20110210小儿复杂先心病心脏手术的麻醉.ppt

小儿复杂性心脏手术麻醉管理 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科欧阳川 小儿复杂性心脏手术麻醉管理 前言 管理思路 病型 手术方式 麻醉管理要点 核心内容 术前评估 麻醉管理原则 前言 管理思路 病型 手术方式 前言 小儿心脏手术麻醉管理的思路 心脏病理解剖学是心脏麻醉病理生理学的起始点 根据病型 手术方式产生不同心脏麻醉病理生理学特点 心脏麻醉病理生理学链条的各个环节是其麻醉管理的关键点 并依此制定麻醉原则 小儿心脏手术麻醉需要有特殊监护重点 前言先心病解剖类型 根据先心病病变的节段系统分类 大静脉 体静脉 肺静脉 狭窄 畸形 缺如 异位连接等 心房 房间隔缺损 单心房等 房室连接 二尖瓣 三尖瓣的发育不良 下移 关闭不全 共同房室瓣等 心室 右心室 室间隔 左心室 法洛四联症 室间隔缺损 左或右心室双出口 单心室等 心室动脉连接 主动脉瓣和肺动脉瓣病变 狭窄 闭锁 大动脉转位 共同心室动脉瓣等 大动脉 肺动脉和主动脉所致的缩窄 缺如 吊带 中断等 以及动脉导管未闭 冠状动脉起源异常等 前言 小儿心脏麻醉病理生理学分型按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型分型典型病种左向右分流室间隔缺损 VSD 右向左分流肺血少发乐氏四联征 TOF 肺血多完全肺静脉畸形引流 TAPVC 血流方向异常先天性心脏瓣膜发育不良 Eberstein MI 体循环肺循环血流倒置 功能解剖心室倒置 紫绀完全大动脉转位 TGA 非紫绀矫正型大动脉转位 cTGA 部分紫绀主动脉弓离断 IAA 体循环肺循环血流完全混合永存动脉干 TA 单心室 SV 右室双出口 DORV 血流完全梗阻病变肺动脉瓣闭锁 PA 三尖瓣闭锁 TA 心肌缺血冠状动脉起源于肺动脉 ALCAPA 冠状动脉瘘 CAF 前降支A起源右冠A 前言 VSD 心内左向右分流 肺血流量增高 肺动脉高压 心功能不全TOF VSD 右室流出道梗阻 主动脉骑跨 右心室肥厚 心室右向左分流 肺血 低氧血症 心功能不全心瓣膜发育不良 二尖瓣返流 CO 肺血 肺和肝 肾功能不全 心功能不全 低氧血症复杂心脏畸形 血液流动发生 左右 分流 瓣膜 返流 完全 梗阻 倒置 完全或校正性 完全 混合 心肌窃血 PVR SVR变化 Qs Qp变化 低氧血症 血液动力学紊乱 心功能不全 前言手术方式 解剖学矫治手术 大多数肺循环发育良好 左 右心解剖和功能匹配的先心病都能够实施解剖学矫治 姑息性手术或叫减状手术 B T分流术 肺动脉环缩术 前者改善缺氧症状 增宽肺动脉 后者平衡左右心室 减少肺血流量 为根治术创造条件 赢得时间 部分性生理学矫治手术 即双向Glenn分流术 Fontan手术的第一阶段 明显减轻TA婴儿右心室容量和压力负荷 单心室或左心发育不良综合症 期手术 完全性生理学矫治手术 Fontan类手术 这类手术使上 下腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室 麻醉管理要点 核心内容术前评估麻醉原则 麻醉管理要点 核心内容 提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性 减轻心 肺 血管病理生理学的严重程度 促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化 为心脏手术顺利进行创造必要条件 麻醉管理要点 核心内容 提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性 手术和体外循环创伤 伤害性应激反应 神经体液水平 全身炎症反应 分解代谢 能量代谢 血液动力学紊乱 氧代谢紊乱 内环境紊乱 重要脏器功能 治疗原则 调整恰当的麻醉深度 抗炎治疗 血液动力学 氧动力学和内环境稳定 麻醉管理要点 核心内容 减轻心 肺 血管病理生理学的严重程度 分流 心内 心外 心室射血受阻 流出道梗阻 心内血流方向异常 心瓣膜狭窄或闭锁 关闭不全 动脉 静脉血流完全混合 单心室 动脉 静脉血流完全倒置 TGA 治疗原则 调整PVR SVR 心率 Qs Qp 控制低氧血症 呼吸治疗 强心治疗 麻醉管理要点 核心内容 促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化 全身血液分布异常 Qs Qp失配 左心或右心发育不良 心肌收缩 舒张功能异常 心肌缺血 灌注不良 梗阻 心室舒张末高压 心律失常 传导束损伤 心肌保护不良 电解质紊乱 肺通气 血流失配低氧血症内环境紊乱治疗原则 