重症肺炎护理查房.ppt

急救中心 重症肺炎护理查房 主要内容 一 患儿基本资料 姓名 高雨诺性别 女年龄 1月12天床号 监5床入院时间 2013 01 05诊断 1 重症肺炎2 心力衰竭 病史汇报 患儿 女 1月12天 因 口吐泡沫 气促3天 发热2天 入院 体检 T 37 8 P 186次 分R 60次 分W 5 5Kg 神志清楚 精神反应欠佳 食纳差 呼吸促 面色微绀 鼻翼煽动 三凹症 咽充血 双肺呼吸音粗 可闻及细湿啰音及喘鸣音 颍上县人民医院胸片 双肺纹理增多 两中下肺野中内带可见点片状模糊影 双肺门影增浓 病程中患儿精神稍差 二便尚可 病史汇报 1 5查体 患儿神志清楚 反应差 呼吸促 嗜睡明显 双肺闻及细湿罗音和喘鸣音 心音弱 遵医嘱予病重一级护理 单侧鼻导管吸氧 患儿吸氧下面色 口唇不绀 心电监护 监测P 160 190次 分 R 66次 分 SPO2 88 92 T 37 5 37 8 遵医嘱记24小时出入量 1 12查体 神志清楚 精神反应较前好转 双肺呼吸音粗 胸部可闻及痰鸣音 右肺明显 患儿一般情况好转 感染性指标明显好转 遵医嘱停24小时出入量 间断停氧观察 并减少呋塞米用量 心电监护测P 136次 分R 42次 分SPO2 95 左右 病史汇报 1 14查体 神志清楚 停氧后呼吸平稳 双肺呼吸音粗 肺部可闻及少许痰鸣音 患儿肺部体征改善 心电监测P 120 150次 分R 30 40次 分SPO2 92 95 遵医嘱停病重一护改二护 停心电监护 同时 查母乳巨细胞病毒DNA阳性 遵医嘱停母乳喂养改人工喂养 1 19患儿出院 查体 神志清楚 反应可 患儿体温平稳 胃纳可 大小便正常 复查心脏彩超 胸部CT较前明显好转 血常规CRPCD64均未见明显异常 辅助检查一 辅助检查二 辅助检查三 1 6心脏彩超诊断 1 卵圆孔未闭2 左肺动脉流速稍增快CT胸部平扫 右肺容积减少 右肺可见大片状致密影 内可见充气支气管影 左肺亦可见多发片状高密度影 主支气管开口通畅 纵膈右移 1 18复查心脏彩超 心脏位置及链接正常 房室腔正常大小 房隔卵圆孔未闭 室隔完整 复查胸部CT 肺支气管血管束增多 右上肺野内可见少许条片状高密度病灶 治疗用药 抗感染 头孢西丁头孢曲松氟氯西林单磷酸阿糖腺苷营养心肌 磷酸肌酸补充营养 复合辅酶脂溶性维生素利尿 减少肺部渗出 速尿多巴胺提高血浆渗透压 AB型血浆 三 相关知识 肺炎定义 指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症 以发热 咳嗽 气促 呼吸困难和肺部固定湿啰音为共同临床表现 占我国住院儿童死亡的第一位 可由细菌或病毒引起 重症肺炎指征为激惹或嗜睡 拒食 下胸壁凹陷和紫绀 肺炎的分类 肺组织充血 水肿 炎性浸润细菌性肺炎以肺泡炎症为主 间质病变较少病毒性肺炎以间质受累为主 也可累及肺泡 病理 重症肺炎 呼吸系统 循环系统 消化系统 神经系统 呼吸系统 呼吸衰竭 按病变部位周围性 呼吸困难明显中枢性 呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰PaO2 6 67KPa 中毒性心肌炎 烦躁 多汗 面色苍白 心动过速 心率不齐 心音低钝 心电图改变 ST段压低 T波低平 倒置 心力衰竭 1 呼吸加快 60次 分2 婴儿大于180次 分 幼儿大于160次 分 心音低钝 奔马律3 患儿极度烦躁不安 面色青灰 尿少 双下肢浮肿4肝脏迅速增大 短时间内增大1 5厘米以上 或肝脏大于3厘米以上 循环系统 患儿食欲下降 呕吐 腹泻 腹胀 严重者呕吐物为咖啡色或便血肠鸣音消失 中毒性肠麻痹以及中毒性肝炎等 另外还可出现代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒等 消化系统 神经系统 烦躁 嗜睡 凝视 斜视 眼球上窜 昏睡甚致昏迷 惊厥 瞳孔改变 对光反应迟钝或消失 前囟门膨胀等 实验室检查及辅助检查 一 