医学课件细菌性痢疾（菌痢）

1 细菌性痢疾 重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学第二临床学院感染病学教研室 2 细菌性痢疾 bacillarydysentery 简称菌痢 由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病其基本病理损害为直肠 乙状结肠粘膜的充血 水肿 出血等为主的渗出性炎症改变 临床上以畏寒 发热 腹痛 腹泻 里急后重感及粘液脓血便为特征 3 病原学 痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属 shigella 革兰阴性杆菌 无鞭毛及荚膜 不形成芽胞 有菌毛 依据抗原结构不同 分为A B C D四群 即志贺 福氏 鲍氏及宋内痢疾杆菌 以及43个血清型 含亚型 国外自六十年代后期逐渐以D群占优势 我国目前仍以B群为主 占62 8 77 3 D群次之 近年局部地区A群有增多趋势 4 病原学 5 6 痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力 D群 B群 A群 日光照射30 加热至60 10 或100 1分钟杀灭 对酸及一般消毒剂均很敏感 在蔬菜 瓜果及被污染物品上可存活1 2周 但在阴暗 潮湿 冰冻条件下能生长数周 在粪便中存活时间的长短同气温 粪便中杂菌等有关 病原学 7 各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素 脂多糖 引起发热 毒血症 休克 A群及个别D群可产生外毒素 该外毒素兼具神经毒素 细胞毒素与肠毒素作用 均参与致病作用 痢疾杆菌易产生耐药性 耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒 亦称R因子 在同属种间 异属种间不断相互传递有关 病原学 8 R质粒使细菌产生特异酶抗菌药物失效 当微量诱导物 少量抗菌药物 存在时即可产生大量特异酶 增加细菌耐药性 为此 临床应用抗生素必须足量 切忌少量或局部使用抗菌药物 以防耐药菌株产生 病原学 9 流行病学 传染源 传染源包括患者和带菌者 患者中以急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢为重要传染源 传播途径 粪 口途径人群易感性 普遍易感 学龄前儿童与不良卫生习惯有关 成人患者则与机体抵抗力降低有关 加之患后无巩固免疫力 不同菌群间以及不同血清型之间无交叉免疫 重复感染或再感染而反复多次发病 10 特征 全年散发 夏秋多见 1 气温条件适合细菌生长繁殖 2 苍蝇多 传播媒介多 3 天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品 4 胃肠道防御功能降低 如大量饮水后胃酸等消化液被稀释 防御能力下降 流行病学 11 发病机理 痢疾杆菌 正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用 肠粘膜表面可分泌特异性IgA 阻止细菌吸附侵袭 机体抵抗力病原菌数量多时 胃 胃酸杀灭 细菌入侵 12 13 痢菌菌毛贴附 侵入结肠粘膜上皮细胞内繁殖邻近上皮细胞基底膜固有层继续增殖 裂解 释放内毒素 外毒素局部炎症反应全身毒血症 大部分细菌在固有层被单核 巨噬细胞杀灭 少量可达肠系膜淋巴结 也很快被网状内皮系统消灭 因此痢疾杆菌菌血症实属少见 发病机理 14 15 16 当固有层下小血管循环障碍水肿 渗出 上皮细胞变性 坏死浅表性溃疡等炎性病变时刺激肠壁神经从使肠蠕动增加 从而出现腹泻 里急后重 粘脓血便等 感染A群菌释放外毒素由于外毒素的特性 故肠粘膜细胞坏死 水样腹泻及神经系统症状明显 发病机理 17 18 中毒型菌痢 是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应 表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱 出现感染性休克 DIC 脑水肿及中枢性呼吸衰竭 甚至多脏器功能衰竭 MOF 19 慢性菌痢 1 急性期治疗不及时 不彻底2 机体抵抗力下降 尤其胃肠道的原有疾患或营养不良等因素有关 20 病理变化 1 急性期菌痢 累及整个结肠 以乙状结肠与直肠为显著 呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 充血 水肿 出血点 外露或粘膜下斑片状出血 肠腔充满粘脓血性渗出液 粘膜坏死脱落形成表浅溃疡 重症病例可见溃疡修复过程中呈干涸的烂泥坑样改变 21 病理变化 22 病理变化 23 2 慢性期菌痢 可有轻度充血和水肿 粘膜苍白增厚感或呈颗粒状 血管纹理不清 溃疡修复过程中呈凹陷性疤痕 周围粘膜呈息肉状 病理变化 24 3 中毒性菌痢 结肠局部病变轻 仅有充血 水肿 很少有溃疡 但全身重要器官如大脑 肾脏等则有明显的微血管病变 病理变化 25 26 临床表现 潜伏期 一般为1 3天 数小时至7天 病前多有不洁饮食史 急性菌痢 慢性痢疾 急性典型 急性非典型型 急性中毒型 27 急性典型 起病急 畏寒 发热 多为38 39 以上 伴头昏 头痛 恶心等全身中毒症状及腹痛 腹泻 