原发性支气管癌课件

1 原发性支气管癌 Primarybronchogeniccarcinoma 桂林医学院附院呼吸内科 2 流行病学2003年WHO资料显示 肺癌发病率及死亡率居全球癌症首位 国内 肺癌超过癌症死因的20 发病率及死亡率均迅速增长 3 个体因素年龄 多见于老年人 性别 男 女2 3 1种族 黑人 美籍华人 社会经济状况的关系 4 5 病因和发病机制 一 吸烟 是肺癌死亡率进行性增加的首要原因 与肺癌发病有时间上的相关性 与肺癌发病间有明显的剂量关系 吸烟与鳞癌 未分化癌发生密切相关 被动吸烟或环境吸烟与肺癌的关系 6 7 二 职业致癌因子 石棉无机砷化物镍锌冶炼矿开采氡及氡子体二氯甲醚石油中的多环芳烃 工业生产的环境污染物 8 有上百种致癌物 烟碱煤焦油苯丙芘 体内芳香羟化 AHH 活性增高 危险性上升15 36倍 9 危险的废弃物 10 11 三 空气污染小环境与大环境 四 电离辐射 五 饮食与营养较少食用含 胡萝卜素的蔬菜和水果 六 其他诱发因素有肺结核患者患肺癌的危险性是正常人群的10倍 病毒感染 黄曲霉等可能起一定作用 12 七 遗传和基因改变 现已逐步认识到肺癌可能是一种外因通过内因发病的疾病 上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变 包括原癌基因的活化 抑癌基因的失活 自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制 从而导致细胞生长的失控 13 病理和分类 一 解剖学分类 1 中央型 段支气管至主支气管2 周围型 段支气管以下二 病理学分类 非小细胞肺癌 non smallcelllungcancer NSCLC 鳞癌 腺癌 大细胞癌 其他 腺鳞癌 类癌 肉瘤样癌 唾液腺型癌 小细胞肺癌 smallcelllungcancer SCLC 燕麦细胞型 中间细胞型 复合细胞型 14 中心型肺癌大体标本 15 16 17 支气管肺癌 肺泡细胞型腺癌 18 支气管肺癌 大细胞未分化型 19 支气管肺癌 小细胞未分化型 20 右肺中心型肺癌 纵隔淋巴结转移 21 右侧中心型肺癌 上图右肺门肿块 右胸腔积液 右图肿块及纵隔淋巴肿 22 左侧中心型肺癌 23 男性 49岁 尘肺 肺癌 pneumoconiosis lungcancer 右中肺野一球型阴影 两下肺野网状影 24 细支气管肺泡细胞癌 25 26 男性 62岁 左下叶腺癌下图周围型肿块紧贴胸膜 上图肿块表面不整 胸膜受侵犯表面欠光滑 肿块呈分叶状 27 男性73岁 周围型肺癌肿瘤侵犯胸膜及胸壁 28 各类型肺癌的特点 注 小细胞癌胞浆内有密集颗粒 具有內分泌功能 29 临床表现 原发肿瘤引起的症状和体征 肺外胸内扩展引起的症状和体征 胸外转移引起的症状和体征 胸外表现 30 原发肿瘤引起的症状和体征1咳嗽早期症状 刺激性干咳或特征性阻塞性咳嗽 高调金属音 或刺激性呛咳 2咯血或血痰多见于中央型肺癌 特点 间断性 反复性或持续性3气短或喘鸣肿瘤向支气管内生长 肿瘤及肿大淋巴结压迫大气道 胸腔积液 心包积液 上腔静脉阻塞综合征 肺内转移 弥漫性肺泡癌等影响肺功能 4发热肿瘤坏死或阻塞性肺炎 5体重下降恶液质 31 肺癌患者痰中带血 32 恶病质 33 肺外胸内扩展引起的症状和体征1 胸痛2 声音嘶哑3 咽下困难4 胸水5 上腔静脉阻塞综合征 6 霍纳氏综合征 Horner 位于肺尖部的肺癌 Pancoast癌 压迫颈部交感神经臂从神经压迫征 34 上腔静脉阻塞综合征 35 Horner综合征病侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 同侧额部胸壁出汗少 36 胸外转移引起的症状和体征1 转移至中枢神经系统2 转移至骨骼3 转移至腹部4 转移至淋巴结 37 肺癌脑转移 肺癌胸壁转移 38 39 胸外表现 副癌综合症 1 肥大性肺性骨关节病 上 下肢长骨远端 杵状指 快 指端痛 甲床绕红晕 肥大性骨关节病2 异位促性腺激素男性乳房发育和增生性骨关节病3 分泌促肾上腺皮质激素样物Cushing综合征4 抗利尿素分泌不当综合征 SIADH 稀释性低钠血症 食欲不振 恶心 呕吐 乏力 嗜睡 定向障碍 5 神经肌肉综合征6 高血钙症 骨质破坏或分泌甲状旁腺激素相关蛋白过多7 类癌综合征 5 HT过多 呼吸困难 心动过速 水样腹泻 皮肤潮红等8 其他 黑色棘皮症 皮肌炎 硬皮症 栓塞性静脉炎 非细菌性栓塞性心内膜炎 血小板减少性紫癜等 40 肺癌引起的肺外表现肥大性骨关节病 杵状指 41 肺癌的肺外表现 分泌促性腺激素引起男性乳房发育 42 Cushing综合征 43 