第四章 神经症与人格障碍.ppt

临床理学 主讲人应用心理学专业教师高健 心 电子邮箱 gaojian32 手机典型病例 17岁 高中学生 1年前持续性头昏 头胀 整天昏昏沉沉 头脑不清晰 上课时不能集中注意力专心听讲 伴失眠 易惊醒 感到很疲劳 没有精神 但上网时精神很好 整晚都不感到累 1年来学习成绩逐渐下降 担心不能考上重点大学 感到很苦恼 于是前来医院就诊 体格检查 实验室检查 三大常规 胸透 肝功能 心电图均无异常 试问该患者患何种疾病 神经衰弱 恐怖症焦虑症强迫症疑病症神经衰弱抑郁性神经症癔症 神经衰弱 神经症 神经症 旧称神经官能症 是一组精神障碍 主要表现为 焦虑 抑郁 恐惧 强迫 疑病症状 神经衰弱症状 第四章神经症与人格障碍 第一节神经症概述 威廉 卡伦 1710 1790 在1769年首先提出 神经症 的概念 包括神经系统器质性 功能性疾病 弗洛伊德 1856 1939 创立的精神分析学说对神经症的理论 分类和心理治疗产生了重大的影响 现实神经症 神经衰弱 焦虑症焦虑神经症 强迫症 癔症等 1980年美国精神病学会出版的 精神疾病诊断和统计手册 第三版 DSM 已经取消了神经症这个类别 1994年 美国精神障碍诊断和统计手册 DSM 通称焦虑障碍 国际疾病分类标准 第十版 ICD 10 分类F40恐怖性焦虑障碍F41其它焦虑障碍 惊恐发作广泛性焦虑F42强迫性障碍F43严重应激障碍及适应障碍F44分离 转换 性障碍F45躯体形式障碍F48其它神经症性障碍 神经衰弱 人格解体 现实解体综合征 中国精神障碍 CCMD 3 的分类 0器质性精神障碍1精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍2精神分裂症 分裂症 和其他精神病性障碍3心境障碍 情感性精神障碍 4癔症 应激相关障碍 神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍 习惯和冲动控制障碍 性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍 品行障碍和情绪障碍9其他精神障碍和心理卫生情况 中国精神疾病分类方案和诊断标准 第二版 CCMD R 保留了神经症分类 ICD 10 和 DSM 已抛弃神经症这一术语 CCMD 3将神经症分为 恐焦强躯神其惧虑迫体经他的症症症形衰或神式弱待经障分症碍类 神经症的分类 德国患病率为12 26 瑞典居民的终生患病率为13 10 而且 在医生的诊所中 10 50 的病人为神经症患者 在我国12个地区的15 59岁的人群中 神经症的患病率为22 21 1982 北京市1991年的调查结果表明 神经症的患病率为33 81 神经症的患病率 许又新 神经症是一种精神障碍 主要表现为持久的心理冲突 病人察觉到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能 但没有任何可证实的器质性病理基础 神经症含义 许又新 教授 研究员 1928年出生于湖南 男 湖南长沙人 中国心理卫生协会常务理事 心理治疗和心理咨询专业委员会主任 按上述定义 神经症具有五个特点 意识的心理冲突病人察觉到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态 感到不能控制他自认为应该加以控制的心理活动 如焦虑 持续的紧张心情 恐惧 缠人的烦恼 易激惹 自认为毫无意义的胡思乱想 强迫观念 通俗的讲 病人总是自己跟自己过不去 精神痛苦神经症是一种痛苦的精神障碍 没有痛苦 就不是神经症 喜欢诉苦是神经症病人普遍而突出的症状 持久性 妨碍病人的心理功能或社会功能 没有任何器质性病变作为基础 神经症含义 神经症的共性 1 起病常与心理社会因素有关 2 病前多有一定的素质和人格基础 3 症状没有相应的器质性病变为基础 4 一般没有明显或持续的精神病性症状 5 社会功能相对完好 6 一般自知力完整 有求治要求 主动求治 以焦虑 抑郁 恐惧 疑病 神经衰弱症状为主诉 或表现为多种躯体不适症状 体检和必要的辅查却又找不到相应的器质性疾病的证据 诊断 神经症 确诊 需符合诊断标准 自知力 又称领悟力或内省力 指患者对自己精神疾病认识和判断能力 1 症状标准 恐惧 躯体形式症状 强迫症状 躯体化症状 惊恐发作 疑病症状 焦虑 神经衰弱症状至少有上述1项 CCMD 3诊断标准 2 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动求医 3 病程标准 符合症状标准至少3个月 惊恐障碍另有规定 1月 3次 或首次发作后继发害怕 再发的焦虑持续1个月 4 排除标准 器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 各种精神病性障碍 如精神分裂症与偏执性精神障碍 心境障碍等 感染 中毒 内脏疾患 内分泌或代谢障碍及脑器质性精神障碍均可出现神经症的症状 尤其是在疾病的早期和恢复期 特点 生物源性的病因 脑器质性精神障碍的症状 如意识障碍 智能障碍 记忆障碍 人格改变等 精神病性症状 如幻觉 妄想 情感淡漠等 病史 体格检查 实验室检查可鉴别 器质性精神障碍 分裂症神经症 对症状感到痛苦和无能为力 缺乏治疗要求或求治心不强烈 缺乏现实检验能力 现实检验能力不受影响 社会功能损害相对较重 社会功能相对完好 幻觉 妄想等精神病 无明显或持续的精神病性症状性症状 精神分裂症与神经症的鉴别要点 主动求治 淡漠自身症状 以抑郁 或躁狂 为主要临床相 其他症状大多继发于抑郁 或躁狂 