连续性血液净化在重症监护病房中的应用.ppt

连续性血液净化在重症监护病房中的应用 广州市第一人民医院柳惠玉 前言 连续性血液净化 CBP 是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 CBP的理论发展史 1960年 Scribner等人提出CBP CRRT 1977年 Kramer等人将CAVH应用于临床1983年 Lauer等人描述CBP CRRT 理论 首次描述的CAVH 1977 肝素泵 超滤液 动脉 静脉 连续性血液净化命名 连续性动静脉血液滤过CAVH连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化CBP 连续性肾脏替代疗法 CRRT 缓慢持续超滤 SCUF 持续静 动 静脉血液滤过 CV A VH 持续静 动 静脉血液透析 CV A VHD 持续静 动 静脉血液透析滤过 CV A VHDF 持续静 静脉高通量透析 CVVHFD 血浆置换 PEX 血浆吸附灌流 PAP 连续性静脉 静脉血液滤过CVVH 原理 透析 半透膜两侧溶液进行溶质交换的过程肾脏 肾小球滤过 肾小管重吸收半透膜 布满微孔的薄膜 允许水 小分子溶质通过 大分子溶质 细胞不能通过生物半透膜 腹膜 原理 超滤 对流是溶质通过半透膜的另一种方式 在跨膜压作用下 液体从压力高的一侧向低的一侧移动 液体中的溶质也随之通过半透膜 连续性血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球 原理 超滤 对流在压力梯度作用下 液体通过半透膜的转运过程动力 半透膜两侧压力差影响因素跨膜压 静水压差溶质浓度梯度差压力控制超滤的改良 TMP已包括静脉压容量控制超滤 根据超滤量改变TMP CRRT的适应症 1 肾性适应症 急 慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 1 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时 血流动力学不稳定 液体负荷过重 处于高分解代谢状态 脑水肿 需要大量输液 2 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变前稀释 CRRT的适应症 2 非肾性适应症 由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用 它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗 1 全身炎症反应综合症或全身性感染 大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除 高通量滤过膜的截留分子量为30 000Da 血滤膜对炎性介质的吸附作用 持续血液滤过可有效地清除TNF IL 6 IL 8等炎性介质 CRRT的适应症 2 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水 CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生 3 心肺转流术中与术后 应用SCUF或CVVH治疗 清除液体负荷与激活的炎性介质 从而可以减轻组织水肿 减少失血 增强左心室舒缩功能 降低肺血管阻力 改善氧合 CRRT治疗优点 适用紧急肾脏替代治疗准备工作20分钟内完成方法简单操作方便不需要透析装置不宜做HD或PD者亦适用滤器膜生物相容性好适用于MODS治疗尤对ARDS者 持续性低流率替代肾小球滤过血液动力学稳定对心血管功能影响小避免快速体液清除和氮质浓度明显变化不易发生失衡综合征可自静脉通路输高渗糖及全静脉营养液败血症者可在血路附加细菌吸附装置通过超滤液物质检测了解病情变化 CRRT缺点 清除SBUN能力有限高分解代谢者SBUN难降至35mmol L以下因血流及压力原因凝血机会 超滤液量大必须监测电解质超滤液过多时血容量 穿刺部位出血感染肝素剂量大可引起全身出血空气栓塞 开始时机 少尿 尿量少于200ml 12小时 无尿 尿量小于50ml 12小时 严重的代谢性酸中毒 PH小于7 1 氮质血症 血尿素浓度大于30mmol