受体阻滞剂治疗新进展课件

受体阻滞剂应用新进展 慢性心率增快的现代观点 一 定义慢性心率增快是指患者平均心率 80bpm 并经常或长期存在的临床情况 其与窦性心动过速 100bpm 不同 后者常有明显症状及病因 易被发现 并得到相应治疗 慢性心率增快多是患者交感神经兴奋性长期处于高水平状态 慢性心率增快的现代观点 早在1945年 著名学者Levy在JAMA杂志发表的文章指出 心率增快与死亡危险的增加高度相关心率 100次 分者死亡率远远高于心率 100次 分者 随后的研究证实 静息心率的增快是全因死亡率升高的重要预测因素 二 长期隐蔽未被重视 慢性心率增快的现代观点 40年后 Framingham发表了更具说服力的证据这项前瞻性研究的对象为35 84岁的人群 共随访了26年 研究将心率分成5级结果表明 死亡率随心率级别的升高呈大幅度的陡然上升男性比女性更明显 伴随心率增快 死亡率明显升高 二 长期隐蔽未被重视 慢性心率增快的现代观点 这些结果一直未引起临床的足够重视 慢性心率增快被认为对病人的预后无关紧要医学教育也大大低估了心率改变的意义 教科书中很少提到心率与心血管发病率 死亡率的关系 慢性心率增快一直是被人们遗忘的暗藏杀机的死角 慢性心率增快的现代观点 二 长期隐蔽未被重视 直到目前 医生对此认识仍然不足 未将其看成一个独立的致病因素及增加死亡率的危险因素对需要干预的心率标准仍然模糊 慢性心率增快的现代观点 二 长期隐蔽未被重视 慢性心率增快 80次 分 的危害逐渐浮出水面 并受到关注与重视 与寿命负相关 高居危险因素第二 大量的研究和流行病学的资料表明 慢性心率增快能明显缩短寿命 增加死亡 慢性心率增快的现代观点 三 慢性心率增快的危害1 高居第二的心血管病危险因素2 增强及恶化心血管病其他危险因素3 增加心血管病发病率和死亡率 Really 慢性心率增快的现代观点 哺乳动物心率 寿命呈负相关龟 心率6bpm 177年老鼠 心率500bpm 2年心率是代谢与能量需要的标志物 心率 代谢率 体温 缩短寿命 增加死亡 1 高居第二的心血管病危险因素 慢性心率增快的现代观点 缩短寿命 增加死亡 马 鼠 仓鼠 猴 旱獭 狗 猫 虎 长颈鹿 鲸 狮子 动物心率与寿命呈反变关系 驴 象 慢性心率增快的现代观点 缩短寿命 增加死亡人一生的心率总数相对恒定 用得越快 完结得越早 人体 平均心率70bpm 寿命80岁降到60bpm 寿命93岁 慢性心率增快的现代观点 健康中年男性4530例观察5 36年A HR 84bpm时 死亡率与心率增快相关B HR 90bpm者比 60bpm者死亡率高3倍 缩短寿命 增加死亡 慢性心率增快的现代观点 2 老年人 心率每增加5bpm 心梗 猝死 危险性增加14 3 任何年龄组 都存在上述关系 4 男性多于女性 1 缩短寿命 增加死亡 慢性心率增快的现代观点 1 高居第二的心血管病危险因素近年来 大量资料证实 慢性心率增快是心血管病的独立危险因素在心血管病多种危险因素中 仅次于吸烟而位于第二位 慢性心率增快的现代观点 近年来研究发现 心率增快可恶化与增强心血管病其他危险因素 体重指数高脂血症血液粘稠度胰岛素抵抗糖尿病高血压恶性心律失常 心率与心血管病其他危险因素相关性强度 2 增强及恶化心血管病其他危险因素 慢性心率增快的现代观点 心率增快与高血压慢性心率增快是各年龄组发生高血压的最强预测指标心率40 100次 分时 心率增快与血压增高呈线性关系与收缩压的相关性明显高于与舒张压的相关性 PalatiniPetal Hypertension1997 30 1267StamlerJetal EpidemiologyandcontrolofHypertension Miami Fla SymposiumSpecialists pp307 352 加快的心率 正常心率 p 0 0001 p 0 04 p 0 0002 180 160 140 120 100 0 Tecumseh79 5 1 6 Belgian82 5 1 3 Harvest94 9 0 6 血压正常组 高血压组 慢性心率增快的现代观点 4项流行病学调查发现 在总数35000名25 64岁的人群中 心率偏快是高血压最强的预测因素之一研究发现心率与血压之间存在线性关系 40 100bpm范围内 4530例高血压患者随访结果表明 心率 85bpm的死亡率是 65bpm者2倍 慢性心率增快的害处 心率增快与血糖增高慢性心率增快能引起血糖升高 胰岛素抵抗 最终导致糖尿病 心率增快与脂代谢异常慢性心率增快可使体重指数 红细胞计数 甘油三酯 胆固醇增加 进而增加血液粘稠度 慢性心率增快的现代观点 PaoloPalatini HeartRateP6 3 增加心血管病的发病率和死亡率 