儿科呼吸系统疾病的吸入治疗课件

儿科呼吸系统疾病的吸入治疗 儿科门诊雾化吸入治疗室 吸入疗法发展史 吸入疗法最早可追溯到4000年前的印度1 1 苏长海 卢立山 吸入法治疗哮喘发展史 J 中国药师 2008 11 8 985 987 2TheNebulizerPojectGroupoftheBritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee Currentbestpracticefornebulisertreatment Thorax1997 52 Suppl2 S4 S16 3EuropeanRespiratorySocietyGuidelinesontheuseofnebulizers EurRespirJ 2001 18 228 242 4 GlobalInitiativeforAsthma GINA Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Vancouver WA GlobalInitiativeforAsthma GINA 2012 EB OL 5 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforthediagnosisandmanagementofasthmainchildren5yearsandyounger 2009 6中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会 中华儿科杂志编辑委员会 儿童支气管哮喘防治常规 试行 J 2004 42 2 100 106 7 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 J 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 8申昆玲 等 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 1956年pMDI的发明 吸入疗法从此广泛应用于临床 20世纪50年代以后 英国开始应用选用 2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发 吸入疗法随后被 全美哮喘诊治规范 全球哮喘防治创议 GINA 4 5 全球哮喘管理和预防策略 等指南广泛推广使用 2003年起 我国 儿童支气管哮喘防治常规 和 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法6 7 1997年 英国胸科协会制定了 雾化器治疗的最佳实践 2001年 欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南2 3 2011年 中国儿科专家制定了 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 8 并于2014年进行了修订 沙丁安醇雾化吸入与静滴的比较 哮喘急性发作出现危及生命的高碳酸血症时 200 150 100 0 1h PEF 50 40 0 1h PaCO2 15 10 1h 0 50 5 雾化吸入组 静脉滴注组 雾化剂量 5mg 2静滴剂量 0 5mgover1h p 0 06 p 0 001 AJRCCM1994Salmerou ClinicalIndex n 47 4 吸入疗法的优点 药物直达气道 药量少 局部浓度高 起效快 作用强 全身副作用少 使用方便 5 各种不同装置的吸入药 6 不同年龄适用的吸入装置 各种储雾罐 8 9 气雾剂加储雾罐的方法 1 先除去气雾剂的护盖 2 用手将气雾剂摇匀 3 将气雾剂插入储雾罐后端的连接口内 4 向下按压一下气雾剂 使其向储雾罐内喷出一喷药物 5 将储雾罐面罩覆盖住小孩口鼻 自由呼吸30秒至60秒即可将储雾罐内药物吸入 10 与其他吸入装置相比 雾化吸入 对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗 若药物之间无配伍禁忌 喷射雾化器工作原理 12 雾化吸入布地奈德的临床适应症 急性喉炎上气道咳嗽综合征 UACS 感染相关性咳嗽 感染后咳嗽PIC 其他 新生儿慢性肺疾病 BPD 支气管哮喘喘息性支气管炎毛细支气管炎毛细支气管炎后反应性气道疾病 RAD Croup 急性喉气管支气管炎 气道炎症及喘息相关性疾病 13 Source PeterJ Barnes MD 喘息相关性炎性细胞和介质 14 JClinInvest 2003February1 111 3 291 297 喘息的病理基础 气道炎症 15 哮喘患者的气道炎症 哮喘患者 非哮喘患者 16 