影像学及其他检查 一 胸部影像学检查透视 平片 CT 电子计算机体层扫描 CT 1 发现小病灶 3mm2 可发现X线检查隐藏区 如心包后 纵隔处 脊柱旁等3 对肺门 纵隔淋巴结有无转移 诊断价值高4 肿块的实性 囊性可明确诊断5 CT三维重建技术可发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄 44 CT三维重建技术 45 一 中央型肺癌向管腔内生长可引起支气管阻塞征象 阻塞不完全时呈段 叶局限性肺气肿 完全阻塞时呈段 叶肺不张 倒S状影像 肺不张并肺门淋巴结肿大时出现 是右上叶中央型肺癌的典型征象 若肿瘤向管腔外生长 可产生单侧性 不规则的肺门肿块 46 下图右上叶不张 上图阻塞性肺炎 47 中央型肺癌 中央型肺癌 支气管狭窄 48 左上叶肺癌并左上叶不张 49 左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎 50 二 周围型肺癌早期 多呈局限性小斑片状阴影 边缘不清 密度较淡 易误诊为炎症或结核典型表现 圆形或类圆形 边缘常呈分叶状 伴有脐凹或细毛刺 或胸膜凹陷征 支气管充气征和空泡征 钙质分布类型 癌性空洞 厚壁 偏心 内缘凹凸不平 继发感染洞内可出现液平 51 52 53 周围型肺癌 54 周围型肺癌 55 中央型肺癌胸膜凹陷症 56 周围型肺癌 57 左下叶后基底段腺癌 58 三 细支气管 肺泡细胞癌结节型 与周围型肺癌的圆形病灶相似 弥漫型 两肺大小不等的结节状播散病灶 边界清楚 密度较高 随病情进展逐渐增多 增大 甚至融合成肺炎样片状阴影 病灶间常有增深的网状阴影 有时见支气管充气征 59 60 61 62 磁共振显示 周围型肺癌 二 磁共振显像 MRI 了解小病灶较CT差 了解血管与肿瘤关系较CT好 63 三 单光子发射计算机断层显像 SPECT 利用肿瘤细胞摄取放射性核素数量与正常组织之间的差异 进行肿瘤的定位 定性诊断和诊断肺癌骨转移 方法简便 无创 四 正电子发射计算机体层显像 PET PET可探查局部组织细胞代谢有无异常 64 正电子发射计算机体层扫描 PET 65 五 痰脱落细胞学检查 鳞癌腺癌小细胞癌 66 六 纤维支气管镜和电子支气管镜检查 67 68 纤支镜示支气管腔內新生物造成阻塞 69 男性 70岁 右中下叶鳞癌 三次元内视图像 endobronchialimage 显示出与纤支镜所见相似的突起物 纤支镜示右下叶支气管腔内菜花状新生物突入管内 70 上图左主支气管腔癌性浸犯伴狭窄 男性 43岁 鳞癌 下图左主支气管明显狭窄 71 七 针吸细胞学检查 浅表淋巴结 经纤支镜 经皮 B超或CT引导下 72 73 八 纵隔镜检查 对纵隔转移淋巴结评价和取活检九 胸腔镜检查主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质十 其他细胞或病理检查十一 开胸肺活检十二 肿瘤标记物检查肺癌的标记物很多 如癌胚抗原 CEA 及可溶性膜抗原如CA 50 CA 125 CA 199 某些酶如神经特异性烯醇酶 NSE cyfra21 1等虽然对肺癌的诊断有一定帮助 但缺乏特异性 74 诊断 临床分期国际抗癌联盟 UICC 2002年制定TNM分期 综合判断 症状 体征 检查 影像学 病理学 注意可疑征象排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法 而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段 75 肺癌的TNM与临床分期的关系 0期Tis原位癌 TisN0M0 期 aT1N0M0 bT2N0M0 期 aT1N1M0 bT2N1M0 T3N0M0 期 aT3N1M0 T1 3N2M0 bT1 3N3M0 T4N0 3M0 期任何T任何N M1 76 高危人群的排癌检查 1 无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 3周 治疗无效2 原有慢性呼吸道疾病 咳嗽性质发生改变者3 持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者 反复发作的同一部位的肺炎4 原因不明的肺脓肿 无中毒症状 无大量脓痰 无异物吸入史 抗炎效果不佳5 原因不明的四肢关节疼痛或杵状指6 X线的局限性肺气肿或段 叶性肺不张7 孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者8 原有结核病灶已稳定 而形态或性质发生改变者9 无中毒症状的胸腔积液 尤以血性 进行性增加者10 