医学课件糖尿病病人的护理

糖尿病病人的护理 糖尿病是一个由于胰岛素绝对或相对不足 或者伴有靶细胞对胰岛素敏感性降低 导致血糖增高 进而引起三大物质代谢紊乱的内分泌代谢性疾病 目前世界各国患病率均有增加 患病率与年龄和体重超重有关 1996年对全国11省市20 75岁人群进行流行病学调查 发现糖尿病患病率为3 21 糖耐量降低患病率为4 76 糖尿病 病因和发病机理 遗传易感性 糖尿病患者的父母患病率11 三代直系亲属中患端正率为6 主要系基因缺陷所致 人类第六对染色体短臂上的HLA D基因 决定了 型糖尿病的遗传易感性 自身免疫性 其依据是 目前已发现90 的 型糖尿病病人血液中有多种胰岛细胞自身抗体 其中有B细胞表面抗体 这些抗体可出现在糖尿病发病前几年 三 病毒感染 病毒感染是最重要的环境因素之一 病毒感染可以直接损伤胰岛组织 也可能损伤胰岛组织后 诱发自身免疫反应 进一步损伤胰岛组织引起糖尿病 四 诱发因素肥胖 体力活动减少 饮食改变 感染 创伤 手术 精神刺激 多次妊娠和分娩等 临床表现 一 症状糖尿病由于血中胰岛素绝对或相对不足或对胰岛素敏感性 摄入的葡萄糖机体不能利用 血糖 并出现一系列代谢紊乱 典型的症状为 三多一少 常于出现各种并发症时才被诊断为糖尿病 因此 掌握糖尿病的各种急慢性并发症和合并症对诊断糖尿病相当重要 另有一部分于健康检查时发现高血糖 一 多尿二 多饮三 多食四 乏力五 消瘦 分型 二 急性并发症 酮症酸中毒昏迷 发生机理 胰岛素不足 机体不能氧化葡萄糖供能 氧化脂肪 产生酮体 堆积 酮症酸中毒诱因 急性感染 停用胰岛素 饮食过量 外科手术等 临床表现 消化道 食欲减退 恶心 呕吐呼吸道 呼吸深快 为酸中毒大呼吸皮肤 脱水循环 休克神经系 头疼 头晕 表情淡漠 甚至昏迷辅助检查 血糖 尿酮 CO2 CP WBC 二 高渗性昏迷 多见于老年人 诱因 感染 特别是急性胃肠炎 机理 糖尿病 感染 血糖异常升高 老年人肾A硬化排糖减少 呕吐 腹泻 血液浓缩 血液浓缩 血糖 血钠 血浆渗透压 脑细胞脱水 昏迷 辅助检查 血糖 尿酮 CO2 CP WBC 临床表现 多饮多尿加重 并有恶心 呕吐 发热 精神症状 嗜睡 幻觉 定向障碍 上肢可有癫痫样抽搐 昏迷 实验室检查 高血糖 600 1200之间高血钠 可达155mmol L高血浆渗透压 330 460mOSm Kg H2O 正常280 310 二 慢性并发症 1 心血管病变 大血管病变 微血管病变 植物神经病变 出现心肌损害 心律失常 冠心病心脏扩大及心衰 大 中动脉硬化 缺血性或出血性脑血管病 肾动脉硬化 肢体动脉硬化 2 糖尿病性肾病变 肾小球硬化 慢性肾盂肾炎 3 神经病变 多发于周围神经病变 神经麻痹及植物神经病变等 4 眼部病变 视网膜病变 白内障 青光眼等 5 皮肤 肌肉 关节病变 皮肤小动脉病变引起供血不足出现皮肤发绀或缺血性溃疡 多见于足部 称为糖尿病足 6 感染 皮肤感染 呼吸道 肺结核 泌尿系感染 胆囊炎 牙周炎等 5 眼部病变 正常眼底 眼底改变 辅助检查 一 尿糖测定 一 尿糖定性 为诊断的依据之一 二 24小时尿糖定量 1 作为诊断的标准 0 1 24小时为异常 2 作为疗效判断指标 二 血糖测定 空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要依据 三 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 适应症 可疑糖尿病患者方法 试验前日晚餐后禁食 凌晨4点取空腹静脉血2ml 抗凝 口服葡萄糖粉100克 或按1 75克 kg 服糖后30 60 120 180 各采血1次 将5个血标本一同送验 四 糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定 五 其他检查 血脂检查有不同程度的高甘油三酯 高胆固醇 诊断要点 一 诊断标准 1997年美国糖尿病协会建议修改标准 1 有糖尿病症状 加上一天中任何时候血糖 11 1mm0l L和 或 空腹 7 0mm0l