情感症状程度严重 社会功能受损明显 心境障碍 一种微弱 持久又具的弥漫的情绪状态 神经症筛选表 指导语 我想知道近一个月你的心理状况怎么样 首先我想问问你的健康方面的一些问题 特别是近一个月左右 你注意到自己有哪些方面变化 注 以下各问题症状 无 计0分 轻 计1分 重 计2分 1 近来有什么事情使你烦恼吗 当你想做什么事的时候 能不能把这些烦恼丢开不想它 2 你头痛吗 有没有全身不舒服的感觉或短暂的不适 以及身体不固定的地方出现轻微的疼痛 3 近来你是不是特别容易烦躁 易怒 4 最近你是不是对什么事情特别神经过敏 紧张 焦虑或害怕 你是不是躲避使你紧张害怕的事 5 你近来考虑问题是不是和平常样头脑清楚 精神集中 6 近来你有没有觉得情绪非常低落 心情沉重 是不是对工作或其他事情觉得没意思 不感兴趣 7 你的饮食和睡眠好吗 8 近来你与别人交往时是不是缺乏自信心 和别人接触时你是不是觉得特别不自在 9 你明知自己已经做完了的事 是不是还得反复检查 这种反复检查是由于你忘了吗 10 你是不是很容易疲乏无力 有没有精力不足或精力衰竭的感觉 11 你是不是常有晕倒或情感爆发 12 近来你还有什么别的不舒服吗 总分 上表中 1 3 4题筛选焦虑症 2 5 7 10题筛选神经衰弱 6题筛选抑郁症 8 9题筛选强迫症 11题筛选癔症 12题为补充 第二节几种主要的神经症 一 强迫症 强迫症 强迫性神经症 是一种神经官能症 是以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经机能障碍 患者可能仅有强迫观念或仅有强迫行为 抑或既有强迫规念又有强迫行为 强迫行为可以认为是为了减轻焦虑不安而做出的准仪式降活动 患者自制力保持完好 求治心切 发病年龄多见于16 30岁之间 性别间无差异 以脑力劳动者多见 强迫症在精神科患者中占0 1 0 46 在一般人口中约占0 05 一 病因及发病机制 强迫症是一种病因比较复杂的心理障碍 许多研究者分别从神经生化 遗传学以及心理学等多种途径探讨这一现象的成因 但是 到目前为止 还没有一个十分有说服力的解释 遗传因素 患者近亲中的病患率高于一般居民 性格特征 1 3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格 其特征为拘谨 犹豫 节俭 谨慎细心 过分注意细节 好思索 要求十全十美 但又过于刻板和缺乏灵活性等 生化因素 有研究提示5 羟色胺 5 HT 系统功能增强与本症发病有关 社会心理因素是强迫症重要的诱发因素调查资料表明35 患者病前有精神因素 凡能造成长期思想紧张 焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均是强迫症的诱发因素 二 临床表现 强迫怀疑强迫回忆强迫性穷思竭虑强迫对立思维强迫意向 强迫洁癖强迫检查强迫计数强迫仪式动作 强迫观念 强迫性恐惧 担心自己情绪会失去控制而恐惧 强迫情绪 强迫行为 案例 出门很久执意回家取手机 周军 化名 是一名从事档案保管工作的普通职员 由于工作性质 周军每天与手机寸步不离 工作时也需要格外小心谨慎 严防因工作疏忽而泄露了资料 工作时间一长 周军逐渐养成这样的习惯 每每有电话打来 他就担心有事情发生 导致一时半会都不能离开手机 生怕自己错过了任何信息 一次 他匆忙出差时将手机忘记在家中 在惴惴不安地走了大半路程之后 他还是执意返回家中拿到手机 前往医院就诊时 周军称 他的这一症状已经严重影响了自己的正常生活 手机带给他无形的强迫压力 强迫症自我检测量表 请你根据最近一周以内的情况和感觉进行评定 评分标准 分为5级没有评为0分很轻评为1分中等评为2分偏重评为3分严重评为4分 评分方法 将各条目的分值相加 总分超过20分 应考虑有强迫症的可能 由于工作压力大 生活节奏快 有越来越多的人怀疑自己是否患上了强迫症 看看下面的行为 你有过吗 1 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 2 忘性大 3 担心自己的衣饰不整齐及仪态不端正 4 感到难以完成任务 5 做事必须做得很慢以保证做得正确 6 做事必须反复检查 7 难以作出决定 8 反复想些无意义的事 9 注意力不能集中 10 必须反复洗手 点数目11 反复做毫无意义的仪式动作 12 常怀疑被污染 13 总担心亲人 作无意义的联想 14 出现不可控制的对立思维 观念 没有 0分 很轻 1分 中等 2分 偏重 3分 严重 4分 三 诊断标准 CCMD 3诊断标准1 症状标准2 严重标准3 病程标准4 排除标准 诊断依据1 不可控制的反复出现某种观念 动作或意向 伴有焦虑和痛苦的情绪体验 2 患者明知这些症状不合理 不必要 却难以摆脱 迫切要求治疗 3 患者的工作 学习效率明显下降 对日常生活也产生不良影响 4 病前性格特征及病程可助诊断 病程可长可短 研究病例的病程至少三个月 5 排除精神分裂症 抑郁症及脑器质性疾病伴发的强迫症状 鉴别诊断1 与精神分裂症的鉴别 精神分裂症的强制性症状属 非我 性 即常归于外力所强加 且对强制性症状不具批判力 认为是合情合理的 强迫症状则属于 自我 性 是出自于内心 而非外力所强加 对之具有批判力 认为是不合情理或毫无意义的 2 与抑郁症的鉴别 强迫症患者可伴有抑郁情绪 但一般并不太严重 抑郁症患者有时也会出现强迫症状 通常也不突出 都不符合彼此的诊断标准 附 典型病例 某男 19岁 未婚 高中文化 在校学生 反复思考 犹豫不决 自知不必想的事要去想 自知不必做的事要去做 因此不安 不快近3年 患者家居农村 家境贫苦但成绩优良 一九九二年考入该县一中 