粘液脓血便 伴里急后重 左下腹压痛明显 可触及痉挛的肠索 病程约一周左右 28 少数患者可因呕吐严重 补液不及时脱水 酸中毒 电解质紊乱 发生继发性休克 尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼儿 可有生命危险 极少数患者病情加重可能 成为中毒型菌痢 29 急性非典型型 一般不发热或有低热 腹痛轻 腹泻次数少 每日3 5次 粘液多 一般无肉眼脓血便 无里急后重 病程一般为4 5日 30 急性中毒型 此型多见于2 7岁健壮儿童 起病急骤 进展迅速 病情危重 病死率高 突然高热起病 肠道症状不明显 依其临床表现分为三种临床类型 31 1 休克型 周围循环衰竭型 以感染性休克为主要表现 面色苍白 口唇或甲紫绀 上肢湿冷 血压下降 脉压差变小 20mmHg 脉搏细数 心率快心音弱 尿少或无尿 出现意识障碍 32 2 脑型 呼吸衰竭型 早期 颅内压增高 脑水肿剧烈头痛 频繁呕吐 典型呈喷射状呕吐 面色苍白 口唇发灰 血压可略升高 呼吸与脉搏可略减慢 伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍 33 晚期 反复惊厥 血压下降 脉细速中枢性呼衰 呼吸节律不齐 深浅不匀瞳孔不等大等圆 或忽大忽小 对光反应迟钝或消失 肌张力增高 腱反射亢进 病理反射意识障碍明显加深 直至昏迷 34 3 混合型 以上两型同时或先后存在 是最为严重的一种临床类型 病死率极高 90 以上 该型实质上包括循环系统 呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭 MOF 35 慢性菌痢 病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢 原因 细菌耐药或菌株不同 急性期治疗不及时或不彻底 或机体抵抗力下降有关 也常因饮食不当 受凉 过劳或精神因素等诱发 依据临床表现分为以下三型 36 1 急性发作型 此型约占5 其主要临床表现同急性典型菌痢 但程度轻 恢复不完全 一般是半年内有痢疾病史或复发史 而除外同群痢菌再感染 或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染 37 2 迁延型 发生率约10 常有腹部不适或隐痛 腹胀 腹泻 粘脓血便等消化道症状时轻时重 迁延不愈 亦可腹泻与便秘交替出现 病程久之可有失眠 多梦 健忘等神经衰弱症状 以及乏力 消瘦 食欲下降 贫血等表现 左下腹压痛 可扪及乙状结肠 呈条索状 38 3 隐匿型 此型发生率约2 3 一年内有菌痢史 临床症状消失2个月以上 但粪培养可检出痢菌 乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变 此型在流行病学上具有重要意义 39 外周血象 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加 中毒型菌痢可达15 30 109 L以上 有时可见核左移 慢性菌痢常有轻度贫血象 实验室检查 40 实验室检查 粪便 镜检 可见较多白细胞或成堆脓细胞 少量红细胞和巨噬细胞 血水便者红细胞可满视野 41 培养 早期 新鲜勿与尿液混含粘脓血的粪便或肠拭多次送检 实验室检查 42 43 44 快速病原学检查 荧光抗体染色法 荧光菌球法 PCR等 比较简便 快速 敏感性亦较好 有利于早期诊断 实验室检查 45 急性期可见肠粘膜明显充血 高度水肿 点片状出血 糜烂 溃疡 大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变 慢性期的肠粘膜多呈颗粒状 血管纹理不清 呈苍白肥厚状 有时可见息肉或瘢痕等改变 乙状结肠镜检查 46 47 48 并发症 痢疾杆菌败血症 主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期 临床症状重 病死率高 可达46 及时应用有效抗生素可降低病死率 49 溶血尿毒综合征 HUS 原因不明 可能与内毒血症 细胞毒素 免疫复合物沉积等因素有关 常因突然出现血红蛋白尿而被发现 表现为进行性溶血性贫血 高氮质血症或急性肾功能衰竭 出血倾向及血小板减少等 皮质激素治疗有效 50 关节炎 菌痢并发关节炎较少见 主要在病程2周左右 累及大关节引起红肿和渗出 关节液培养无菌生长 而志贺菌凝集抗体可为阳性 血清抗 O 值正常 可视为一种变态反应所致 激素治疗可缓解 51 诊断 流行病学资料 菌痢多发生于夏秋季节 多见于学龄前儿童 病前一周内有不洁饮食或与患者接触史 主要临床表现辅助检查结果 52 53 鉴别诊断 急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别 阿米巴痢疾沙门菌肠炎 鼠伤寒杆菌 肠炎杆菌等常为其病原 其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似 但粪便多样化 一般抗菌药物疗效差 粪便培养可分离出沙门菌 或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌 54 阿米巴痢疾细菌性痢疾全身症状轻微 低热 毒血症少见较重 多有发热 且较高 毒血症明显腹痛腹泻轻 