调整PVR SVR 平衡左右心功能 对因治疗心肌缺血 心律失常 呼吸治疗 控制或纠正低氧血症 改善内环境 麻醉管理要点 核心内容 为心脏手术顺利进行创造必要条件 建立特殊的血流动力学监护 非体外循环时阻断大血管后需保证血液动力学 氧动力学 内环境 血容量稳定和正常 姑息手术中 后积极控制Qs Qp SaO2和调整PVR SVR 应用血液回输技术 洗涤库血 维护有效循环血容量 麻醉管理要点 术前评估 病型手术方式病理生理学特点1 左向右分流根治手术全身发育不良 反复肺炎 肺通气和弥散功能障碍 心衰 呼吸机肺 肺高压危象 心衰 2 右向左分流根治手术低氧血症 创伤出血多 HCT 心衰 B T分流术后PVR SVR失平衡 心衰 低氧血症 3 血流方向异常成形手术肺血淤滞 低排高阻 肺水肿 右心 TVP 或左心 MVP 心衰 4 体 肺血流倒置根治手术低氧血症 心衰 冠脉缺血 心衰 创伤出血多 减状手术左心功能不全 低氧血症 5 血流完全混合根治手术同1 和2 病理特点 肺高压危象 心衰 Gleen术上腔V高压 腔 肺转流术腔V高压 心衰 6 完全梗阻病变矫治手术同2 和5 病理特点 B T分流同2 Gleen术上腔V高压 腔 肺转流术腔V高压 心衰 7 心肌窃血根治手术冠脉缺血 心衰 麻醉管理要点 术前评估 术前重点评估心 肺 血管病变的严重程度 Qs Qp失配发绀心功能不全肺功能不良其它 麻醉管理要点 术前评估 术前Qs Qp失配 先心病病型体格发育发绀程度分流量 肺血管发育 心导管检查 麻醉管理要点 术前评估 发绀SpO2HCT缺氧发作代谢性酸中毒 麻醉管理要点 术前评估 心功能不全根据纽约心脏病协会 NYHA 四级分类法对心脏病人心功能进行分级 级 仅有心脏病的体征 如杂音 但体力活动不受限 级 日常活动轻度受限 较重的劳动可出现疲劳 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 体力活动显著受限 轻度活动即出现心功能不全症状和体征 但休息后尚感舒适 级 体力活动能力完全丧失 休息时仍出现心功能不全症状和体征 麻醉管理要点 术前评估 婴儿心功能分级也为四级分类法 级 无症状 吮乳和活动与正常儿无异 级 在乳儿 吮乳时可有轻度呼吸急促或多汗 年长儿活动时有异常的呼吸困难 但生长发育尚正常 级 吮乳和活动有明显的呼吸急促 喂哺时间延长 生长发育因心力衰竭而落后 级 休息时亦有症状 呼吸急促 有三凹征 呻吟和多汗 麻醉管理要点 术前评估 肺功能不良肺炎 肺不张肺动脉高压肺血少和肺动脉发育不良呼吸衰竭气管或支气管畸形 狭窄 软化 麻醉管理要点 术前评估 其它代谢性酸中毒脱水电解质紊乱低血糖营养不良心脏外畸形 麻醉管理要点 麻醉原则 建立特殊的血流动力学监护维持恰当的麻醉深度正确对待低氧血症调控PVR和SVR纠正心功能不全积极防治肺动脉高压 麻醉原则 建立特殊的血流动力学监护 右侧上肢置管测动脉压 用于COA IAA患儿 左侧上肢置管测动脉压 用于右侧B T分流术 上 下肢同时置管测动脉压 用于COA IAA患儿 上 下同时置管测上 下腔V压 用于Gleen术 Fontan术 左 右心房置管测压 用于TAPVC TOF患儿 SpO2 PetCO2的特殊意义 用于TOF患儿 肺动脉导管技术 用于围术期PAH 循环功能低下患儿 SvO2 SaO2 HCT 血压 CVP 血乳酸值联合监测 循环功能低下患儿 麻醉原则 建立特殊的血流动力学监护 术中比较各项生理指标判断Qs Qp 上 下腔静脉压力的比较 PetCO2 SaO2和ABP关系 SaO2与SvO2的关系 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 麻醉过浅或过深均可导致血液动力学紊乱 芬太尼对CRP IL 10 抗炎性反应因子 的促进作用大剂量优于小剂量 大剂量芬太尼组 IL 8 促炎性反应因子 血浆中浓度升高出现迟于小剂量组 而后者在主动脉开放后即出现峰值 CPB下行心脏手术时使用大剂量芬太尼 其调节患者机体组织炎性反应效能而言小儿强于成人 方能新张健曾一平 临床麻醉学杂志2004年3月第2O卷第3期曾一平方能新张健等 临床麻醉学杂志2004年2月第2O卷第2期 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 两组新生儿术后并发症和结果 K J S Anand M B B S D Phil andP R Hickey M D TheNewEnglandJournalofMedicine326 1 9 January2 1992 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 