半月板病变mr诊断课件

半月板病变的MR诊断 主要的内容 半月板的解剖和功能半月板撕裂的临床病史和体征半月板撕裂的分类 特殊类型的撕裂半月板撕裂MR诊断的要点半月板撕裂和其他结构损伤的关系半月板MR诊断错误的原因半月板手术处理半月板再次撕裂的MR诊断其他半月板病变的MR表现 盘状半月板 半月板退变 半月板囊肿 膝关节损伤 诊断的原则 了解膝关节损伤的常见种类 如果发现关节内有较多的积液 甚至积血 一定有必要明确是否有损伤存在 需要仔细观察损伤的部位和程度 如果发现膝关节内有一个结构的损伤 要注意有无其他结构的损伤 密切结合临床病史和体征 半月板的解剖 内 外侧半月板位于胫骨和股骨之间 其上面微凹 与股骨内 外髁相适应 而其下面平坦 与胫骨平台相连接内侧半月板为一环型软骨 后角比前角宽外侧半月板为一2 3环形软骨 其C形开口较内侧半月板为小 其前角 体部 后角的宽度相近 半月板的解剖 由纤维软骨组成 切面呈三角形 其外1 3 关节囊缘 有来自关节囊的血供 红区 内2 3无血供 其营养主要来自关节滑液 纤维走向分纵向和横向 纤维走向 半月板的主要功能 帮助负荷的分散 重力的吸收 本体感受 润滑 稳定 有40 70 的负荷作用于半月板 其余作用于相互接触的关节面软骨 在膝关节运动过程中 半月板随着胫骨和股骨运动 增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量 对于保持关节的完整性十分重要 内侧半月板的活动度要小于外侧半月板 由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上 其承受的负荷也较外侧半月板大 内侧半月板更容易受大损伤 半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史 半月板MR检查的目的 明确有无异常明确是什么异常明确半月板异常处于什么样状态 如撕裂的分型 分期 碎片的移位帮助制定治疗方案 判断治疗效果 预后 半月板MR检查序列的选择 自旋回波序列 SE T1W T2W和PD快速自旋回波序列 FSE T2W和PD梯度回波序列 GRE 快速梯度回波序列FGRE三维傅里叶转换体积成像 3DFT 常用的序列 矢状面 T1WI PD和 或T2WI 脂肪抑制冠状面 T2WI横断面 T2WI特殊检查技术 放射状扫描 T2WIMR增强扫描 T1WI 脂肪抑制MR关节造影 直接关节造影 间接关节造影 序列的选择原则 自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率 敏感性和特异有差异 有报道的差异性较小 有的差异性较大 约10 左右 TE短的序列 T1WI和PD 对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列 在选用快速序列时 要注意平衡好图像的信 噪比和扫描的时间 在432个半月板中 传统的自旋回波序列发现170个撕裂 快速自旋回波序列仅发现128个撕裂 其敏感性分别是93 和80 其中72个半月的诊断是不一致的 17 p 0 01 因此提倡传统的自旋回波序列 传统的自旋回波序列 快速自旋回波序列 半月板内异常信号MRI分级 0 级法 ReicherMA和Lotysch于1986年首先提出 八分法 0 级 Mesgarzadeb于1993年提出 认为更有利于半月板撕裂的诊断 0级 为正常的半月板 呈均匀的低信号 半月板形态规则 级 表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影 级 表现为线性的半月板内信号增高 可延伸至半月板的关节囊缘 但未达到半月板的关节面缘 半月板内撕裂 II级改变的临床病理联系 II级信号改变多见于半月板后角 II级信号改变对应的病理改变是 粘液变性 嗜酸性退变 疤痕 半月板钙化 II级信号改变最多见与膝关节退变和骨关节炎的患者中 是膝关节退变的一个部分 III级 半月板内的高信号达到半月板的关节面 半月板的撕裂 八分法 0型 型和 型对应于上述的0级 级和 级 型 半月板异常变小 型 半月板截断 型 半月板内的高信号带达一侧关节面 型 半月板内的高信号带达双侧关节面 型 混合性信号增高 半月板内的高信号 半月板内的高信号 I II III级 在无症状的人群中是很常见的 约60 在20岁以下的无症状人群中 有1 4的人有半月板内高信号出现 随着年龄的增长 半月板内高信号的出现率明显增加 并且以内侧半月板后角最常见 高信号的出现和体重及性别无关 3年的随访观察显示 