血液检查 C 反应蛋白 正常参考值 10mg L CRP 100mg L 强烈提示细菌感染 如化脓性支气管炎或肺炎 典型的病毒性肺炎不会超过50mg L二 病原学检查病毒分离鉴定 咽拭子 气管分泌物 胸水 血液细菌培养 抗原检测 抗体检测 三 X线检查双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影 P1气体交换受损 与气道内粘液的堆积 肺部感染等因素致呼吸面积减少 不能维持自主呼吸有关P2清理呼吸道无效 与痰液过多 黏稠或咳痰无力有关P3体温过高 与肺部感染有关P4营养失调 低于机体需要量与疾病有关P5潜在并发症 感染性休克与细菌毒素直接损害微循环 引起组织灌注不足有关P6焦虑和恐惧 与陌生环境及家长担心患儿病情有关P7知识缺乏 患儿家长缺乏本病的相关知识 护理诊断 措施 评价 P1气体交换受损 与气道内粘液的堆积肺部感染等因素致呼吸面积减少 不能维持自主呼吸有关I11 评估病人呼吸频率 节律 型态 深度 有无呼吸困难 有无皮肤色泽和意识状态改变 2 遵医嘱与单侧鼻导管吸氧 流量为1 2L min3 床头抬高30 加强翻身拍背 4 及时监测生命体征的变化 注意SaO2的变化 5 保持病室空气清新 温湿度适宜 按时通风 O1患儿呼吸平稳 发绀消失 护理诊断 措施 评价 P2清理呼吸道无效 与痰液过多 黏稠或咳痰无力有关I21 遵嘱予雾化祛痰治疗 听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音 2 保持呼吸道通畅 及时清除痰液 并观察痰的颜色形状量等 3 遵医嘱予头孢曲松 甲泼尼龙等抗感染平喘对症处理4 指导家长少量多次饮水 稀释痰液 5 指导家长正确翻身拍背 勤更换体位 O2 咳嗽咳痰症状减轻 呼吸道通畅 护理诊断 措施 评价 护理诊断 措施 评价 P3体温过高 与肺部感染有关I31 患儿入院时体温37 8 医嘱予温水擦浴 解衣散热 少量多次饮水 2 1 6体温波动在37 5 38 5 医嘱予物理降温 冰力降温贴外敷 3 1 7体温波动在36 8 37 5 医嘱予开窗通风 少量多次饮水 4 1 8体温波动在37 2 37 8 医嘱继续予物理降温 解衣散热 5 密切监测患儿体温变化 及时记录 6 遵医嘱予头孢曲松 氟氯西林单磷酸阿糖腺苷抗感染 AB型血浆提高胶体渗透压 O3患儿经治疗护理后1 8后未再发热 P4营养失调 低于机体需要量与疾病有关I41 开始鼓励母乳喂养 少量多餐 并注意奶具的消毒 保持清洁 2 遵医嘱予脂溶性维生素及补液等营养支持治疗 维持电解质平衡 3 每周测量患儿体重4 遵医嘱记录24小时出入量 5 患儿改为人工喂养后 教会家长配制方法 O4患儿体重增加 能摄入足够营养 护理诊断 措施 评价 P5潜在并发症 感染性休克与细菌毒素直接损害微循环 引起组织灌注不足有关I51入院后遵医嘱予病重一级护理 心电监护 单侧鼻导管吸氧 记录24小时出入量 急查血气分析 密切观察患儿病情变化 2 密切观察生命体征和病情变化 按时巡视患儿 3 遵医嘱与抗感染 营养心肌药物微泵输入控制输液速度及量 并给予AB型血浆输入 4病房保持清洁 安静 限制家属探视 各项治疗护理尽量集中进行 5 教会患儿家长正确记出入量 保持大便通畅 6 各种抢救物品 药品处于备用状态 按等级护理要求巡视病房观察患儿病情 并随时做好抢救准备 O5患儿无并发症发生 护理诊断 措施 评价 P6焦虑和恐惧 与陌生环境及家长担心患儿病情有关I61 患儿入科后热情接待患儿 向患儿家长介绍病区环境 规章制度 床位医生和护士 具有爱心 耐心 责任心 2 巡视病房时多与患儿及家长沟通流 了解患者所需 3 加强健康教育 做好基础护理 拉近护患关系 4 让患儿家长了解患儿病情 告知各项检查结果 让家长了解此疾病及预后情况 O6患儿家长焦虑和恐惧减轻 对治愈疾病有很大信心 护理诊断 措施 评价 P7知识缺乏 患儿家长缺乏本病的相关知识I71 评估病人及家属对疾病知识认知程度和