L 高钾血症 血钾浓度大于6 5mmol L 可疑尿毒症引起的多器官并发症 心包炎 脑病 神经病变 肌病 严重的钠失衡 血钠大于160或小于115mmol L 高热 体温大于39 5C 临床表现明显的脏器水肿 特别是急性肺水肿 可滤过或透析的药物过量 在有肺水肿 ARDS危险时需要输入大量血制品 临床符合其中一项 应开始CRRT治疗 符合两项应立即开始治疗 透析处方 脱水速度和总量目标脱水量的确定 干体重的5 毛细血管再充盈率 0 25ml min kg血压 水肿 尿量患者血浆白蛋白水平透析时间 达到目标脱水量的方案均衡脱水 序贯超滤 透析 递减脱水 缓慢超滤脱水血液滤过输入胶体液 CRRT置换液 透析液配方原则 血浆浓度正常的物质 如钠 氯 糖 其置换液 透析液浓度应接近生理浓度 血浆浓度低或不断消耗的物质 如碳酸氢根 钙 镁 其置换液 透析液浓度应高于生理浓度 血浆浓度高的物质 如钾 其置换液 透析液浓度应低于生理浓度 常用液体的浓度生理盐水 钠154mmol L5 GS 糖280mmol L5 碳酸氢钠 600mmol L1g氯化钙 9mmol1g氯化钾 13 3mmol25 硫酸镁10ml 20mmol 置换液配方 Port配方 分组输入 ANS1000ml 10 CaCl210mlBNS1000ml 50 MgSO41 6mlCNS1000mlD5 GS1000ml 5 NaHCO3250ml 国内配方1 A B C 5 GS1000ml2 5 NaHCO3250ml 抗凝技术 肝素 适应症 无出血倾向 近期无活动性出血 凝血功能正常 肝功能良好优点 抗凝确切 简便 便宜 易于监测 护士熟悉 鱼精蛋白可拮抗 半衰期短缺点 导致或加重出血危险性高ACT 200秒首剂 5 20units kg维持剂量5units kg hr 滤器前血路给药维持滤器后凝血时间在正常值的1倍 或保持ACT160 200秒 抗凝技术 低分子肝素 适应症 轻度出血倾向 轻度凝血功能或肝功能障碍 手术前优点 减少出血 对血脂影响小缺点 安全性 有效性未定 不易监测 鱼精蛋白拮抗差 半衰期长 仍有出血危险 价格昂贵具体方法20mg NS1000ml预冲管道和滤器首剂10 40mg维持剂量10 20mg q4 6h监测Xa因子活性过量可用鱼精蛋白拮抗 无肝素 适应症 轻度出血倾向 轻度凝血功能或肝功能障碍 手术前优点 不会导致出血 对血脂影响小缺点 管路透析器凝血具体方法肝素20mg NS1000ml预冲管道和滤器每30分钟 1小时用NS200ml冲洗管道和滤器 CRRT机操作 1 CRRT机开机后进行自检 检测正常通过后方可安装管路 滤器及各监测传感器并进行下一步预冲操作 2 预冲血液滤过器 管路 0 9 生理盐水1000ml加入肝素钠100mg 预冲流量80ml min 排净滤器及管路中空气后 以再循环方式预冲30min 使肝素与滤器中空纤维膜充分结合 再使用0 9 生理盐水1000ml将肝素盐水排净 CRRT机操作 3 根据治疗需要 设定血流量 置换液量 除水量 肝素量 透析液量等数值 4 配置置换液 南京军区总医院配方 A组液 0 9 NS4000ml 5 GS1000ml 10 CaCl210ml 50 MgSO41 6mlB组液 5 NaHCO3250ml离子浓度 Na 143mmol L Cl 116mmol L HCO 334 9mmol L Ca2 2 07mmol L Mg2 1 56mmol L 葡萄糖11 8g L CRRT机操作 5 置换液以滤过器前的动脉端进入血液循环称前置换 置换液量2000 4000ml h 置换液以滤过器后的静脉端进入血液循环称后置换 置换液量1500 2000ml h 6 建立血管通路 危重病人可插双腔管建立体外循环 治疗过程中要保证足够的血流量 以确保治疗顺利进行 CRRT的护理 1 经严格培训后的护理人员专人操作管理 熟练掌握CRRT机器的操作使用 及时处理机器报警情况 更换治疗方式及置换液时操作熟练迅速 避免血泵反复停转或由于操作失败致使空气进入管路及滤器 导致凝血的发生 CRRT的护理 2 严格无菌操作 配制置换液及更换液体过程中要注意进 出液管口的消毒 保护 避免造成污染 3 治疗前预冲管路充分 滤过器内不可有空气停留 治疗中动 静脉壶液面尽量上调 减少空腔 可减少凝血机会 CRR