因为学习勤奋 遵守纪律 小心谨慎 严肃认真 年年担任班长 15岁开始时有遗精 偶有手淫 常有自责 高中时学习紧张 担心任班干部会影响学习 曾向老师提出辞呈 被严厉批评 以后常为此苦思冥想 担任班长吧 影响学习 不担任吧 得罪老师 进退两难 有时辗转通宵 权衡利害 终于决定辞职 但次日起床 又犹豫不决了 如是多日 心烦 失眠 自己觉得脑子里有两个人打架 难解难分 学习成绩日渐下降 做事六神无主 一日去邮局取家中汇款 共15元 对方递出三张五元的 患者一目了然 故未点数便放入衣袋 出邮局后便怀疑钱数是否有错 想拿出来清数一下 但是又想 似乎没错 何必多此一举 如此转念数次 终于从袋中拿出钱来仔细点数 确是十五元 正当如释重负之际 突然又想到是否袋中原来就有钱呢 于是又逐一回想上月的开支 此后做事便十分小心和仔细 锁门后要反复开关几次 验证是否锁紧 吐痰时需瞻前顾后 左右巡视 待周围无人时才轻轻吐出 以防溅污他人 吐过之后还要审视良久 确信判断无误方才宽心 某日借别人的桶挑水 送还时向对方致意 麻烦您了 事后一想 此话不准确 应该说 谢谢您了 便想再回去更正一番 但又想 区区小事竟如此认真 岂不荒唐 终究未去更正 但此事一直耿耿于怀 常常困扰患者 每每碰见那位当事人 患者便想迎面上去慎重说明 我上次说错了 应该说谢谢您 而不是麻烦您 与别人交谈 偶有几句话未听清楚 事后便于心不安 唯恐这几句话至关重要 事后总想要别人重新述说一遍 实际上别人已记不起了 该校领导病故 向遗体告别 患者想去按死者的人中穴 因患者听说按压此穴可以起死回生 患者知道已经医院抢救 病人已死去几天 此法肯定无效 但按穴的冲动不止 棺入葬后 患者仍多次徘徊墓前 只想挖开黄土 掀开棺盖 按一下死者人中 才能一了心愿 患者在痛苦的自我控制之下 才未具体行为 精神检查 患者神清 合作 情感反应适度 自称头脑中思绪甚多 尽是些日常琐事 本无需多虑却欲罢不能 称天天都处在矛盾 紧张 痛苦之中 求医迫切 未发现精神病性症状 实验室及神经系统检查无特殊发现 强迫症 二 焦虑症 定义和概述 焦虑症即通常所称的焦虑状态 全称为焦虑性神经病 以广泛性焦虑症和发作性惊恐状态为主要临床表现 焦虑症与正常焦虑情绪反应不同 无缘无故的 没有明确对象和内容的焦急 紧张和恐惧 指向未来 似乎某些威胁即将来临 但是病人自己说不出究竟存在何种威胁或危险 持续时间很长 如不进行积极有效的治疗 几周 几月甚至数年迁延难愈 最后焦虑症除了呈现持续性或发作性惊恐状态外 同时伴多种躯体症状 主要为精神性焦虑和躯体性焦虑 精神性焦虑即为焦虑的情感体验 其表现是既无确定对象又无具体内容的不安和害怕 或者反复呈现不详预感 似乎大难将临 祸在眉睫 但又说不清具体原因 表情紧张 双目紧锁 皮肤苍白和多汗 临床表现 头晕 头痛 视力模糊 口干 吞咽困难 咽痛 喘息 焦虑 表情紧张失眠 出汗 耳鸣 心悸 胸闷 吸气困难 早搏 手足震颤 发凉 泄泻 便秘 尿频 尿急 阳痿 性欲冷淡 痛经 倦怠感 肌肉 关节酸痛 上腹部不适 消化不良 腹胀 躯体性焦虑即为运动性不安和因交感神经功能亢进出现的躯体症状 运动性不安表现为搓手顿足 坐立不安 往复徘徊 小动作增多 注意力无法集中 自己也不知道为什么如此惶恐不安 交感神经系统所支配的器官 交感神经系植物神经系统的重要组成部分 由脊髓发出的神经纤维到交感神经节 再由此发出纤维分布到内脏 心血管和腺体 交感神经的主要功能使瞳孔散大 心跳加快 皮肤及内脏血管收缩 冠状动脉扩张 血压上升 小支气管舒张 胃肠蠕动减弱 膀胱壁肌肉松弛 唾液分泌减少 汗腺分泌汗液 立毛肌收缩等 当机体处于紧张活动状态时 交感神经活动起着主要作用 植物神经是能够自动调整与个人意志无关的脏器的作用和功能的神经 分为交感神经和副交感神经 副交感神经系统所支配的器官 副交感神经系植物性神经系统的一部分 由脑干和脊髓发出神经纤维到器官旁或器官内的副交感神经节 再由此发出纤维分布到平滑肌 心肌和腺体 调节内脏器官的活动 副交感神经的主要功能是使瞳孔缩小 心跳减慢 皮肤和内脏血管舒张 小支气管收缩 胃肠蠕动加强 括约肌松弛 唾液分泌增多等 副交感神经和交感神经两者在机能上完全相反 有相互拮抗作用 人体在正常情况下 功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中 在两个神经系统中 当一方起正作用时 另一方则其负作用 平衡协调和控制身体的生理活动 如果植物神经系统的平衡被打破 那么便会出现各种各样的功能障碍 这被称为植物神经紊乱症或植物神经失调症 例如 交感神经功能异常增强和持续时 循环系统的机能亢进 便出现了心悸 憋气 血压升高的症状 相反 由于交感神经的功能减弱时 便会引起消化不良 食欲不振的症状 当副交感神经的紧张长时间持续时 便会出现身体倦怠 站立时头晕目眩 容易疲劳等症状 因为植物神经是贯通全身的 因此植物神经的症状也是遍及全身的 这些症状不是单独出现 而是若干症状汇合后出现 这是植物神经失调的症状的特征之一 植物神经的功能 汗多 交感神经兴奋 副交感神经兴奋 焦虑症的年发病率 1996年世界卫生组织各种疾病的年发病率排序腹泻 缺铁性贫血 焦虑症 全球约60亿人口 1996年有3 5亿人患病 抑郁症 我们为什么焦虑 焦虑的原因 弗洛伊德 自我 焦虑 现实性焦虑 外界环境神经性焦虑 本我道德性焦虑 超我 自我 现实性焦虑 虽然我对领导不满 但我要控制我的愤怒 现实性焦虑 自我保护机制 本我 本我冲动的满足 惩罚 痛苦 神经性焦虑 压抑 投射 否定 道德性焦虑 虽然我对领导不满 但我要控制我的愤怒 自我保护机制 本我 本我冲动的满足 惩罚 痛苦 神经性焦虑 