哮喘患者的粘液栓 mucusplugs 17 哮喘的气道炎症模式图 NEJM2006 354 754 757 18 雾化吸入布地奈德对儿童哮喘急性发作的作用 JInvestAllergolClinImmunol 2005 15 3 197 200 PEF与基线的改变 L Min 19 喘鸣症状评分 布地奈德 泼尼松龙 雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急性严重发作对全身激素的替代作用 气急症状评分 P 0 05 MatthewsEE etal ActaPaediatr1999 88 835 840 布地奈德 泼尼松龙 20 MatthewsEE etal ActaPaediatr1999 88 835 840 雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急性严重发作对全身激素的替代作用 布地奈德 泼尼松龙 0 24 0 22 0 20 0 18 0 16 0 14 0 12 0 10 0 08 0 06 0 04 0 02 0 FEV1的改变值 升 p 0 01 24h 21 雾化吸入布地奈德治疗儿童哮喘急性发作 普米克 令舒 能快速有效缓解哮喘急性发作的症状改善肺功能 PEF FEV1等 非危及生命急性发作 大剂量普米克 令舒 可替代或部分替代全身用激素危及生命急性发作 强调全身使用激素 22 喘鸣 日间症状 夜间症状 与基线相比症状改善百分比 不同剂量雾化吸入布地奈德对幼儿反复发作喘鸣的疗效 VolovitzB etal JAllergyClinImmunol 1998 101 464 9 23 RSV细支气管炎后常有反复发作性喘息 或伴哮喘 83例年龄 2岁毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息 KorppiMetal AmJDisChild1993 喘息发生率 58 76 0 20 40 60 80 100 1 2 n 83 2 3 n 76 年龄 岁 24 61 83 44 76 24 RSV细支气管炎与哮喘的关系 140例婴儿期感染RSV的住院患儿 年龄7 5岁发生哮喘的情况 7 5岁患哮喘儿 SigursNetal AmJRespirCritCareMed2000 161 1501 1507 25 25 至少1次喘鸣发作 至少1次因喘鸣发作而住院治疗 1 8周 9 16周 1 8周 1 16周 患儿百分比 布地奈德 安慰剂 雾化吸入布地奈德对婴幼儿细支气管炎后反复喘息的预防 ReijonenT etal ArchPediatrAdolescMed 1996 150 512 517 患儿百分比 布地奈德 安慰剂 26 Placebo n 30BUD n 31 0 5mg bid 8w0 25mg bid 8w 住院时间 h 安慰剂 布地奈德 哮吼症状评分 p 0 05 布地奈德 初始剂量2mg1mgq12h ArchDisChild 1997 76 155 158 27 雾化吸入布地奈德对儿童喉 支气管炎 croup 的疗效 1 出现咳嗽前或同时有明确的上呼吸道感染病史 2 一般无明显BHR 3 痰中嗜酸性粒细胞不增高 4 支气管扩张剂疗效不明确 5 病程自限 通常8周内自行缓解 6 症状明显可短程抗组胺药及中枢性镇咳药 无效可试用吸入或口服糖皮质激素 感冒后咳嗽 28 持续数周至数月的刺激性干咳 常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史 数天至1 2周急性症状逐渐消失 而刺激性干咳迁延不愈 冷凝集试验阳性和 或MP IgM滴度 1 160 急性感染期使用大环内酯类抗生素对发热等急性感染症状有效 慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂有效 短暂性BHR 雾化吸入激素 支原体 MP 感染后咳嗽 29 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志 2014 52 3 184 188 2 BramanSS Postinfectiouscough ACCPevidence basedclinicalpracticeguidelines J Chest 2006 129 1Suppl 138S 146S PIC症状严重者可考虑短期使用ICS等治疗1 2 布地奈德的推荐剂量为0 5 1mg 次 频次依病情而定 疗程2 3周 呼吸道感染后咳嗽 PIC 布地奈德目前美国FDA批准的唯一雾化吸入激素 31 布地奈德 普米克 令舒 在美国开展的三个临床试验项目的总结 针对1000多名婴幼儿及儿童的临床试验 结果进一步表明 