家中心共2729例患者 中心同1998年 增加了社会心理学方面即患者生活质量的调查 研究简介 各中心在访视日连续选取在该中心治疗糖尿病l2个月以上的患者 通过访谈 回顾病历和实验室检查结果收集患者信息 包括人口学资料 糖尿病类型 血糖控制情况 接受教育的频率和类型 心血管危险因素 肾功能损害和眼部 四肢合并症及其他严重的晚期合并症 研究结果 患者人口学基线资料 Diabcare 2003研究患者平均年龄为 61 3 11 6 岁 平均病程为 8 7 6 6 年 5年内3次调查的糖尿病人群的年龄 病程和发病年龄相当 绝人部分 93 为2型糖尿病患者 患者人口学基线资料图 年 2003年调查显示2型糖尿病患者中体重控制较差 23 吸烟 17 2 饮酒 11 3 进行饮食控制 77 1 进行体育锻炼 61 8 血糖控制 199820012003一年中检测过HbAlc者 553157HbAlc均值 8 87 77 5用胰岛素治疗者 2237用胰岛素笔治疗者 5878用磺服类者 5347用双胍类者 5451 检测及治疗比较 HbAlc均值5年来呈现下降趋势 但2003年调查中患者的HbAlc平均为7 5 士1 6 按照亚太2型糖尿病指导委员会 APDPG 的治疗指南进行评价 仅有小部分 l1 5 的患者血糖控制理想 HbAlc 6 5 而绝大多数 88 5 的患者血糖控制未能达标 HbA1c 6 5 且HbAlc 7 5 的患者占38 6 HbAlc 药物治疗 接受胰岛素治疗的患者比例5年中增加15 使用胰岛素笔注射治疗 单用或联用 的患者比例也相应增长20 2型糖尿病患者最常用的口服降糖药仍为磺服类和双胍类 用药方式 2003年大部分2型糖尿病患者 30 两种口服降糖药联用 单一口服药治疗者为21 单用胰岛素治疗者为17 2003年应用胰岛素治疗的患者上升为37 其中69 选用每日两次注射方案 平均每日剂量为 32士15 U d 血糖水平 2003年调查结果显示 一年中患者在医院接受的血糖检测平均为 8 9士5 8 次 平均空腹血糖为 7 9士2 7 mmol L 平均餐后血糖为 11 1士3 8 mmol L 血糖检测 2003年在2729名填写了血糖自我监测情况的患者中 分别有35 和19 的患者在家中自我监测血糖或尿糖 自我监测血糖的患者平均每月检测血糖9次 高于1998年的4次和2001年的7次 自我监测尿糖的患者平均每月12次 低于1998年的24次和2001年的14次 血压控制 根据APDPG血压控制良好的标准和美国糖尿病学会 ADA 推荐的成人糖尿病患者血压控制标准 收缩压 SBP 130mmHg或舒张压 DBP 80mmHg的患者比例分别为1998年79 2001年80 2003年81 接受降压药物治疗的高血压患者2003年较2001年增加了4 2001年44 2003年48 血脂控制 5年血脂未达标者比较1998 2003 TG 1 5mmol L5759TC 4 5mmol L6872HDL 1 1mmol L4840 2003年调查显示 在过去一年内检测过血脂的患者只有62 按照APDPG推荐的血脂控制的达标要求 一半左右的患者血脂控制未达到理想水平 并且5年来血脂控制无明显改进 在2003年调查结果中 只有四分之一 24 7 血脂异常的患者接受降血脂治疗 最常用的降脂药物为他汀类 13 1 糖尿病合并症和肾功能 百分比 糖尿病合并症的发病率图 患者的肾功能情况表 1998 2001 2003 血清肌醉262 176 8umol L 微量白蛋白尿394130 30 300mg 蛋白尿262015 300mg 在2003年的2729名患者中 64 50 和58 的患者过去一年中分别检测过血清肌酐 微量蛋白尿或蛋白尿 上表显示 中国糖尿病患者有肾功能受损的约l 3 其中检测出明显蛋白尿者为15 而明显肾功能损害者约2 精神满意度调查和生活质量调查 处理糖尿病让我精疲力竭 现在处理糖尿病比以前困难 担心低血糖 糖尿病使我不能做想做的事 服药使我觉得疲惫 一直担心疾病会恶化 我的糖尿病处理得很好 生活质量调查结果显示 超过l 3的患者同意糖尿病控制得很好 但超过1 3的患者一直担心疾病会恶化 担心发生低血糖 疲于遵从糖尿病用药 认为糖尿病阻碍了去做想做的事 同意糖尿病病情比先前更难对付 并且32 4 的患者认为应对糖尿病感到精疲力竭 2003年精神满意度调查结果显示 大约半数患者感觉经常心情愉快 精神好 45 7 