半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变 半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系 I级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂 半月板内III级信号改变 如果是年轻患者并且有明确的外伤史 交锁 专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂 如果是无症状和明确外伤史的患者 诊断为退变建议随访 如果是年龄大的患者 首先诊断为退变 除非临床症状典型 可考虑为退变基础上的撕裂 半月板撕裂分类 分类的意义 在进行半月板修补和切除术中 外科医生应该尽可能多地保留半月板组织 这有助于减轻随后的退变 不同类型的撕裂 其治疗的措施不一样 纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的 水平型 放射状和混合型撕裂是不能修补的 需要部分切除半月板 MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的 半月板撕裂的基本类型 a 纵向撕裂 b 桶柄壮状撕裂 c 放射状撕裂 d 斜形撕裂 斜行撕裂 MRI示 级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度 除了0及90度 是最常见撕裂类型 水平撕裂 MRI示 级高信号影的方向与胫骨平台平行 内缘达半月板的游离缘较少见 常与半月板囊肿同时出现 水平撕裂 半月板囊肿合并水平撕裂 纵行撕裂 MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行 桶柄状撕裂 为纵行撕裂的一个特殊类型是半月板发生纵行破裂后 其内侧片段发生移位 这移位的片段类似于桶柄 而未移位的外侧片段为桶 故称之为桶柄状破裂 桶柄状破裂 多见于严重外伤的年轻患者发生在内侧半月板是外侧的三倍 桶柄状破裂MRI表现 半月板的宽度减小在冠面状上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现 同时可见内移的半月板 柄 位于髁间窝 交叉韧带旁 矢状面显示残余的前角或后角变小或截断 信号有或无增高 桶柄状破裂MRI表现 半月板前 后 角增宽双半月板前 后 角矢状面上出现双前或双后交叉韧带征 半月板前角增宽 双前角 双后交叉韧带征 双后交叉韧带征 后角增宽 上述的表现可以单独出现或多种同时出现但约有40 的桶柄状破裂 并不出现上述表现 放射状撕裂 MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直 放射状撕裂 放射状撕裂 半月板放射状撕裂 四种表现征象 三角形截断征 裂隙征 走向变化的裂隙征 半月板空虚征 三角形截断征 裂隙征 裂隙征 裂隙征 走向变化的裂隙征 半月板空虚征 形态变小 女21岁右膝关节外伤 女17岁外伤 外侧半月板撕裂的间接征象 半月板关节韧带撕裂 关节囊周围肿胀 股骨髁和 或胫骨平台挫伤采用这个标准 对诊断准确率的提高有帮助 但并不能提高诊断外侧半月板撕裂的特异性 AJR2001 176 63 66 AJR2001 176 63 66 AJR2001 176 63 66 特殊类型的半月板损伤 半月板关节囊分离 是一种少见的表现 它以内侧半月板多见它可以单独出现 但多合并其他韧带的损伤 临床表现为疼痛 不稳定和关节积液 MR表现 1 半月板的内侧副韧带见有液体信号 需要鉴别的是 关节积液 内侧副韧带滑囊炎 半月板囊肿 内侧副韧带撕裂 2 半月板边缘的信号增高 3 半月板上角或下角的撕裂 4 半月板外缘的不规则 5 半月板和关节间距离增宽 2mm 很少出现 通过保守治疗和半月板关节囊缝合 可以治疗半月板关节囊分离 半月板挫伤的MRI诊断 诊断标准 有外伤史半月板信号弥漫性增高 但尚不符合半月板撕裂的标准相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现 可同时伴有前交叉韧带撕裂 在关节镜中局部半月板为充血改变 如果随访 半月板内的信号可以变为正常 这是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组织修复 16月后随访 5月后随访 和半月板撕裂的有关问题 内侧半月板撕裂以后移位 内外侧半月板均可发生 包括片状撕裂 桶柄状撕裂和游离碎片的移位 桶柄状撕裂是其中最常见的类型 约10 的半月板撕裂为桶柄状撕裂 