L 可诊断为糖尿病 若任何时候空腹血糖 7 8mm0l L及空腹血糖 5 6mm0l L 可排除糖尿病 2 如果可疑应进行OGTT服糖后2h 11 1mm0l L 可诊断为糖尿病 7 8mm0l L可排除糖尿病 7 8mm0l L 11 1mm0l L为糖耐量异常 3 如无糖尿病症状 除上述两项标准外 尚需加一项标准以确诊 即OGTT1h血糖也 11 1mm0l L 或另一次OGTT2h血糖也 11 1mm0l L或另一次空腹血糖 7 0mm0l L 诊断 治疗要点 目前强调 早期治疗 长期治疗 综合治疗 个体化治疗的原则 持之以恒 治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命 具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础 根据不同病情给予药物治疗 应用便携式血糖计 为调整药物剂量提供依据 每年1 2次全面复查 给予相应治疗 一 饮食疗法 算出标准体重 标准体重 kg 身高 cm 105 计算总热量 总热量 每公斤体重热量 标准体重每日每公斤体重热量如下 休息 25 30卡轻体力 30 35卡中体力 35 40卡重体力 40卡以上 注意 儿童 孕妇 哺乳期 营养不良等酌加 肥胖酌减 使胖者的体重下降到标准体重的 5 三种物质的分配 蛋白质 0 8 1 2g kg 日 脂肪占总热量30 35 碳水化合物占总热量50 60 三餐分配 早1 5 中2 5 晚2 5 或1 3 1 3 1 3 或1 7 2 7 2 7 2 7 提倡食用青菜 豆类 块根类 粗谷物 含糖成分低水果 二 运动锻炼适当参加体育运动和体力劳动 可增加胰岛素敏感性促进糖的利用 使血糖下降减轻胰岛的负担 也能降低血脂 减轻体重改善生理状况 三 口服降糖药物治疗 磺胺类 作用机理 直接刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 可改善胰岛素受体 增强靶细胞对胰岛素的敏感性 故认为可能有胰外降血糖作用 适应症 2型 较轻 无合并症者 常用药物 第一代 甲苯磺丁脲 D860 甲糖宁 开始1 0Tid 数日后改为0 5Tid 氯磺丙脲 0 1qd 较少使用 副作用大 第二代 格勒苯脲 格勒奇特 格勒波脲 格勒喹酮等磺脲类药选用哪种的问题 总的趋势是越来越多选用第二代药物 付作用 粒细胞减少 过敏反应 肝功能损害 胃肠道反应 低血糖反应 双胍类 作用机理 加速葡萄糖酵解 抑制葡萄糖异生 促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖 抑制或延缓葡萄糖的吸收 适应症 2型 较轻 无合并症者 常于磺胺类合用 苯乙双胍 降糖灵 常用量 25mgtid 二甲双胍 降糖片 甲福明 常用量 0 5qd Bid Tid付作用 胃肠道反应 低血糖 三 a葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 通过抑制小肠粘膜上皮细胞的a糖苷酶而延缓糖的吸收 降低餐后高血糖 开始剂量25mgTid 在进食第一口饭时服用 若无副作用 可证至50mgTid最大剂量100mgTid 四 噻唑烷二酮 主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素低抗 被视为胰岛素增敏剂 主要用于使用其它降糖药疗效不佳的 型 对胰岛素抵抗者 此类药物有 曲格列酮 罗格列酮 帕格列酮 三 胰岛素治疗 1 适应症 1 1型 2 继发性糖尿病 3 所有重症 有特殊情况的糖尿病2 胰岛素的种类 速效 正规 普通 中效 中性鱼精蛋白锌胰岛素 长效 鱼精蛋白锌胰岛素 3 使用原则 首选RI 由小剂量开始 逐渐增加 直到达到控制高血糖 最后得出一个合适的维持量 病情稳定后改为长效或中效 4 用法和剂量 根据尿糖调节 一个加号尿糖用4u胰岛素对抗 使尿糖控制在 即 时不用 用4u 用8u 用12u 按24小时尿糖定量估计 一个单位胰岛素对抗2g葡萄糖 算出总量 先用1半 