肺外表现 77 鉴别诊断 一 肺结核 一 肺结核球 二 肺门淋巴结结核 三 急性粟粒性肺结核 78 结核球 肺癌 79 原发综合征粟粒性肺结核 80 二 肺炎 肺炎 肺癌 81 三 肺脓肿 肺脓肿 肺癌 82 四 纵隔淋巴瘤五 肺部良性肿瘤六 结核性渗出性胸膜炎 83 治疗 治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定 通常SCLC发现时已转移 难以通过外科手术根治 主要依赖化疗或放化疗综合治疗 NSCLC可为局限性 外科手术或放疗可根治 但对化疗的反应较SCLC差 84 一 非小细胞肺癌1 局限性病变 1 手术 对于可耐受手术的 a b a和 b期NSCLC 首选手术 a期病变若患者的年龄 心肺功能和解剖位置合适 也可考虑手术 术前化疗 新辅助化疗 可使许多原先不能手术者降级而能够手术 胸腔镜电视辅助胸部手术 VATS 可用于肺功能欠佳的周围型病变的患者 2 根治性放疗 期患者以及拒绝或不能耐受手术的 期患者均可考虑根治性放疗 已有远处转移 恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗 85 3 根治性综合治疗 对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗 对于 a期患者 N2期病变可选择手术加术后放化疗 新辅助化疗加手术或新辅助放化疗加手术 对 b期和肿瘤体积大的 a病变 与单纯放疗相比 新辅助化疗 含顺铂的方案2 3个周期 加放疗可使生存期提高 86 2 播散性病变可根据行动状态评分为 0 无症状 1 有症状 完全能走动 2 50 的时间卧床 3 50 的时间卧床 4 卧床不起 选择适当应用化疗和放疗 或支持治疗 87 1 化学药物治疗 简称化疗 若患者行为状态评分 2分 且主要器官功能可耐受 可给予化疗 化疗应使用标准方案 如紫杉醇 卡铂 多西紫杉醇 顺铂或长春瑞滨 顺铂 吉西他滨 顺铂以及丝裂霉素C 长春地辛 顺铂等以铂类为基础的化疗方案 2 放射治疗 简称放疗 患者的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎 上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状 应考虑放疗 也可对无症状的患者给予预防性治疗 通常一个疗程为2 4周 剂量30 40Gy 心脏填塞可予心包穿刺术和放疗 颅脑 脊髓压迫和臂丛神经受累可通过放疗缓解 88 3 靶向治疗 是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性 或相对特异 分子为靶点 利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能 选择从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为 从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的 部分药物已经被一些指南纳为二线治疗 其中包括以表皮生长因子受体靶点的靶向治疗 代表药物为吉非替尼 gefitinib 厄洛替尼 erlotinib 和单克隆抗体 MAb cetuximab 可考虑用于化疗失败者或者无法接受化疗患者 此外是以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗 其中bevacizumab rhuMAb VEGF 联合化疗能明显提高化疗治疗晚期NSCLC的有效率 并延长肿瘤中位进展时间 4 转移灶治疗 伴颅脑转移时可考虑放疗 术后或放疗后出现的气管内肿瘤复发 经纤维支气管镜给予激光治疗 89 二 小细胞肺癌 SCLC 推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期 1 化疗常用的联合方案是足叶乙苷加顺铂或卡铂 3周一次 共4 6周期 其他常用的方案为足叶乙苷 顺铂和异环磷酰胺 初始治疗4 6个周期后 应重新分期以确定是否进入完全临床缓解 所有临床明显的病变和癌旁综合征完全消失 部分缓解 无反应或进展 治疗后进展或无反应的患者应该调换新的化疗药物 2 放疗对明确有颅脑转移者应给予全脑高剂量放疗 40Gy 90 3 综合治疗大多数局限期的SCLC可考虑给予足叶乙苷加铂类药物化疗以及同步放疗的综合治疗 可选择合适的患者 局限期 行动状态评分0 1且基础肺功能良好 给予全部剂量的放疗并尽可能减少对肺功能的损伤 广泛期病变 通常不提倡初始胸部放疗 对情况良好的患者