其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位 水平状撕裂可形成片状裂片 撕裂的小片可以上移 也可以下移 确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要 可以确定半月板切除术或修补术 内侧半月板撕裂以后移位 内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间 半月板撕裂并移位的发生率为6 4 12 移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的4 7 这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略 在手术过程中需要探钩探查才能发现 如果事先没有发现就往往被忽略 因此需要提高对这种移位的认识 MR在判断半月板撕裂中不稳定片段的作用 半月板撕裂的处理措施包括 非手术的保守治疗 部分切除术 完全切除术 半月板修补术 半月板移植术 半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关键因素 可以在关节腔内移动的片段为不稳定片段 判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是 关节镜下直接观察和探针探查 半月板撕裂片段不稳定的判断标准 有移位的半月板片段 出现在半月板应该出现的地方以外 出现在髁间窝内 在以3mm层厚扫描的冠状面上有3层以上显示半月板撕裂 在4mm层厚扫描的矢状面图像上有2层显示半月板撕裂 在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态 形态不规则 边缘分离和撕裂 半月板内有T2WI高信号影 内侧半月板撕裂并不稳定片段 在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态 半月板内有T2WI高信号影 内侧半月板撕裂 短片移位 半月板的不稳定性 正常情况下 半月板在不同膝关节位置 负重 屈曲 内外旋等 有不同方向的移动 以保持膝关节的稳定性 临床医生的体检时出现半月板撕裂的症状 也是半月板不稳定引起的疼痛症状比较明显 关节镜下 采用探针也可以判断撕裂半月板的稳定性和不稳定性 并且是指导医生进行半月板修补术 稳定性 或半月板切除术的依据 正常表现不同体位的移动范围是0 1 1 7mm 移动范围大于3mm为不稳定 内侧半月板复杂型撕裂 内侧副韧带正常 仰卧伸直位 移动0mm 90 内旋屈曲 移动0mm 直立负重 移动 3mm 内侧半月板复杂型撕裂 内侧副韧带II度撕裂 90 内旋屈曲 移动4 5mm 直立负重 移动 5 1mm 仰卧伸直位 移动 3mm 假阳性 MR示半月板撕裂 关节镜检查为阴性 假阳性 MR示前交叉韧带完全撕裂 关节镜检查为部分撕裂 可以采用半月板修补术的条件 撕裂的部位在半月板周边2 3mm以内撕裂的长度小于2cm前交叉韧带是完整的是外侧半月板撕裂而不是内侧半月板撕裂 膝关节损伤后保守治疗 膝关节的损伤是很常见的 约占总的就诊量的1 1 1 4 膝关节外伤后的治疗方案仍然有争论 争论的焦点是 保守治疗或手术治疗 其影响因素很多 主要是 半月板和交叉韧带的撕裂程度 单一损伤或联合性损伤 骨骼的成熟度 症状类型和严重程度 后交叉韧带和前交叉韧带的保守治疗效果较好 并且其后的并发症要好于交叉韧带重建术的患者 半月板保守治疗的效果缺乏病例分析和研究报道 正常 2C 2C 2C 2C的发生率约为3 约有9 的2C改变在关节镜下为半月板撕裂 AJR2002 179 645 648 半月板再撕裂的MR检查 可使用的方法 MR平扫 间接MR关节造影 直接MR关节造影71例复发性半月板撕裂的患者中 MR平扫 间接MR关节造影 直接MR关节造影的敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值和准确率分别是 86 67 83 71 和80 83 78 90 64 和81 90 78 90 78 和85 直接MR关节造影稍高 但无显著性差异 达关节面的T2WI高信号是最佳的判断标准 达关节面的高信号 边缘变钝和截断 间接关节造影T1脂肪抑制 直接关节造影T1脂肪抑制 半月板损伤和其他损伤的关系 前交叉韧带撕裂合并半月板根部撕裂和外突 内外侧半月板后角附着在胫骨平台后缘 这就是半月板的 后 根部 外侧半月板的外缘超过胫骨平台软骨面外缘1mm以上则为半月板外突 经常被漏诊发生率较低 外侧半月板后角根部撕裂的比例月10 