压抑 投射 否定 羞耻 罪恶 超我 自我谴责 死后的惩罚 本我 临床表现 临床分型 惊恐障碍 PanicDisorder PD 广泛性焦虑障碍 GeneralizedAnxietyDisorder GAD 一 惊恐障碍 急性焦虑PD 急性出现不可预测的强烈的害怕有多种不同的躯体症状发作常常是突然的通常数分钟达到焦虑的高峰常伴有濒死或窒息感有立即逃脱发作环境的冲动 诊断标准 1 符合神经症的诊断标准2 惊恐发作符合以下四项1 发作无明显的诱因 无相关的特定环境 发作不可预测 2 在发作间歇期间 除害怕再发作以外 无明显症状 3 发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 4 发作突然开始 迅速达高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 症状标准 中国精神障碍分类与诊断标准第3版 CCMD 3 中关于惊恐障碍的症状标准 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 排除标准 1 排除甲状腺机能亢进 高血压 冠心病等躯体疾病的继发性焦虑 2 排除兴奋药物过量 催眠镇静药物或抗焦虑药的戒断反应 3 排除其他精神障碍 如恐惧症 抑郁症 或躯体形式障碍等继发的惊恐发作 二 广泛性焦虑 慢性焦虑GAD 广泛性焦虑 或称广泛性焦虑障碍 是一类以持续性的过分和不能控制的焦虑或担心为主要特征的焦虑障碍 它常有显著的植物神经症状 肌肉紧张 及运动性不安 病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 本病十分常见 但使用不同的诊断标准调查获得的发病率和患病率相差甚大 美国流行病学管区调查采用DSM III诊断标准在美国和意大利4个地区进行的调查得到的广泛性焦虑的终生患病率非常接近 为4 1 6 6 男性为2 6 5 7 女性患病率5 5 7 8 病因尚未完全清楚 一般认为 本病的发生可能是遗传因素 以及在童年环境影响下形成的易焦虑人格或素质和精神因素共同作用引起的 定义和概述 临床表现 1 至少在6个月的大多数时间对很大事情或活动 如工作或学习 过分焦虑和担心 忧虑性期待 2 患者感到难以控制这类焦虑和担心 3 焦虑和担心伴有至少下述6项症状中的3项 至少有些症状持续6个月以上 儿童只需1项 不安或感到如坐针毡 容易疲乏 难以集中注意或脑子出现空白 易激惹 肌紧张 睡眠障碍 入睡困难或易醒 或睡眠不安 4 焦虑或担心不同于其他焦虑障碍或精神障碍 5 焦虑 担心或躯体症状引起明显的痛苦或损害社交 职业或其他重要功能 6 本病不是某种物质 如滥用毒品或药物 或某种躯体性疾病 如去甲肾上腺机能亢进 的直接生理效应所致 也不仅仅是发生心境障碍 精神病性障碍或广泛性发育障碍的病程中 诊断标准 中国精神障碍分类与诊断标准第3版 CCMD 3 中关于广泛性障碍的症状标准 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以持续的原发性焦虑症状为主 并符合下列2项 1 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 2 伴自主神经症状或运动性不安 脊神经由脊髓发出 主要分布于躯干 四肢 司理运动与感觉 由脑和脊髓发出的内脏神经 主要分布在内脏 控制与调协内脏 血管 腺体等功能 因不受人意志支配 故称自主神经 也称植物神经 自主神经症状 血压变化 出汗 面色苍白 腹泻等 严重标准 病程标准 排除标准 社会功能受损 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 符合症状标准至少已6个月 1 排除甲状腺机能亢进 高血压 冠心病等躯体疾病的继发性焦虑 2 排除兴奋药物过量 催眠镇静药物 或抗焦虑药的戒断反应 3 强迫症 恐惧症 疑病症 神经衰弱 躁狂症 抑郁症 或精神分裂症等伴发的焦虑 附 典型病例 杨X 女 38岁 高中文化 已婚 教师 头痛 头昏 失眠 心烦意乱 坐卧不宁多年 阵发性心悸 气促 惊恐 反复发作1年余 首次发病年月不清 患者只记得素来性急气躁 易于激惹 常常心烦意乱 头痛头昏 很少有心情安稳的时候 等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望 即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待 拨电话 调收音机时心急手抖 极无耐性 恨不得砸烂机器 热心工作 爱护学生 但却常为一点小事大发雷霆 事后自己后悔 学生和家长也有意见 患者经常担心有什么不幸将要来临 上课时担心家中被盗 学生放学回家 担心途中出车祸 学校评比担心自己落后 实际上经常是先进 经常失眠 多梦 月经也不规则 一遇事便要上厕所小便 两年前为了文凭上函授中专 家中反映患者脾气更大 整日双眉紧锁 坐立不安 常诉胸痛 在某医院检查不见特殊异常 诊断为神经衰弱 给服脑乐静 天麻丸及ATP等药 患者服用几次 未见好转便不再服用 一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸 呼吸困难 患者极度恐惧 好像 周围没有空气 天要塌下来了 大声尖叫 抱头鼠窜 最后死死抱住一根电杆 浑身战栗 大汗淋漓 瘫软下来 持续约半小时 患者事后回忆起来也莫明其妙 不知为何如此惊慌和恐惧 此后发作频繁 每次发作十多分钟 程度较首次为轻 多为突然心慌 胸闷 出现频死感 抓住亲人的手惊叫 不得了 不得了 