分三次餐前iH 四 酮症酸中毒的治疗 原则 立即补液 立即给RI 积极抗感染 补液 立即快速 为什么要立即补液 因为酮症酸中毒病人频繁呕吐 不能进食 有重度脱水 补液种类及量 先快速补充生理盐水1000 2000毫升 以后根据血压 尿量 或中心V压决定补液速度和量 一般第一日补液4000 5000ml 失水重者可达6000 8000ml RI的应用为什么要给RI 为了控制高血糖及酮体 如何给法 首次负荷量10 20u加入盐水内静点 或iH 以后按0 1u 小时 公斤维持静点 作血糖监护 q2h查血糖 待血糖降至250mg 以下时改为iH 若用上述方法2小时后血糖仍无下降 提示敏感性下降 胰岛素剂量可加倍 纠正水电及酸碱平衡失调低血钾 机理 快速补液后 尿量 排钾 应用胰岛素 糖原合成 钾离子被消耗 酸中毒纠正后 K 向细胞内转移 由于以上原因 故常发生低血钾 为了预防 在补液一开始即可适当补钾 第一日可补氯化钾6 10克酸中毒 轻度酸中毒补液后可自行恢复 重症酸中毒 当CO2 CP降至30V 以下或PH 7 1时 可采用碱性药物 积极治疗诱因和并发症控制诱因 治疗肾衰 心衰 脑水肿 五 高渗性昏迷的治疗 RI应用 同酮症酸中毒 补液纠正休克和脱水 止抽 安定10mgiv 治疗诱因和并发症 预后 死亡率40 以上 护理评估 1 病史 1 收集病史时应详细询问病人患病的有关病因 如有无糖尿病家族史 病毒感染及诱发因素等 对糖尿病原有症状加重者 注意询问与酮症酸中毒和高渗性昏迷有关的表现 有无心慌 胸闷及心前区不适感 有无肢端感觉异常 麻木 疼痛和间歇性跛行 有无视物模糊 有无颜面浮肿 尿频 尿急 尿痛 尿失禁 尿潴留及外阴瘙痒等 评估患病后的检查 治疗经过 目前用药情况和病情控制情况 2 评估病人的心理状态焦虑 抑郁不安等情绪 对治疗缺乏信心 不能有效地应对 应询问病人患病对其日常生活的影响 如睡眠 饮食 大小便 活动量及活动耐力有无改变 家庭成员对本病的认识程度和态度 病人所在社区的医疗保健服务情况 2 身体评估 1 一般状态观察病人生命体征 精神和神志 2 营养状况有无消瘦或肥胖 儿童则出现发育障碍和延迟 2型糖尿病病人多为肥胖 3 皮肤和粘膜有无皮下出血和瘀斑 局部皮肤发绀或缺血性溃疡 坏疽 有无疖 痈或其他感染灶 有无伤口不易愈合等 4 眼部有无眼底视网膜出血 有无白内障 青光眼 视力减退 失明等 5 心血管系统有无体位性低血压 心率及节律有无异常 有无心力衰竭 或心源性休克相应体征的出现 6 泌尿系统有无浮肿和高血压 有无尿路感染的征象 7 神经和肌肉系统肌张力及肌力有无减弱 腱反射有无异常 3 实验室及其他检查 1 血糖 尿糖是否正常 2 葡萄糖耐量试验是否正常 3 糖化血红蛋白Al和糖化血浆清蛋白有无异常 4 甘油三酯 胆固醇有无升高 高密度脂蛋白胆固醇 HDL ch 是否降低 5 是否出现血肌酐 尿素氮升高和蛋白尿 常用护理诊断 1 营养失调 低于或高于机体需要量 2 有感染的危险与血糖增高等因素有关 3 潜在并发症酮症酸中毒 高渗性昏迷 护理措施及依据 1 营养失调 既可表现为低于机体需要量 又可表现为高于机体需要量 在临床护理中 作出恰当的护理诊断 1 饮食护理合适的饮食有利于减轻体重 控制高血糖和防止低血糖 改善脂代谢紊乱和高血压 因此护士应向病人介绍饮食治疗的目的 意义及具体措施并督促落实 以取得最佳效果 具体方法如下 算出标准体重 标准体重 kg 身高 cm 105计算总热量 总热量 每公斤体重热量 标准体重每日每公斤体重热量如下 休息 25 30卡轻体力 30 35卡中体力 35 40卡重体力 40卡以上 注意 儿童 孕妇 哺乳期 营养不良等酌加 肥胖酌减 使胖者的体重下降到标准体重的 5 2 碳水化合物 蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物约占饮食总热量的50 60 提倡用粗制米 面和一定量的杂粮 蛋白质含量一般不超过总热量的15 成人每日每公斤理想体重0 8 1 2g 血尿素氮升高者 应限制在0 6g 其中至少有1 3来自动物蛋白质 