经常心平气和 自然放松 45 5 经常积极向上 精力充沛 37 7 此外 37 9 的患者醒来后有时感觉精神饱满 体力恢复 41 9 的患者有时候感觉在生活中充满了令其感兴趣的事情 在不使用胰岛素治疗的患者中 57 的人害怕使用胰岛素 47 的人相信开始使用胰岛素意味着没能很好的遵循医生推荐的治疗方案 70 左右的患者认为自己与医生达成一致 并按医嘱服药 76 和89 的患者认为自己坚持运动和控制饮食 1998 2001和2003年的调查数据展示了中国糖尿病控制的动态全貌 5年来糖尿病患者的总体血糖控制大幅度改善 糖尿病专科中心HbA1c水平平均下降了1 3 空腹血糖也相应下降1 2mmol L 成绩 取得的成绩与近年来医生治疗水平的提高密不可分 患者在医院进行血糖检测的次数和各种并发症相关检查的次数都有所增加 胰岛素和注射笔的应用也起到了重要作用 患者教育工作的开展和患者的积极配合也取得了一定的成效 进行饮食控制和运动的患者以及进行血糖自我监测的患者比例均有所增加 问题 糖尿病控制的现状与治疗指南中的达标要求相去甚远 按照APDPG的治疗指南进行评价 仅有大约1 10的患者血糖控制理想 而绝大多数的患者血糖控制未能达标 这一比例甚至超过1998年和2001年未达标的患者比例 改善保守的治疗方式并增加药物治疗的有效性 UKPDS结果显示6年内单独饮食治疗使265名患者的胰腺功能降低了50 研究表明 从首次单独二甲双胍治疗HbA1c 8 0 到改变治疗方案的时间为14个月 而首次单独磺脲类治疗HbA1c 8 0 到改变治疗方案的时间则为20个月 治疗上延迟更导致血糖控制不理想 积极的治疗策略为早期口服药联合治疗和胰岛素强化治疗 UKPDS研究证实 2型糖尿病患者可先从单个口服降糖药治疗开始 继而需要逐渐合并应用其他类型的口服降糖药 随着胰岛 细胞功能的进一步减退和胰岛素分泌的不足 要达到理想控制血糖的目标 大部分患者需要启动胰岛素治疗 UKPDS研究的后期随访监测数据还未正式发表 但已在IDF2003年8月巴黎会议上公布 结果表明 改善的血糖控制将使患者 甚至包括UKPDS研究中已经停止强化治疗5年的患者长期持续受益 加强糖尿病患者检查 IDF西太区的指南要求为达到HbA1c 6 5 的目标 至少每年测2次HbA1c 为达到血压低于130mmHg 80mmHg的目标 每次就诊时需要测量血压 为达到低密度脂蛋白胆固醇 2 5mmol L的目标 至少每年应测1次低密度脂蛋白胆固醇 进一步开展合并症的筛查和预防工作 APDPG倡导2型糖尿病患者最少l 2年应全面评估合并症进展情况 ADA和欧洲糖尿病指导委员会 EDPG 都提倡糖尿病患者应每年进行眼部和四肢合并症的检查 2003年研究中 65 和31 的患者过去一年中分别进行过眼部和四肢的检查 较1998年有所增高 坚持患者教育 使患者正确理解胰岛素和胰岛素使用 2003年的精神满意度和生活质量的调查结果体现中国糖尿病患者治疗依从性较高 愿意配合治疗 另一方面 一半的患者害怕使用胰岛素 并认为开始用胰岛素就意味着没有正确服从治疗 中国糖尿病患者的血糖在1998年至2003年5年中有所改善 但血糖和代谢控制的现状与治疗指南的控制目标仍有较大的差距 有必要进一步提高我国的糖尿病治疗和管理水平 其有效措施包括大力推广新的治疗策略和强化治疗 以预防晚期并发症的发生 在广大医务人员和患者中应进一步强调血糖检测和合并症筛查及治疗的重要性 患者教育的工作重点是介绍胰岛素知识及其使用的意义 并宣传血糖自我检测和生活方式管理的重要性 当前临床上存在的一些问题 未作最佳药物选择药物治疗不合理甚至错误控制未达标治疗及控制目标未个体化 未结合临床未作进一步分类分型2型DM使用胰岛素离实际需要相差甚远 重视个体化治疗血糖控制全面达标 何为达标 为何达标 如何达标 何为达标 为何达标 如何达标 不同糖尿病防治指南一致强调血糖的全面达标 ADAstatement Diabetescare 2004 27 1 s15 s35Type2diabetesmellitusPracticaltargetsandtreatments Asia PacificType2DiabetesPolicyGroup 2002TheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesfortheanagementofDiabetesMellitus TheAACESystemofIntensiveDiabetesSelf Management2002update中国糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学会 2003 何为达标 为何达标 如何达标 2型DM中严格的血糖控制的临床益处 KumamotoUKPDS视网膜病变69 17 21 肾病70 24 33 神经病变 大血管疾病 16 HbA1c9 7 8 7 UKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Lancet 1998 352 837 853 OhkuboY KishichikawaH ArakiE etal DiabetesResClinPract1995 28 103 117 UKPDS 血糖水平与并发症的关系 强化治疗组并发症的相对风险 强化治疗组平均治疗10年 糖化血红蛋白降低0 9 p 0 05 p 0 01 Lancet1998 352 837 53 UKPDS结束后为期5年随访 所有存活的患者在UKPDS结束后即进入历时5年的随访 1997 2002年 UKPDS研究中强化血糖干预组患者的平均HbA1c水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当 无显著差别 BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis 经过为期5年的随访 此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组强化血糖治疗的收益长期存在 UKPDS结束后为期5年随访 DCCT DiabetesControlandComplicationsTrialEDIC EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications DCCT EDIC DCCT EDIC 强化和常规控制组的血糖变化 与常规治疗组相比 p 001 p 05 DCCT EDICResearchGroup NEnglJMed2003 348 2294 2303 EDIC 第4年视网膜病变的进展 0 10 20 30 40 50 60 DCCT结束时 EDIC随访4年 常规治疗组 N 603 强化治疗组 n 605 P 0 001 P 0 001 Risk 76 Risk 75 Patients NewEnglJMed 2000 342 381 389 DCCT EDIC 随访6年 糖尿病组与年龄配对非糖尿病对照组颈动脉IMT 第二 三个四分位数 横线 中位数 均数 颈内动脉 颈总动脉 糖尿病组 非糖尿病对照组 男性 女性 男性 女性 P 0 001 P 0 003 P 0 001 P 0 001 DCCT EDICResearchGroup NEnglJMed2003 348 2294 2303 IMT厚度 mm UKPDSpost studymonitoringDCCT EDIC 由于强化血糖治疗获得的收益始终存在 并不会因强化和常规治疗两组血糖控制情况趋于一致而减退即使因为强化治疗获得收益 但是与非糖尿病人群相比仍然存在动脉粥样硬化的高危因素 何为达标 为何达标 如何达标 个体化治疗依据不同糖尿病个体制定不同的治疗方案 糖尿病类型 初治 年龄 老年糖尿病 病理生理 胰岛B细胞功能 胰岛素抵抗 病程并发症既往治疗及反应依从性血糖升高类型及程度伴存疾病及治疗其他 经济状况 文化水平 职业等 个体化治疗的依据 患者考虑 综合治疗降糖药物分类药物作用机理药代动力学特点药物适应症 禁忌症药物副作用联合用药费用 效果 个体化治疗的依据 药物考虑 成人晚发自身免疫性糖尿病特点 LatentAutoimmuneDiabetesinAdultsLADA 1 20 40岁发病 发病时多饮 多尿 多食症状明显 体重下降快 BMI 25 空腹血糖 16 5mmol L 297mg dl 2 空腹C肽 0 3mmol L 餐后2hC肽 0 6mmol L 即低平曲线 3 CAD或ICA抗体阳性 4 HLA DQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯合子基因 易感基因 青年人中的成年发病型糖尿病 MODY Maturityonsetdiabetesmellitusinyoung 