发作后疲乏无力 脸色苍白 否认即往重大躯体疾患史 病前性格耿直 急躁 好胜心强 急于求成 结婚十七年 夫妻关系一般 一儿一女均健 家族病史不详 自称一家都是急性子 体检 体温37 1 脉搏90次 分 呼吸20次 分 血压120 84毫米汞柱 心肺听诊阴性 神经系统未见特殊异常 精神检查 神清合作 年貌相符 略显憔悴 讲话急切 偶有口吃 情绪明显焦虑不安 一再询问 我会不会疯 会不会死 不断长吁短叹 搓拳顿足 未发现幻觉 妄想 智力正常 自知力充分 实验室检查无特殊发现 诊断 焦虑症 广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的比较 对焦虑的心理感受的表述 自评 外观行为变化的观察 他评 评定焦虑水平 焦虑自评量表 Self RatingAnxietyScale SAS 汉密顿焦虑量表 HamiltonAnxietyScale HAMA 焦虑状态 特质问卷 State TraitAnxietyInventory STAI 测验焦虑量表 TestAnxietyLevel TAL 贝克焦虑量表 BeckAnxietyInventory BAI 交往焦虑量表 InteractionAnxiousnessScale IAS 焦虑 量表评定法 量表一览 SAS 焦虑自评量表 简介 由华裔教授Zung于1971年编制 用于评定焦虑病人的主观感受 测量最近一周内的症状水平 适用于具有焦虑症状的成年人 经过几十年来的反复使用和验证 该量表已成为心理咨询师 心理医生 精神科大夫最常用的心理测量工具之一 量表构成 正向评分15题 反向评分5题 共20个项目 1 焦虑 2 害怕 3 惊恐 4 发疯感 5 不幸预感 6 手足颤抖 7 躯体疼痛 8 乏力 9 静坐不能 10 心悸 11 头昏 12 晕厥感 13 呼吸困难 14 手足刺痛 15 胃痛 消化不良 16 尿意频数 17 多汗 18 面部潮红 19 睡眠障碍 20 恶梦 统计指标 总分 原始分 总粗分 标准分由自评者评定结束后 将20个项目的各个得分相加即得总分 原始分 总粗分 再乘以1 25以后取得整数部分 就得到标准分 也可以查 粗分标准分换算表 作相同的转换 总分的正常上限参考值为40分 标准分正常上限参考值为50分 标准分越高 症状越严重 结果评定 评定依据为项目所定义的症状出现的频度 分4级评分 A 没有或很少时间 1 B 少部分时间 2 C 相当多时间 3 D 绝大部分或全部时间 4 HAMA 汉密顿焦虑量表 简介 由汉密顿 Hamilton 于1959年编制 是一种医生用焦虑量表 它是最经典的焦虑量表 尽管不尽理想 但在所有同类量表中 它的使用历史最长 用得最多 临床和研究工作者也最为熟悉 能很好地评定治疗效果 以及比较治疗前后症状变化 是精神科临床中常用的量表之一 1986年由量表协作组 蔺国宪 朱昌明等 进行分析评定修订中国常模 也是国内使用十分广泛的量表 项目和评定标准 14个项目 采用0 4分的5级评分法 各级的标准为 0 无症状 1 轻 2 中等 3 重 4 极重 施测时间建议 约20分钟 汉密顿焦虑量表 HAMA 注意事项 主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度 评定时间范围 入组时 评定当时或入组前一周的情况 治疗后2 6周 以同样方式 对入组患者再次评定 比较治疗前后的症状和病情的变化 除14项需要结合观察外 所有项目都根据病人的口头叙述进行评分 同时特别强调受检者的主观体验 这也是HAMA编制者的医疗观点 因为病人仅仅在有病的主观感觉时 方来就诊 并接受治疗 故此可作为病情进步与否的标准 应由经过培训的两名医生对患者进行联合检查 采用交谈与观察的方式 检查结束后 两名评定者分别独立评分 统计指标 1 总分 2 因子分析 1 总分 能较好的反映病情严重程度 总分 29分 严重焦虑 21分 有明显焦虑 14分 有焦虑 7分 可能有焦虑 6分 没有焦虑症状 一般划界分 HAMA14项分界值为14分 2 因子分析 HAMA分躯体性和精神性两大类因子结构 通过因子分析 不仅可以具体反映病人的精神病理学特点 也可以反映症状群的治疗结果 躯体性焦虑 由肌肉系统 感觉系统 心血管系统症状 呼吸系统症状 胃肠道症状 生殖泌尿系症状和植物神经系症状等7项组成 精神性焦虑 由焦虑心境 紧张 害怕 失眠 认知功能 抑郁心境以及会谈时行为表现等7项组成 应用评价 1 信度 评定者若经10次以上的系统训练后 可取得极好的一致性 全国14个单位精神科量表协作组联合调查 两评定员之间的一致性很好 其总分评定的信度系数为0 88 0 99 P 0 01 2 效度 HAMA总分能很好地反映焦虑状态的严重程度 对36例焦虑神经症的病情严重程度系数为0 36 P 0 05 吴文源 上海市精神卫生中心精神科 对36例神经症患者进行SAS评定 同时并用HAMA作询问检查 两表总分的Pearson相关法的相关系数为0 37 Spearman等级相关系数为0 34 结果表明SAS和HAMA的效度相当高 三 恐怖症 定义 接触到特定事物或处境时具有的强烈的恐惧情绪 患者采取回避行为 并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍 一 病因和发病机理 病因未明 可能与下列因素有关 1 遗传因素 有报道广场恐怖症患者的家属中有19 的人患有类似疾病 2 性格特征 病前性格偏向于幼稚 胆小 含羞 依赖性强和内向 3 精神因素 成人恐怖症来源于儿童时期曾有过的体验 如儿童对动物的恐惧 害怕黑夜鬼怪 暴风雨或雷鸣闪电等 