脂肪约占总热量30 3 每餐热量合理分配按食品成分将上述热量分配换算为食物重量 并制订成食谱 根据病人生活习惯 病情和配合药物治疗的需要进行安排 4 糖尿病病人饮食注意事项 严格定时进食 对于使用胰岛素或口服降糖药物的病人尤应注意 控制饮食的关键在于控制总热量 当病人因饮食控制而出现易饥的感觉时 可增加蔬菜 豆制品等副食 限制饮酒 每天食盐 log 以免促进和加重心 肾血管并发症的产生 严格限制各种甜食 包括各种食糖 糖果 甜点心 饼干 冷饮 水果及各种含糖饮料等 病人需甜食时 可用食用糖精 木糖醇或其他代糖品 若偶然发生低血糖时 可立即饮用易于吸收的果汁 糖水或吃少量糖果予以缓解 经常出现低血糖者 应报告医师 调整饮食或药物 病人进行体育锻炼时不宜空腹 保持大便通畅 多食含纤维素高的食物 包括豆类 蔬菜 粗谷物 含糖分低的水果等 纤维素体积大 进食后使人有饱食感 有利于减肥 每周定期测量体重一次 衣服重量要相同 且用同一磅秤 如果体重改变 2kg 应报告医师 2 休息与运动适当的运动有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 还可减轻病人的压力和紧张情绪 使人心情舒畅 尤其对2型肥胖病人应鼓励运动和适当体力劳动 但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛 以免兴奋交感神经及胰岛A细胞等 导致血糖升高 1 运动锻炼的方式最好做有氧运动 如步行 慢跑 骑自行车等 其中步行活动安全 容易坚持 可作为首选的锻炼方式 有氧运动可达到重复大肌肉运动 加强心肺功能及降低血糖的目的 合适的活动强度可根据病人具体情况决定 每日一次 用胰岛素或口服降糖药物者最好每日定时活动 肥胖病人可适当增加活动次数 2 运动的注意事项 运动前评估糖尿病的控制情况 根据病人具体情况决定运动方式 时间以及所采用的运动量 运动应尽量避免恶劣天气 随身携带糖果 当出现饥饿感 心慌 出冷汗 头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用 身体状况不良时应暂停运动 由于运动可加重心脏负担 使血浆容量减少 血管收缩 有诱发心绞痛 心肌梗死和心律失常的危险 还可使肾血流减少使糖尿病肾病加重 运动时血压上升 增加玻璃体和视网膜出血的可能性 因此 在运动中若出现胸闷 胸痛 视力模糊等应立即停止并及时处理 运动时随身携带糖尿病卡 卡上写有本人的姓名 年龄 家庭住址 电话号码和病情以备急需 运动后应做好运动日记 以便观察疗效和不良反应 3 口服降糖药物护理1 护士除了解各类降糖药物的作用 剂量 用法外 还应掌握药物的副作用和注意事项 磺脲类药物主要副作用是低血糖反应 双胍类药物不良反应有腹部不适 口中金属味 恶心 畏食 腹泻等 因双胍类药物促进无氧糖酵解 产生乳酸 在肝 肾功能不全 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒 2 观察病人血糖 尿糖 尿量和体重变化 评价药物疗效 3 指导病人按时进餐 切勿提前或推后 4 胰岛素治疗的护理1 准确执行医嘱做到制剂种类正确 剂量准确 按时注射 2 注射时间 部位和方法掌握胰岛素的注射时间 普通胰岛素于饭前半小时皮下注射 低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射 长 短效胰岛素混合使用时 应先抽吸短效胰岛素 再抽吸长效胰岛素 注射胰岛素时应严格无菌操作 防止发生感染 3 胰岛素不良反应的观察及处理 低血糖反应 是最主要的不良反应 与剂量过大或 和 饮食失调有关 表现有头昏 心悸 多汗 饥饿甚至昏迷 胰岛素过敏 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 低血糖反应者 根据病情进食糖果 含糖饮料或静注50 葡萄糖液20 30ml 对过敏反应者 立即更换胰岛素制剂种类 糖皮质激素及脱敏疗法等 严重过敏者需停止或暂时中断胰岛素治疗 4 