普米克令舒对于6个月到8岁年龄组患儿是有效安全的 32 Kempetal AnnAllergyAsthmaImmunol1999 83 231 239 Bakeretal Pediatrics1999 103 414 421 Shapiroetal JAllergyClinImmunol1998 102 789 796 在美国开展的三个普米克 令舒 临床试验 随机 多中心 双盲 安慰剂对照 一天一次给药 359名6个月到8岁患儿 轻度哮喘 没有使用过吸入激素 Kempetal1999 一天一次或一天两次给药 481例6个月到8岁患儿 中度哮喘 使用或没使用过吸入激素 Bakeretal1999 一天两次给药 178名4到8岁患儿 中重度哮喘 依赖吸入激素治疗 Shapiroetal1998 合计1000多名患者观察指标 哮喘症状 支气管扩张剂使用 PFT PEF 33 在美国开展的三个普米克 令舒 临床试验 34 Bakeretal Pediatrics1999 103 414 421 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 p 0 050 p 0 010 p 0 001vs安慰剂 哮喘症状分自基线的平均改变值 普米克令舒给药方式 使用或没使用过吸入激素 夜间 日间 安慰剂 0 25mg一天一次 0 5mg一天两次 1mg一天一次 0 25mg一天两次 普米克 令舒 改善哮喘症状 中度哮喘 35 Bakeretal Pediatrics1999 103 414 421 PEF自基线的平均改变值 p 0 050 p 0 010vs安慰剂 10 5 0 5 10 15 20 25 30 使用或没使用过吸入激素 晨间PEF 夜间PEF 升 分 普米克令舒给药方式 安慰剂 0 25mg一天一次 0 5mg一天两次 1mg一天一次 0 25mg一天两次 普米克 令舒 改善哮喘症状 中度哮喘 36 普米克 令舒 小结 适合婴幼儿及儿童使用的吸入激素 可部分替代全身激素 在全球积累了丰富的临床经验 在儿童轻 中度哮喘治疗中 可以每天多次给药 在婴幼儿 儿童及成人患者中耐受良好 安全性高 对于无法使用其它吸入装置的患者提供了有效的治疗手段 37 影响吸入疗法预期疗效的因素 1 药物 水溶性 脂溶性 既水又脂 2 装置 喷射雾化 超声雾化 3 呼吸的模式 38 雾化器种类 超声雾化器体积大 寿命短有些药物可被超声波或加热破坏 糖皮质激素 提供的药粒直径较大气雾密度高 增加气道阻力部件不易清洗消毒 气动雾化器 喷射式 体积小 耐用能雾化各种药物 包括糖皮质激素 提供的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒 39 喷射雾化器工作原理 40 喷射雾化器工作原理 41 氧动雾化吸入 氧流量 6L min 42 哮喘急性发作时糖皮质激素用什么剂量 43 糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别 44 雾化吸入足量布地奈德快速有效改善气道炎症 研究结果显示 雾化吸入普米克2 4mg6小时即可监测到气道炎症的改善 GibsonPG SaltosN FakesK Acuteanti inflammatoryeffectsofinhaledbudesonideinasthma arandomizedcontrolledtrial AmJRespirCritCareMed 2001 163 1 32 6 45 EngelT etal 1991 55 60 65 70 75 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 布地奈德1600 g 安慰剂 Time hours p 0 001forareaunderthecurve FEV1 预计值 单剂量布地奈德迅速改善FEV1 46 雾化吸入足量布地奈德快速有效控制急性喘息 Dvicayal SinghiD KumarL etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr 1999 88 8 835 40 结果显示 雾化普米克 令舒 治疗后0小时 1小时在肺指数 呼吸窘迫评分方面 作用明显优于全身激素组 47 雾化足量布地奈德安全性好 WilsonAM etal Chest1998 114 4 1022 1027 5004003002001000 早晨8时皮质醇浓度 nmol L 普米克 令舒 1mg2mg4mg 皮质激素剂量 mg 天 强的松龙5mg10mg20mg 皮质激素剂量 mg 天 雾化吸入普米克 令舒 口服强的松龙 血清骨钙素浓度 nmol L 0 60 50 40 3 P 0 05 结果显示 强的松龙