诊断糖尿病时年龄25岁以前 至少5年内不需用胰岛素治疗 无酮症倾向 空腹血清C肽 0 3nmol几 葡萄糖刺激后 0 6nmol L 有3代或3代以上常染色体显性遗传史 MODY的病因有遗传异质性 到目前为止已定位6种突变基因 线粒体基因突变性糖尿病 B细胞遗传性缺陷引起糖尿病 由于突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上 导致A到G的转换 其临床特点为 母系遗传 即家族内女性患者的子女均可能得病 而男性患者的子女均不得病 神经性耳聋 呈不典型2型糖尿病 发病早 B细胞功能逐渐减退 自身抗体阴性 可伴有其他神经 肌肉表现 有助于糖尿病分型的临床情况 有无任何胰腺疾病 有无其他内分泌腺疾病 用药史 患者起病 25岁但起病2年内不需用胰岛素治疗 家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者 有无其他遗传综合症 有无酮症倾向 必需用胰岛素 是否妊娠 有条件时应作相应检查如胰岛自身免疫抗体GADAb IAA IA 2 IA 2 检测及基因诊断 老年糖尿病 60岁以后发生60岁以前发病而延续到60岁的糖尿病中国调查 1996年 20 30 40 50 60 0 56 1 36 3 03 7 03 11 32 美国 Fujimoto 45 75岁34 芬兰 Mykkanen 65岁男15 9 女18 8 老年糖尿病的临床特点 患病率高 患病率随年龄增加而增加 1型糖尿病相对少见 2型糖尿病多 约占95 以上合并超重 肥胖的患者多发生高渗性昏迷和低血糖的患者多餐后血糖升高 包括IGT 的患者多病程偏长 糖尿病并发症多合并其它代谢紊乱 如高血脂 痛风等 的患者多临床典型表现 三多一少 少 造成漏诊和误诊多合并心脑血管疾病 心梗 中风等 多如患者发生心肌梗塞则无痛性心梗多 老年糖尿病的临床特点 运动 部分老年人不能耐受 例如腰腿痛 心脏功能受限 视力限制等 顺应性差 文化程度 交通不便 无人陪伴等 血糖波动大心理 合并抑郁症 焦虑症 精神障碍 如痴呆等 生理功能减退 记忆 思维 视觉 听觉 渴觉等功能减退 部分病人自理生活有困难许多老年人合并多种疾病 需要同时服用多种药物 老年糖尿病人血糖不宜下降过低过快 老年糖尿病人 血糖降到10 0mmol L 180mg dL 左右时 可出现原已转为窦性的心率复转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重 或脑缺血症状 检测血儿茶酚胺的研究证明 降糖药所控制的老年糖尿病人血糖较快下降到 164 48mg dL 9 1 2 7mmol L 时 可以出现血儿茶酚胺明显升高 升高的儿茶酚胺的缩血管作用在血糖164 48mg dL时可诱发心 脑缺血业已严重 但尚无症状的病人呈现症状 老年患者代谢效率下降 药物治疗强调个体化老年糖尿病患者发生低血糖时症状不典型 易漏诊老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差低血糖对老年糖尿病患者的危害更大 老年糖尿病患者易发生低血糖 老年糖尿病患者的血糖治疗目标 空腹血糖 140mg dl 7 8mmol L 2H血糖 200mg dl 11 1mmol L 2型糖尿病实用目标和治疗 2002 IDF 胰岛素抵抗 B细胞功能缺陷 不同个体胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷不同 口服降糖药物治疗失效 原发性失效 严格控制饮食 药量已达最大 持续2周 但血糖仍未达良好控制或未能降低30 以上继发性失效 定义 在最初成功控制血糖后药物失去疗效 注意 失效并非无效 单一治疗糖尿病药物的继发性失效率 磺酰脲类 SU 每年约10 二甲双胍类 MET 每年约10 根据FPG和2h PG进行高血糖的诊断 NGT 餐后血糖的组成 餐后血糖 餐前血糖 进餐吸收 肝糖输出减少 进餐 餐后血糖升高的影响因素 营养因素进餐量和成分零食 饮料等 胃肠道功能胃排空肠道内消化小肠的吸收 激素胰岛素的早期相分泌胰岛素敏感性GLP 1和其他肠道激素胰高糖素 餐后血糖升高的影响因素 糖尿病患者高血糖类型分布 上海社区调查资料 ShanghaiDiabetesInstitute 社区调查OGTT新诊断糖尿病 ShanghaiDiabetesInstitute