增加发病率 AMI 慢性心率增快的现代观点 bpm 10000例以色列男性公务员随访5年 80 70 60 50 40 0 61 71 71 90 90 100 心梗发生例数 10000人 5年 增加发病率 AMI 慢性心率增快的现代观点 PalatiniPetal Hypertension1997 30 1267StamlerJetal EpidemiologyandcontrolofHypertension Miami Fla SymposiumSpecialists pp307 352 加快的心率 正常心率 p 0 0001 p 0 04 p 0 0002 180 160 140 120 100 0 Tecumseh79 5 1 6 Belgian82 5 1 3 Harvest94 9 0 6 收缩压 mmHg 3 增加心血管病的发病率和死亡率 增加发病率 高血压 慢性心率增快的现代观点 bpm 10000例以色列男性公务员随访5年 80 70 60 50 40 0 61 71 71 90 90 100 心梗发生例数 10000人 5年 增加发病率 AMI 慢性心率增快的现代观点 心衰者心率 90bpm发生严重心衰比 90bpm高10倍 3 增加心血管病的发病率和死亡率 增加发病率 严重心衰 慢性心率增快的现代观点 bpm 10000例以色列男性公务员随访5年 80 70 60 50 40 0 61 71 71 90 90 100 心梗发生例数 10000人 5年 增加发病率 AMI 心衰者心率 90bpm发生严重心衰比 90bpm高10倍 增加发病率 严重心衰 慢性心率增快的现代观点 3 增加心血管病的发病率和死亡率 增加死亡率 心率 100bpm者比 70bpm者增加4 6倍 AMI 高血压 心率 85bpm的死亡率是 65bpm者2倍 心衰 心率 90bpm比 70bpm死亡率高2 3倍 慢性心率增快的现代观点 心率与死亡率的U型曲线 慢性心率增快的现代观点 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 平均心率 bpm 3 增加心血管病的发病率和死亡率 心率与死亡率的U型曲线 慢性心率增快的现代观点 3 增加心血管病的发病率和死亡率 四 慢性心率增快与冠心病慢性心率增快与冠心病的各个阶段及不同的临床亚型都均密切关系降低心率的治疗已成为冠心病治疗指南中IIa类适应证冠心病者与其他人群相比更要像关心血压一样关心心率 慢性心率增快的现代观点 1 加剧冠心病其他的危险因素 近年来发现 心率增快加剧冠心病其他危险因素 体重指数高脂血症血液粘稠度胰岛素抵抗糖尿病高血压恶性心律失常 慢性心率增快的现代观点 2 增加粥样斑块的形成 心率增快 交感激活 外周阻力增加 内皮释放NO 内皮功能受损 内皮通透性 脂质沉着 粥样斑块形成 证据 Perski 160例青年心梗心率高于85bpm组发病率提高3倍 慢性心率增快的现代观点 3 增加粥样斑块的破裂 心率增快 血管阻力增大 易使脆弱的斑块破裂 产生血栓 缺血 坏死 证据 2001Heidland 106例冠心病方法 评价心率增快与斑块破裂的关系 6个月后冠照结论 80bpm与斑块破裂显著相关 慢性心率增快的现代观点 4 加重慢性心肌缺血综合征稳定型心绞痛无症状性心肌缺血X综合征缺血性心肌病 慢性心率增快的现代观点 增加稳定性心绞痛 心绞痛是心肌氧的供需平衡破坏的结果 心率 心肌收缩力 左室负荷均增加 心肌氧耗 尤其心率增快 增加稳定性心绞痛的发生 慢性心率增快的现代观点 稳定性心绞痛的发作机制稳定性心绞痛是否发作决定心肌血液供需是否平衡 供 需 平衡 慢性心率增快的现代观点 灌注正常的心肌保持血管扩张能力 缺血心肌血管扩张调节能力 心率 冠状动脉扩张 血流 收缩功能 氧耗量 慢性心率增快与稳定性心绞痛 慢性心率增快的现代观点 慢性心率增快与稳定性心绞痛 证据 A 增加心绞痛发作次数Pratt 无症状性心肌缺血结论 80bpm比 70bpm发作次数增加2倍 B 恶化稳定性心绞痛患者预后Diag 2005年方法 20913例 随访14 7年结论 1 心率增快 全因 心血管死亡率2 83bpm是死亡率强预测因素 慢性心率增快的现代观点 5 促发急性冠脉综合征不稳定型心绞痛无ST段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗以及猝死 慢性心率增快的现代观点 5 促发急性冠脉综合征 心肌收缩力血管收缩增加 斑块破裂 血栓形成 严重心肌缺血 因此 冠心病心率增快是急性冠脉事件 不稳定性心绞痛 急性心梗 猝死 的危险信号 急性冠脉综合征 心率增快 慢性心率增快的现代观点 