随着年龄的增长 一般青春期消失 但当人体受到疾病的折磨而变的软弱或被新的精神刺激所诱发 过去经历过的恐惧就可能再现出来 有些儿童的害怕是受父母亲或其他儿童的影响 小动物 陌生人 鲜血 交通工具 人多拥挤处 打针 手术 高层建筑 闪电打雷 二 分类与临床表现 1 场所恐惧症 害怕对象主要为某些特定环境 如广场 闭室 黑暗场所 拥挤的场所 交通工具 如拥挤的船舱 火车车厢 等 其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口 2 社交恐惧症 害怕对象主要为社交场合 如在公共场合进食或说话 聚会 开会 或怕自己作出一些难堪的行为等 和人际接触 如在公共场合与人接触 怕与他人目光对视 或怕在与人群相对时被人审视等 3 特定的恐惧症 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境 如动物 如昆虫 鼠 蛇等 高处 黑暗 雷电 鲜血 外伤 打针 手术 或尖锐锋利物品等 社交恐惧症的演变 恶性循环假说 害怕被别人评价 回避特定的场合 缺乏社交技能 缺少社交学习经历缺少社交强化锻炼 诊断标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以恐惧为主 需符合以下4项 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分 不合理 或不必要 但无法控制 3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 4 排除焦虑症 分裂症 疑病症 1 符合神经症的诊断标准 2 以恐惧为主 需符合以下4项 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分 不合理 或不必要 但无法控制 3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 4 排除焦虑症 分裂症 疑病症 三 诊断标准 丑陋恐惧症 丑陋恐惧症成为女性新焦虑 40 患者有自杀倾向 许多女性担心自己外表不够亮丽 导致魅力不足 有的女性会以平常心面对这种焦虑 有的却因此养成心病 患上 丑陋恐惧症 病例 英国曾发生过一宗离奇的自杀案 死者为青年女性 生前一切称心如意 死因是 无法面对镜子中自己的容貌 其实 根据遗照来看 死者生前面容秀丽 所以法医只得将她判定为因 丑陋恐惧症 而自杀 德国马尔堡大学学者近日公布的研究结果表明 有1 到1 5 的人对外表极其不自信 因此患上 丑陋恐惧症 影响日常生活 其中40 以上的患者有过自杀的念头 这种病症在青春期少女中尤为常见 而且过于追求完美的父母极有可能是女儿患病的诱因 丑陋恐惧症患者以扭曲的心态看自己的长相 病态的自尊使她们对身体某些部分感到自卑 随着病情加重 大多数患 丑陋恐惧症 的人会变得越来越孤僻 解析 对美的狂热追求 其实是心理偏执的一种症状 对美的幻想越多 丑的幻想也随之繁生 于是 有了一种关于美丽的 丑陋幻想症 即 丑陋恐惧症 丑陋恐惧症 不同于一般的丑陋恐惧心理 其明显不同的是 丑陋的人因为丑而恐惧痛苦 而丑陋恐惧症患者则大多为并不算丑的人 他们同样甚至更甚地为丑而恐惧 这种 畸形恐惧 心理是出于对自己形体容貌会变得丑陋的想象 或者病态地担心自己会变得很丑陋 患者怀着扭曲的心去看待自己的相貌 身体感知 在很大的程度上受到心理和社会经历的影响 病态的自尊表露出她们对自己身体某个部位感到自卑 提醒 丑陋恐惧症患者在生活中很容易被忽视 因为大多数时候人们会把他们当作具有 爱美之心 的正常人来对待 生活中 这些人固执地认为自己的问题就在于外表不够吸引人 因此倾向去做美容和整形手术 而且因为心理压力过大 往往反复做手术以求得心理平衡 因为爱美心理而相伴随产生的形形色色的病症 除了 丑陋恐惧症 之外 还有如丑陋妄想 畸形恐惧 疑丑症 丑陋抑郁症等等 最常见的 以苗条为美 唯恐长胖 有意控制饮食 宁愿挨饿的神经性厌食 建议 克服丑陋恐惧症 最重要的举措就是要认识到这是一种心理疾病 及时去咨询求助于心理医生 同时 初期患者应培养其他有利于身心的兴趣爱好或参加社交活动 以培养自信 因为 自信最美丽 人类社会需要多样性 而美的标准也不是单一的 要善于发现自己身上闪光的地方 赤面恐惧症 每个人在与自己不熟悉或比较重要的人交往时 都会出现一种紧张或激动感 并反射性地引起人体交感神经兴奋 去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质分泌增加 从而使人的心跳加快 毛细血管扩张 即表现为脸红 这本是人际交往中的一种正常反应 随时间推移会习以为常 由于你缺乏自信 因而特别注意别人对你的评价 注意自己在别人面前的表现 以致对脸红特别在意 害怕别人会因此议论你 想自己不脸红 但又无法消除 见人脸红便成了你的心病 与人交往前你便担心自己会脸红 交往时更是认真体验自己有无脸红 时间一长 就在大脑的相应区域形成了兴奋点 只要你一进入与人交往的环境 就会出现脸上发热感和内心的焦虑不安 加上别人对此的议论或讥笑 更使你紧张不安 惧怕见人 从而形成赤面恐怖症 患学校恐怖症的儿童拒绝去学校 要求与家人在一起 而不愿与老师或同学在一起 宁可一个人在家也不愿去学校 勉强送去学校则哭闹不止 大发脾气 常常在半路上逃回家中 这类患儿常伴有情绪焦虑或抑郁 如强迫去学校时 还可导致惊恐发作 有的患儿还会出现头痛 肚子痛 恶心 呕吐等多种状况 学校恐怖症 本症可发生于任何年龄的少年儿童 以7岁 11岁 14岁三个年龄阶段为好发年龄 入学 