PPG UKPDS10年队列资料 FPG和HbA1C曲线发生解离 RicalculatedfromUKPDSGroup Lancet1998 352 837 HbA1c控制要求越高 餐后血糖越重要 黑色 空腹血糖增加值的贡献率 白色 餐后血糖增加值的贡献率 50 线 Monnieretal DiabetesCare2003 26 881 885 考察空腹和餐后血糖增加值对HbA1c的贡献 基础和餐后血糖对HbA1c的贡献 影响 餐后血糖对HbA1c的贡献 影响 最多达70 最少约45 Monnieretal DiabetesCare2003 26 881 885 HallerH DiabetesResClinPract1998 餐后血糖升高的后果 动脉粥样硬化和晚期并发症 内皮功能障碍 对血管的影响 血管壁应激反应 2型糖尿病患者的胰岛素分泌 正常血糖 糖尿病前期 2型糖尿病 2型糖尿病中晚期 空腹胰岛素原 32 33胰岛素原片段 空腹 进餐后30分钟胰岛素水平 迟相 进餐后30分钟胰岛素水平 早相 胰岛素分泌 OGTT试验 早相迟相 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 A B C D FBG PBG KowalskaI etal DiabetesCare 2001 24 897 901 负荷后血糖可预测男性冠状动脉粥样硬化病变情况 根据冠脉造影进行诊断 根据冠状动脉病变情况 无血管病变 A n 61 单支血管病变 B n 113 双支血管病变 C n 116 三支血管病变 D n 73 P 0 01 DCCT HbA1c 低血糖与并发症的关系 HbA1c 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5 9 0 9 5 10 0 并发症 低血糖 10 5 DCCTResearchGroup N Eng J Med 1993 329 977 986 DCCT 1型糖尿病 视网膜病变 16 12 8 4 0 5 6 7 8 9 10 11 12 A1C Rate 100PatientYears UKPDS 2型糖尿病 A1C Incidence 100PatientYears 8 6 4 2 0 5 6 7 8 9 10 11 微血管病变 DCCT和UKPDS 强化降糖并不存在阈值 生理范围内 HbA1C水平和并发症危险之间存在连续性关系HbA1C水平越低 并发症发病危险越低在患者能够耐受的前提下 HbA1C水平越低就越好 DCCTResearchGroup Diabetes1996 45 1289 1298AdaptedfromStrattonIM etal BrMedJ2000 321 405 412 4 0003 0002 0001 0000 43210 患者数 相对危险系数 02468101214161820 负荷后2小时血糖水平 mmol L Y 0 49594 0 13196X 所有原因死亡率与负荷后2小时血糖呈线性相关 降低餐后血糖意味着降低死亡危险 DECODE研究 空腹血糖对心血管死亡的预测能力依赖于2小时血糖 死亡相对危险 NakagamiT DECODAStudyGroup Diabetologia 2004Mar 47 3 385 94 校正已知其它心血管危险因素 2小时血糖校正已知其它心血管危险因素 空腹血糖 NFG IFG DM 空腹血糖作为诊断标准 NGT IGT DM 餐后2小时血糖作为诊断标准 DECODA研究 死亡相对危险 空腹血糖对所有原因死亡的预测能力依赖于2小时血糖 校正已知心血管危险因素 2小时血糖校正已知心血管危险因素 空腹血糖 空腹血糖作为诊断标准 NFG IFG DM 餐后2小时血糖作为诊断标准 NGT IGT DM NakagamiT DECODAStudyGroup Diabetologia 2004Mar 47 3 385 94 DECODA研究 空腹血糖与负荷后血糖的比较 空腹血糖较优2h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映 细胞基础胰岛素分泌功能 反映 细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱 省事 重复性好 反映血糖控制情况的指标 点 即时血糖水平 空腹 餐后血糖 线 一天内血糖波动