半月板外突占根部撕裂中的1 4 正常的半月板后角附着点 Wrisberg韧带 半月板根部撕裂和外突出 半月板根部撕裂和外突出 胫骨内侧平台后唇挫伤和关节损伤 内侧平台的挫伤较外侧的少见 外侧平台的挫伤常合并前交叉韧带撕裂 髌骨的脱位 内侧副韧带撕裂 内侧平台的挫伤的发生率约12 25 215 其中100 25 25 合并有前交叉韧带撕裂 96 24 25 的内侧半月板后角与关节囊分离活外缘撕裂 96 24 25 的病例合并有外侧平台的挫伤 骨挫伤是关节内其他损伤的第二征象 可提示其他损伤的诊断 其本身也可以引起关节的疼痛 关节软骨缺损并导致退变 合并有外侧平台和股骨髁挫伤 前交叉韧带撕裂 内侧半月板边缘撕裂 内侧半月板关节囊分离 膝关节损伤和急性外伤的关系 2 3膝关节外伤者有这样和那样的膝关节异常改变 韧带的损伤均与急性外伤有关 放射状撕裂 纵向撕裂和复杂性撕裂和急性外伤有关 而水平状撕裂和关节积液和急性外伤的相关性差 可能是原先已经存在的改变 内侧半月板的外突 退变 撕裂 显著的半月板外突 3mm 和严重的半月板退变 大的半月板撕裂 复杂的半月板撕裂 大的放射状撕裂 半月板根部撕裂有关 斜型撕裂并轻度外突 3mm 大的放射状撕裂并严重外突 3mm 体部和后角的撕裂并严重外突 3mm 根部撕裂并严重外突 3mm 半月板撕裂MR诊断的敏感性和特异性AndersonMW MRimagingofthemeniscus RadiolClinNorthAm2002 40 1081 1094 内侧半月板的敏感性和特异性 93 和88 外侧半月板的敏感性和特异性 79 和95 半月板撕裂可以发生在无症状的患者中 最高的比例达到63 ZanettiM Patientswithsuspectedmeniscaltears prevalenceofabnormalitiesseenonMRimagingof100symptomaticand100contralateralasymptomaticknees AJRAmJRoentgenol2003 181 635 641 一个有经验的骨科医生 通过询问病史和专科检查 对于半月板撕裂诊断的准确率为80 左右 MR在青少年膝关节疾患诊断中的准确率 有文献报道 青少年膝关节的MR检查准确率低 所提供的信息低于临床医生的问诊和体检 28例 TheAmericanJournalofSportsMedicine26 2 6 1998 但大组病例 59例 报道显示 内侧半月板的敏感性为92 特异性为87 外侧半月板的敏感性为93 特异性为95 前交叉韧带的敏感性和特异性均为100 前交叉韧带的敏感性0 特异性100 AJR2003 180 17 19 半月板撕裂诊断错误的原因 假阴性的原因 半月板后角的边缘性撕裂 以外侧半月板后角多见 并且伴有ACL撕裂 假阳性的原因 截断征 空虚征 外侧半月板的魔角效应 在质子加权图像中的高信号改变更为明显 正常变异 半月板部分切除以后 半月板修复术后 外侧半月板容易出现假阴性 内侧半月板出现假阳性和假阴性率相近 引起半月板撕裂误诊的原因 MR对于半月板撕裂诊断准确率在90 以上 误诊 假阳性和假阴性 的原因 不可避免 约40 可疑 模棱二可 约40 不同医生间诊断差异 约30 偶尔是由于关节检查时半月板的撕裂已经愈合 和关节镜相对照MRI诊断的准确率不同的原因 不同的放射科医生对于半月板内信号改变的认识不同 不同的骨科医生 对关节镜检查的经验亦不一样 将半月板的纤维化或毛刷样改变错误地解释为半月板撕裂 关节镜不能发现半月板退变引起的撕裂 和关节镜相对照MRI诊断的准确率不同的原因 由于股骨内侧髁的阻挡 使得内侧半月板后角在关节镜下观察不清 MRI难以准确地显示半月板关节囊附着缘 不同的研究者采用不同的序列 场强和表面线圈 关节囊附着缘 MRI对半月板撕裂误诊的原因 半月板的有血管区和无血管区关节边缘的撕裂需要和半月板的有血管区鉴别 因为大家一直被强调为均匀抑制的低信号 但是有血管区在MR上为中高信号 需要和撕裂鉴别 半月板的撕裂和退变 越来越多的报道显示 MR易将病理上为半月板的退变误诊为半月板撕裂 有人发现MR发现有撕裂的但无症状的病人 2年后39 发展为有膝关节症状 而无撕裂的正常随访人群中 只有19发展为有膝关节症状 但这些症状都是比较轻的 只有3个人需要求助于医生 因此半月板撕裂的诊断需要结合临床 女 60岁 PDI 2年前诊断为撕裂但无症状 2年后出现症状 盘状半月板 盘状半月板又称为盘状软骨 因其形态呈一个宽的盘状而得名 盘状半月板形成的原因至今不明主要分为两大派学说先天性和后天性 盘状半月板临床表现 弹响伸屈受限当