每天腹泻数次或十数次较重 每天腹泻十余次或数十次里急后重轻或无 继发细菌感染时较明显 显著压痛部位右下腹为主左下腹为主大便眼观有粪质 伴有粘液 血 呈暗红粪质少或无 脓 粘液与鲜血混合 呈色或果酱样 有腐腥臭鲜红或红色胶冻状 无粪臭大便镜检少数破碎白细胞 成串陈旧红细大量成堆脓细胞 多新鲜分散的红细胞胞 可有滋养体 夏科 莱结晶常见巨噬细胞大便培养无志贺菌生长可有志贺菌生长肠镜检查溃疡散在 边缘充血隆起 中央粘膜弥漫性充血水肿 肠壁增厚 溃疡下陷 溃疡间粘膜正常 表浅并发症肝脓肿等关节炎 结膜炎 虹膜睫状体炎等 阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别 55 有进食海产品或腌渍食品史 同餐者同时或先后迅速发病 主要症状为阵发性腹部绞痛 恶心 呕吐 多无里急后重 粪便呈粘液血性 血水或洗肉水样 有特殊臭味 患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值 鉴别诊断 副溶血性弧菌肠炎 56 病前一周来自疫区 或者与本病患者及其污染物有接触史 突然起病 先泻后吐 常无恶心腹痛等症状 粪呈米泔样或黄水样 重症病例可致外周循环衰竭 粪便或呕吐物中检出霍乱弧菌 鉴别诊断 霍乱与副霍乱 57 发达国家发病率高 甚至超过菌痢主要临床表现与菌痢类似 尚伴咽痛 肌痛 关节痛 背痛等症状 粪便检出该菌 或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上 有诊断价值 鉴别诊断 空肠弯曲菌肠炎 58 多由轮状病毒 Norwalk病毒年致急性肠道感染有其自限性 消化道症状轻粪便镜检无特殊 电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊 双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义 鉴别诊断 病毒性肠炎 59 流行性乙型脑炎 乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程 其极重型亦需2 3天 较中毒性菌痢为晚 粪便 包括肛拭与灌肠 镜检无异常 细菌培养阴性 脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变 乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值 鉴别诊断 中毒性菌痢 60 鉴别诊断 高热惊厥 此症多见婴幼儿 既往多有高热惊厥且反复发作史 常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素 一经退热处理后惊厥即随之消退 中毒性肺炎 此种肺炎病前多有受凉史 多伴感染性休克肺炎症状与体征 出现较早 胸部X光片提示肺部感染证据 无典型肠道感染的临床表现 粪便 包括肛拭 检查无特殊发现 61 脑型疟疾 需与脑型毒痢相鉴别 来自疫区 结合发病季节 以间歇性突发性发冷 发热 出汗后退热的临床特征 血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊 脱水性休克重度中暑 鉴别诊断 62 慢性菌痢应同下列疾病相鉴别 直肠癌 结肠癌慢性阿米巴痢疾肠结核慢性溃疡性结肠炎肠道菌群失调 滥用抗菌药物引起 表现为腹泻不愈 以乳幼儿 年老体弱者多见 鉴别诊断 63 64 预后 急性菌痢一般预后良好 发病后1周出现免疫力 2周左右可痊愈 可因治疗不当或不及时 或因体质衰弱等因素 转变为慢性或遗有肠功能紊乱 中毒型菌痢因诊治不及时 病死率高 极少数危重患者因脑组织损伤严重 可发生中毒性脑病 与此同时遗不同程度的神经精神症状 65 治疗 急性菌痢的治疗1 一般治疗 卧床休息 消化道隔离易消化 高热量 高维生素饮食退热 止痉 口服含盐米汤或给予口服补液盐 ORS 或静脉补液中毒症状严重时用氢可琥珀酸钠 66 2 病原治疗 原则 1 应根据当地流行菌株 药敏试验或大便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物 2 由于耐药菌株增加 最好应用 2种抗菌药物 67 3 宜选择易被肠道吸收的口服药物 病重或估计口服吸收不良时加用肌内注射或静脉滴注抗菌药物 4 原则上疗程不宜短于5 7日 以减少恢复期带菌 68 1 喹诺酮类 环丙沙星0 2Tid或左氧氟沙星0 3 0 6ivgtt2 磺胺类 复方新诺明 SMZco 2 次Bid 首次加倍 连用5 7日 3 氨基糖苷类 庆大霉素 8万uimBid 小儿3000 5000u kg 日 丁胺卡那霉素0 2 0 4imbid 4 毒血症状重者可用第三代头孢菌素类等 5 其它 磷霉素6 8g divgtt 黄连素 0 4gTid 生大蒜口服等 69 中毒性菌痢的治疗1 抗感染 敏感 联合 静脉2 控制高热与惊厥 物理降温冬眠疗法 氯丙嗪和异丙嗪1 2mg kg 肌注 2 4小时可重复一次 共2 3次 70 3 循环衰竭的治疗 扩充有效血容量纠酸强心解除血管痉挛维持酸碱平衡应用糖皮质激素 71 4 防治脑水肿与呼吸衰竭 1 东莨菪碱或山莨菪碱的应用 既改善微循环 又有镇静作用 2 脱水剂 20 甘露醇1 0 kg 次 4 6小时一次 可与50 葡萄糖交替使