升学等重大事件或环境变化增加了他们的精神压力和适应困难 学校恐怖症可发生于任何智商水平的儿童 但临床研究提示 其易于发生在智力水平一般以下或高于一般者 临床表现 1 内因 这类孩子均有以下的性格特点 胆小 仔细 敏感 多疑 特别爱面子 经不起批评 2 外因 这类孩子的家长 老师及本人常期望过高 往往超过患儿心理所能承受的程度 导致孩子心理失衡 逐渐形成焦虑感 此外 与学业负担过重 屡遭学业失败 歧视与压力 体罚 侮辱等各种较强而持久的因素有密切关系 病因 逃学者常常是假装去上学 但在上学路上或从学校中出走 不让父母知道 学校恐怖症患儿是父母知道患儿拒绝上学留在家中 逃学者常无明显情绪表露 并有其他违纪行为 学业上往往有困难又得不到父母关心 反而遭耻笑 打骂 体罚的儿童 学校恐怖症患儿常伴有明显的情绪障碍 学校恐怖与逃学的区别 专家将学校恐怖症分为非人格型 第 型 和人格型 第 型 两类 Kenmdy 1965年 只要符合表格中10条中的7条 即可诊断为 型或第 型学校恐怖症 分类 非人格型 第 型 人格型 第 型 本症愈后一般较好 型的病人随着年龄的增加或给予适当的治疗后均能痊愈 型的愈后不及I型 愈后的情况与病情的轻重 年龄 治疗的迟早有关 一般来说 年龄小 病情轻 非人格型者 早期治疗均能痊愈 约1 3的病例可恢复到正常水平 约1 3有家庭和社会适应不良现象 少数患儿长大后仍有恐怖症或其他精神症状 初中三年级的男生小龙刚开始时一上英语课就头昏呕吐 后来发展到根本不能踏进校园 焦虑不堪的父母多次带他到医院检查 也服了一些药 但根本没有效果 小龙拒绝去学校 在家里的脾气也越来越大 常常向手画的一个人像砸球 有时还往母亲身上泼墨水 在心理咨询师的开导下 小龙才说出了心理的 秘密 作为英语成绩差的学生 小龙一直受到英语老师的歧视 上课和成绩好的同学说话 老师只会狠狠地批评他 回答不好问题 罚站一节课 背不出单词 抄写1千遍 老师多次有意的惩罚让小龙产生了极大的厌恶 生理上也不自觉出现一些反映 一上英语课就头昏 呕吐 严重时一进学校就抽搐 防治从小注意儿童性格的培养 使儿童有乐观开朗 坚强的性格 对已有症状者主要是教育及心理治疗 包括支持性心理治疗及行为治疗 各种行为疗法是目前被公认的疗效较好的治疗方法 具体可采用系统脱敏疗法 四 神经衰弱 概述 一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症 以精神易兴奋却又易疲劳为特征 表现为紧张 烦恼 易激惹等情感症状 及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状 多缓慢起病 就诊时往往已有数月的病程 并可追溯导致长期精神紧张 疲劳的应激因素 四 神经衰弱 概述 19世纪末 由于瓦特发明了蒸汽机 西方国家迅速工业化 物质生活得到改善 与此同时 人们工作 生活的节奏明显加快 各种竞争更为激烈 为了生存人们普遍感到精神压力加重 在当时的中上层白领阶层中 尤其是脑力劳动者 流行着一种时髦病 临床表现为失眠 脸红 头部重压感等等 1869年美国精神科医生比尔德 Beard 称这种病为神经衰弱 从而首次提出了神经衰弱这个病名 1980年美国的 诊断统计手册 第三版 DSM 中神经衰弱连同神经症两词均废弃不用 原来诊断为神经衰弱的疾病分别诊断为抑郁症 焦虑症或适应不良 但中国还保留神经衰弱这一诊断名称 1985年 我国 中华神经精神科杂志 编委会在 神经症临床工作诊断标准 中重写了神经症的定义 神经症指一组精神障碍 为各种躯体的或精神的不适感 强烈的内心冲突或不愉快的情感体验所苦恼 其病理体验常持续存在或反复出现 但缺乏任何可查明的器质性基础 患者力图摆脱 却无能为力 神经衰弱也符合上述特点 病人无器质性病变 常为失眠 脑力不足 情绪波动大等不能自主的症状所苦恼 1982年我国在12个地区进行精神病学调查 发现在15 59岁的居民中 神经衰弱的患病率为13 0 占全部神经症病例的58 7 是我国目前最常见的神经症 发病机理长时期以来一直存在着不同观点的争论 生理病理学观点 认为神经衰弱本质是神经细胞能量的耗损 致病因素可有心理 躯体诸方面 包括脑力劳动 过度 这一观点以巴甫洛夫的实验性神经症学说为代表 该学说认为神经衰弱是大脑皮质兴奋过程和抑制过程过度紧张或两个过程的冲突所引起的 巴甫洛夫认为 人的高级神经活动类型属于弱型和中间型的人 易患神经衰弱 心理病理学观点 认为神经衰弱是人对焦虑情绪的反应 躯体疾病和单纯的过度劳累不会成为神经衰弱的病因 否认有细胞能量耗损 人格病理学观点 认为神经衰弱是一种人格障碍的特殊表现 森田正马的神经质学说是这一观点的代表 他认为正常人过劳会产生疲劳感 用脑后头部会有不适感 但有疑病素质的人 对此却产生误解 疑虑和恐惧 这些感觉固定下来成为神经衰弱 病因 那么多人在干什么 刚才是什么声音 脑子乱极了 什么都想 怎么了 精神易兴奋 精神易疲劳 想看书 看一会儿就累 想看电视 看一会儿就困 运动一会儿就累 临床症状 走路没长眼睛啊 情绪易激惹 紧张性疼痛睡眠障碍 头晕 头重感 眼花 口干 吞咽困难 咽痛 喘息 耳鸣 心悸 胸闷 手足震颤 发凉 泄泻 便秘 尿频 尿急 阳痿 性欲冷淡 痛经 肌肉 关节酸痛 上腹部不适 消化不良 腹胀 心理生理功能障碍 有这样一位农村学生 在准备考高中时 每天很早起床 读书到深夜 仅能恍惚睡上三 四个小时 这样持续了半年以后 渐感头顶阵阵扯痛 用手敲头部时症状稍微减轻 后来母亲病故 感到孤独 寂寞 每晚到半夜才能安睡 睡后恶梦不断 次日感到头痛 乏力 看书注意力不集中 而且健忘 平时食欲减退 饭后胃部常隐隐作痛 情绪也更易激怒 