使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖 血糖变化 2 有感染的危险 1 皮肤护理糖尿病病人因皮肤抵抗力低 易发生感染 鼓励病人勤洗澡 勤换衣服 保持皮肤清洁 以防皮肤感染 指导病人选择质地柔软 宽松的内衣 避免穿有松紧带的衣服和使用各种约束带 如有皮肤感染时 应做伤口细菌培养以选用敏感的抗生素 伤口局部不可任意用药 尤其是刺激性药物 护理操作时应严格无菌技术 2 呼吸道 口鼻腔的护理 预防上呼吸道感染 避免与肺炎 感冒 肺结核等呼吸道感染者接触 指导病人保持口腔清洁卫生 做到睡前 早起要刷牙 重症病人应每日给予特殊口腔护理 3 泌尿道的护理尤其是女病人 每次小便后 要用温水清洗外阴部 洗后擦干 因自主神经功能紊乱造成的尿潴留 可采用膀胱区热敷 按摩和人工诱导排尿等方法排尿 尽量避免导尿以减少感染机会 若需导尿时 应严格执行无菌技术 4 足部护理1 足部观察与检查每天检查双足一次 观察足部皮肤颜色 温度改变 评估足部有无感觉减退 麻木 刺痛 足背动脉搏动减弱及皮肤干燥及皮温低等 2 促进肢体的血液循环 冬天注意足部的保暖 经常按摩足部 按摩方向由足端往上 避免直接按摩静脉曲张患处 每天进行适度的运动 如散步 起坐等锻炼 以促进血液循环 避免同姿势站立过久 积极戒烟 3 选择合适的鞋袜 新鞋不可一次穿得太久 第一次只穿半小时 以后逐渐增加穿着时间 袜子以弹性好 透气及散热性好的羊毛 棉毛质地为佳 4 保持足部清洁 避免感染勤换鞋袜 每天用中性肥皂和温水清洁足部 水温与体温相近即可 趾间要洗干净 洗净后应以清洁 柔软的毛巾轻轻擦干 若足部皮肤干燥 可用羊毛脂涂擦 但不可常用 以免皮肤过度浸软 修剪指甲避免太短 应与脚趾平齐 局部如有红 肿 热 痛 应立即治疗 5 预防外伤指导病人不要赤脚走路 以防刺伤 外出时不可穿拖鞋 以免踢伤 3 潜在并发症酮症酸中毒 高渗性昏迷 1 病情监测 在原有糖尿病基础上出现显著疲乏无力 极度口渴 食欲减退 恶心 呕吐 头痛 烦躁 嗜睡 呼吸深快有烂苹果味及意识改变者提示酮症酸中毒 若发病前无糖尿病病史或仅为轻症 因急性胃肠炎 胰腺炎 不合理限制水分 静脉输入葡萄糖液或因口渴大量饮用含糖饮料等诱因 病人出现多尿 多饮 食欲减退症状 进而表现为嗜睡 幻觉 定向障碍 偏盲 偏瘫等 最后陷入昏迷状态 应考虑为高渗性昏迷 严密观察和记录病人神志 瞳孔 呼吸 血压 脉搏 心率及24h液体出入量等变化 监测并记录血糖 尿糖 血酮 尿酮水平以 及动脉血气分析和电解质变化 注意有无水 电解质及酸碱平衡紊乱 2 急救护理 立即建立两条静脉通路 准确执行医嘱 确保液体和胰岛素的入 病人绝对卧床休息 注意保暖 预防压疮和继发感染 昏迷者按昏迷常规护理 其他护理诊断 1 有体液不足的危险与血糖升高致渗透性利尿有关 2 活动无耐力与严重代谢紊乱 蛋白质分解增加有关 3 自理缺陷与视力障碍有关 4 焦虑与糖尿病慢性并发症 长期治疗导致经济负担加重有关 5 知识缺乏 保健指导 心脑血管并发症是目前糖尿病的主要死因 肾 视网膜 神经系统等慢性病变严重影响劳动力 对糖尿病病人及高危人群进行健康教育是降低糖尿病发病率 减少糖尿病急 慢性并发症和致死率的重要措施 教育内容包括 1 指导病人提高自我监测和自我护理的能力 内容包括 指导病人掌握定期监测血糖 尿糖的重要性及测定技术 了解糖尿病控制良好的标准 如空腹血糖应 7 0mmol L 餐后2h血糖 10mmol L 掌握口服降糖药的应用方法和不良反应 注射胰岛素的方法及低血糖反应的封断和应对 了解饮食治疗在控制病情 防治并发症中的重要作用 掌握饮食治疗的具体要求和措施 学会自己烹调 长期坚持 掌握体育锻炼的具体方法及注意事项 生活规律 戒烟酒 注意个人卫生 做好足部护理 了解情绪 精神压力对疾病的影响 指导病人正确处理疾病所致的生活压力 2 帮助糖尿病病人家属了解有关糖尿病的知识 关心和帮助病人 对病人给予精神支持和生活照顾 3 指导病人定期复诊 一般每2 3个月复检ChbA1 或每3周复检FA 以了解病情控制情况 及时调整用药剂量 每年定