表4不同麻醉方法在非发绀先心病患儿体外循环后血糖分布分组重度高血糖正常血糖高血糖S组113926F1组82213F2组251815 使用Chi squaretest 分析 S组与F2比较 P 0 001 P0 05 刘亚光 欧阳川 李书闻等 中国医药2010年 3期 重度高血糖组 血糖 170mg dL 血糖正常组 血糖 122mg dL 高血糖组 122mg dL 血糖 170mg dL S组舒芬太尼2 3ug kg h F1组大剂量芬太尼组20 30ug kg h F2组小剂量芬太尼组10ug kg h 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 表1两组心脏病诊断情况诊断名称F组S组室间隔缺损10例6例法乐氏四联征5例9例右室双出口2例1例完全心内膜垫缺损 1例合计17例17例 欧阳川卿恩明赵丽云等 临床麻醉学杂志2009年 7期欧阳川卿恩明赵丽云等 中华麻醉学杂志2008年12期 舒芬太尼对血液动力学的影响 舒芬太尼对氧代谢的影响 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 项目F组S组性别 男 女 11 67 10年龄 月 16 38 11 2316 68 8 75体重 kg 9 15 3 809 62 2 45阻断升主动脉时间 min 73 8 34 176 6 33 9体外循环时间 min 108 6 59 8109 2 39 3手术时间 min 215 1 71 8217 1 55 9Fentanylug kg 1诱导10 Fentanylug kg 1 h 1维持20 30 Sulfentanylug kg 1诱导 1Sulfentanylug kg 1 h 1维持 2 3 欧阳川卿恩明赵丽云等 临床麻醉学杂志2009年 7期欧阳川卿恩明赵丽云等 中华麻醉学杂志2008年12期 表2两组病人各项血液动力学指标的比较 参数指标T1T2T3CI L min M 2 F组4 01 0 813 44 0 77b2 94 0 49aS组4 07 1 054 07 0 88c3 76 0 90cSI ml beat m 2 F组27 49 7 4223 26 7 5523 08 3 98S组27 91 7 6427 72 7 6130 13 13 00SVRIF组1215 8 352 51399 3 397 51670 6 694 8b dynes sec cm 5 m 2 S组1093 2 395 61099 6 282 1c1362 0 370 1bcPVRIF组244 5 141 2269 6 163 1323 1 241 7 dynes sec cm 5 m 2 S组191 4 86 3166 3 84 6c143 3 84 0c 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 注 与T1时对比 a为P 0 01 b为P 0 05 与s组比较 c为P 0 05 欧阳川卿恩明赵丽云等 临床麻醉学杂志2009年 7期 舒芬太尼对血液动力学的影响 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 表3两组各时间点氧动力学比较 参数指标T1T2T3CIF组4 01 0 813 44 0 77 2 94 0 49 S组4 07 1 054 07 0 88 3 76 0 90 SVO2F组71 95 7 8268 99 11 7068 96 7 87S组76 18 6 3975 60 6 0770 10 7 14DO2IF组566 24 103 51542 17 145 49501 33 92 23S组646 56 138 44645 31 124 32 681 50 54 45 VO2IF组168 91 41 42170 20 50 86180 67 59 08S组164 77 34 89164 95 38 61189 65 33 23O2ERF组0 30 0 080 32 0 080 35 0 07S组0 26 0 04 0 26 0 06 0 28 0 06 S组与F组比较 P 0 05 组内与T1比较 P 0 05 P 0 01 欧阳川卿恩明赵丽云等 中华麻醉学杂志2008年12期 舒芬太尼对氧代谢的影响 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 表2婴幼儿心脏病诊断 左向右分流 非发绀患儿 病种S组F组VSDor andASD PDA153187TECD PECD1010COAor andVSD96ASD157PDA80S组或F组合计 