常因小事而伤心落泪 高中毕业前夕 课务较紧 常常边吃饭边学习 甚至凌晨二三点就起床看书 乃至毕业考前两周 除头痛 头昏外 感觉到头重 闷胀 失眠加重 看书过目便忘 效率极差 他是否患了神经衰弱 临床症状 1 脑功能衰竭症状 与精神易兴奋相联系的精神易疲劳 2 情绪症状 3 心理生理症状 睡眠障碍 自主神经功能紊乱 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以脑和躯体功能衰弱症状为主 特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳 如感到没有精神 自感脑子迟钝 注意不集中或不持久 记忆差 思考效率下降 和体力易疲劳 经过休息或娱乐不能恢复 以下5项症状中至少有下列2项 情感症状 如烦恼 心情紧张 易激惹等 常与现实生活中的各种矛盾有关 感到困难重重 难以应付 可有焦虑或抑郁 但不占主导地位 兴奋症状 如感到精神易兴奋 如回忆和联想增多 主要是对指向性思维感到费力 而非指向性思维却很活跃 因难以控制而感到痛苦和不快 但无言语运动增多 有时对声光很敏感 肌肉紧张性疼痛 如紧张性头痛 肢体肌肉酸痛 或头晕 睡眠障碍 如入睡困难 多梦 醒后感到不解乏 睡眠感丧失 睡眠觉醒节律紊乱 诊断及鉴别诊断 目的指向性 其他心理生理障碍 如头晕眼花 耳鸣 心慌 胸闷 腹胀 消化不良 尿频 多汗 阳痿 早泄 或月经紊乱等 严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱 影响其社会功能 为此感到痛苦或主动求治 病程标准 符合症状标准至少已3个月 排除标准 1 排除以上任何一种神经症亚型 2 排除分裂症 抑郁症 说明 1 神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型 只诊断其他相应类型的神经症 2 神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病 此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征 神经衰弱综合征又称类神经衰弱或脑衰弱综合征 与神经衰弱是两个不同的疾病概念 不能混为一谈 神经衰弱综合征是指某些慢性躯体疾病所引起的类似神经衰弱的症状群 其发生发展 病程经过及预后 均决定于躯体疾病本身 随着躯体疾病的好转和全身状况的恢复 类似神经衰弱的症状亦随之消失 临床检查 可有相关的躯体疾病体征 相应的辅助检查也有阳性发现 如慢性肝炎引起神经衰弱综合征 查体可有肝病面容及肝脏肿大 压痛 实验室检查可有肝功能异常 超声波检查有肝实质变化等 什么神经衰弱综合征 课间休息 病案分析 患者一般情况 男 34岁 已婚 高中文化 工人 家属介绍情况 患者于2000年3月首次不洁性交即感染淋病 经积极治疗很快痊愈 数月内在数家医院检验均显阴性结果 但患者不相信治疗结论 认定医生都在欺骗自己 患者有强烈自责情绪 对治愈完全丧失信心 极度惧怕接受化验结果 因担心别人嘲笑自己 患者每遇熟人即表现极度恐慌 手脚发颤 因而无法与人正常交往及工作 因行为反常 患者于2000年7月被家人强制送入精神病院治疗 3个多月后情绪略为好转出院 但患者一接触工作环境恐怖症状立即复发 且愈加强烈 检查 无精神病家族史 无幻觉 妄想等精神病性症状 性格内向 敏感 有理解能力 有真实意思表达 情绪低落 表情 动作木僵 失眠 要求 请对该病案做出诊断并写出诊断依据 诊断 诊断依据 躯体形式障碍是一类神经症亚型的总称 专指病人反复陈述的躯体症状 反复进行医学检查 并无视其阴性结果及医生的解释 其症状的出现与生活事件或心理应激有关 有时患者确实存在某种躯体障碍 但不能解释症状的性质 程度或病人的痛苦与先占观念 这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致 但对病人来说 即使症状与不愉快的生活事件 困难或冲突密切相关 他们也拒绝探讨心理病因的可能 其结果往往使病人和医生都感到失望 病人最初多就诊于内 外各科 通科医生对此类病人的识别率较低 常造成对此类疾病诊断和治疗的延误 并由此造成巨大的医药资源浪费 女性多见 起病年龄多在30岁以前 五 躯体形式障碍 概述 先占观念与优势观念有关 优势观念 为同一类群的人头脑中占优势的观念 如高中生的优势观念是考大学 晋升职称是高校教师的优势观念 柴米油盐往往是家庭妇女的优势观念 先占观念 如果 优势观念 在很大程度上是个人的而非群体的 便是先占观念 但不包括妄想和超阶观念 每一个人都可能有先占观念 判断是否是病态的 可以从4个方面来看 许又新 1993 超价观念 是一种直接涉及自我确信的价值信念 其特征是观念片面而偏激 以致不被同一文化或亚文化的大多数人接受 超价观念与妄想不同 有相当的事实根据 并不明显地歪曲事实本身 推理也合逻辑 超价观念有一定的可接受性和社会真实性 只是过于偏激 远离文化常模 先占观念优势观念超价观念 判断是否是病态性先占观念的4个方面 分享性 一个观念只要能与至少另一个人分享 就很难说是病态的 有人的先占观念是高度分化的 人生难得一知己 的慨叹大概与此有关 可行性 某些观念其所以如此占据人们的心灵 是由于人们渴望把它付诸实践 使它变成为现实 如果只是一种幻想 它大概不会老是纠缠不已 问题在于 自认并非幻想可又似乎行不通 这就叫人苦恼了 排他性 如果先占观念垄断了一个人的思想 其他一切都被排斥 那就容易出问题 持久性 短暂即逝的先占观念并不碍事 只要不是一个接一个的没完没了 1 遗传因素 2 个性特征 不