6 加重急性心肌梗死 1 增加心梗发生率 84bpm的患者AMI的发生率明显升高 预测能力强于高胆固醇血症 2 增加心梗死亡率 90bpmAMI住院死亡率是 70bpm的2倍Hjalmanson 1806例AMI 90bpm是 70bpm的3倍 3 扩大梗死面积 4 增加再梗发生率 慢性心率增快的现代观点 结论 慢性心率增快在冠心病疾病链各环节均有不良作用 斑块破裂 慢性心率增快的现代观点 五 慢性心率增快的治疗策略1 推荐级别2 心率标准3 药物选择4 治疗目标 慢性心率增快的现代观点 1 推荐级别慢性心率增快本身就是一个独立的治疗指征 在冠心病治疗指南中 降低心率的治疗已被列为 a类推荐指证 而对高血压 心衰等患者的心率治疗均可参照其而行之 慢性心率增快的现代观点 五 慢性心率增快的治疗策略 IIa 2 心率标准静息心率 80bpm考虑治疗 85bpm干预治疗中等量运动后心率 增加 20bpm需治疗 慢性心率增快的现代观点 五 慢性心率增快的治疗策略 3 药物选择 受体阻滞剂或钙拮抗剂钙拮抗剂中非二氢吡啶类 地尔硫卓和维拉帕米 优于二氢吡啶类 硝苯地平等 受体阻滞剂优于钙拮抗剂自律性 变时性均降低降低静息及运动后心率 慢性心率增快的现代观点 五 慢性心率增快的治疗策略 PalatiniP HeartRate AMajorcardiovascularriskfactorsP59 受体阻滞剂控制心率最有效 药物类别对心率的影响 受体阻滞剂 利尿剂 血管扩张剂 非二氢砒啶类CCB ACE抑制剂 AT1受体结抗剂 Teo Meta分析方法 受体阻滞剂5 3万例 钙拮抗剂 万例 结论 两者均有益 有效 证据 慢性心率增快的现代观点 3 药物选择 4 治疗目标静息心率 50 60bpm心衰 55 60bpm 中等量活动 心率增加8bpm为宜 14bpm更佳 降低死亡率 心率与死亡率的U型曲线 慢性心率增快的现代观点 五 慢性心率增快的治疗策略 结论 1 临床医师应高度重视慢性心率增快的危害 应当像关注血压一样关注心率的快慢2 减慢心率的治疗是心血管病防治的重要内容及措施3 心率增快 一个独立的危险因素一个独立的预后因素一个独立的治疗指标 慢性心率增快的现代观点 五 慢性心率增快的治疗策略 国内外指南中对 受体阻滞剂在冠心病治疗中的观点 一 原则 迅速 全面 长期二 时机 最佳治疗时间窗 越早越好或 24h急性心肌梗死后24h内 无禁忌症 不论是否PCI 溶栓 均应当迅速应用 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 I类 无禁忌证 无论是否溶栓或急诊PCI 应立即口服 阻滞剂 证据水平 A IIa类 ST段抬高的AMI 无禁忌证 应静脉 阻滞剂 特别伴心动过速或高血压者 证据水平 B 三 适应症 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 四 静脉应用 当患者有以下情况时 给予静脉 阻滞剂胸痛 给予吗啡后仍未缓解 反复发作缺血需控制高血压 心动过速 持续室速或室上速 吕卓人 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 53 阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石 所有此类患者均应长期使用 类 B级 慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压 OMI或左心室功能低下患者应首选 阻滞剂 类 A级 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 五 稳定型冠心病的应用 六 心梗后二级预防 ESC专家共识文件推荐 2004 用药背景 适应证推荐类别证据水平所有无禁忌证患者 无限期使用IA改善生存率IA预防再梗IA预防心源性猝死IA防止迟发性心律失常IIaB 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 七 伴并发症时的应用1 对所有伴或不伴心衰症状 心梗 ACS 或左室功能不全者无限期起始和应用 阻滞剂 I A 2 对冠心病或其他血管病或糖尿病者都应长期 阻滞剂 IIa C 心肌梗死后的二级预防 急性期不适用 阻滞剂 AVB 哮喘 严重心衰 窦缓 50bpm或SBP 90mmHg 阻滞剂静脉给负荷量后 应改为口服静息时目标心率 50 60bpm 吕卓人 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 八 有禁忌症时不用 九 注意再评价 24h内接受 阻