总例数195 405210 405注明 VSD室间隔缺损 ASD房间隔缺损 PDA动脉导管未闭 或窗型 COA降主动脉缩窄 TECD完全心内膜垫缺损 PECD部分心内膜垫缺损 欧阳川王学勇张晶等 心肺血管病杂志2010年3期 舒芬太尼对乳酸代谢的影响 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 表3舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较组别 时间点T1T2T3T4T5T6乳酸值全组0 94 0 352 40 1 16 2 08 1 101 74 1 141 48 0 940 93 0 59S组0 88 0 29 2 20 1 01 1 85 1 29 1 59 1 16 1 45 0 940 94 0 59F组1 01 0 392 30 1 152 30 1 151 88 1 111 51 0 940 92 0 60高乳酸血症发生率全组0 40582 32372 33352 35329 3764 401S组0 19530 165 26 169 25 17014 1811 194F组0 21052 15846 16427 18315 1953 207注 乳酸值单位mmol L S组与F组在切皮前 T1 心脏复跳15min T2 体外循环结束15min T3 ICU1h T4 ICU8h T5 ICU24h T6 6个时间点抽取动脉血检测血乳酸值 全组为S组 F组 高乳酸血症发生率为高乳酸血症例数 非高乳酸血症 组间比较 P 0 05 P 0 01 组内比较 P 0 01 欧阳川王学勇张晶等 心肺血管病杂志2010年3期 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 静脉诱导麻醉可以采用下列步骤 镇静 异丙酚2 2 5mg kg或 和咪达唑仑0 05 0 2mg kg 当循环不稳定时可应用氯胺酮1 2mg kg 肌肉松弛 维库溴铵0 2mg kg或罗库溴铵1mg kg 止痛 芬太尼5 10 g kg或舒芬太尼0 5 1 0 g kg 麻醉原则 维持恰当的麻醉深度 当静脉复合麻醉采用持续给药时持续静脉泵入芬太尼10 30 g kg 1 h 1或舒芬太尼1 3 g kg 1 h 1 静安2 4mg kg 1 h 1或咪达唑仑0 15 0 2mg kg 1 h 1 哌库溴铵0 05 0 1mg kg 1 h 1 麻醉原则 正确对待低氧血症 低氧血症是复杂先心病的病理特点之一 积极纠正肺源性低氧血症 肺血少型复杂先心病行B T分流术后 SaO2应维持在85 90 才能使Qs与Qp匹配 TGA患儿肺动脉环缩后需同时行B T分流术才能改善严重低氧血症 TECD 肺动脉高压型DORV小婴儿肺动脉环缩后 SaO2应维持在85 90 才能降低肺血流量至满意状态 麻醉原则 调控PVR和SVR 肺高动力型非限制性心内左向右分流者 PVR降低可增加分流量 而SVR降低可减少分流量 肺梗阻型非限制性心内双向分流者 PVR降低可减少右向左分流量 而SVR降低可能增加右向左分流量 心内双向分流伴右室流出道梗阻时 SVR增加将减少右向左分流并增加SaO2 当重度AS MS时 应避免SVR降低 当重度AI MI时 应避免SVR增加 B T分流术后 Qp Qs依赖于PVR SVR Gleen术 Fontan术后 应避免PVR增加 当左房压过高时可通过PEEP增加PVR以减轻左心前负荷 防止肺水肿发生 麻醉原则 调控PVR和SVR 血流完全梗阻 TA 当PVR过高时 血流更易于流入体循环 临床可出现SaO2降低 动脉血压增加 当PVR过低时 血流更易于流入肺循环 SaO2升高 动脉血压降低 SVR过低可能引起冠脉灌注不良 继发心功能不全 动脉血与静脉血完全混合病型先心病 如伴肺动脉狭窄的单心室 也有上述相似血液动力学特点 麻醉原则 调控PVR和SVR 控制和改变肺血管阻力的因素 除血管活性药物外 PVR升高PVR降低缺氧吸氧高碳酸血症低碳酸血症酸中毒碱中毒过度肺膨胀正常FRC肺不张刺激交感神经阻断交感神经的刺激HCT升高HCT降低外科手术 提高体血管阻力 体循环灌注压的策略 血管收缩剂 a受体激动剂 如苯肾上腺素 去甲肾上腺素或血管加压素 拮抗血管舒张 液体管理 晶体和 或5 白蛋白 低血细胞比容时给予浓缩血球 正性肌力药物 多巴胺 肾上腺素 当伴有流出道梗阻病变时其使用应极端谨慎 麻醉原则 调控PVR和SVR 麻醉原则 纠正心功能不全 心功能不全 心衰的主要原因 心肌损伤心内血流方向异常左右心发育不平衡心律失常心肌缺血 心肌毒性因素心外因素心功能失代偿 容量 SVR PVR 麻醉原则 纠正心功能不