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胃十二指肠溃疡的外科治疗 (P482)（The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer）第一节 概述一、概念胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。二、胃十二指肠溃疡的外科适应症：（一）十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU）1、十二指肠溃疡出现的严重并发症；溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。2、内科治疗无效： 治疗包括：抑酸药抗幽门螺杆菌药物（helicobacter pylori）药物：HP检出率90%，三联疗法铋剂+两种抗菌素强抑酸剂+两种抗菌素胶体次枸橼酸铋铋剂 果胶铋抗菌素：阿莫西林、甲硝唑（替硝唑）、四环素、克拉霉素强抑酸剂：奥美拉唑，兰索拉唑一般经三个疗程治疗溃疡不愈合者，视为内科治疗无效。HP致溃疡作用：分泌的尿素酶，蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤。介导的炎症反应及免疫反应。含有细胞空泡毒素（vac A）及毒素相关蛋白（cag A）以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍，并且其受体被激活则抑制D细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。（二）胃溃疡（gastric ulcer GU）1、严格内科治疗812W，溃疡不愈合；在我国，胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70%。对幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗HP治疗。2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是612个月内部复发者，说明病人有“溃疡素质”。3、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔。4、胃十二指肠复合溃疡。5、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。第二节 胃十二指肠溃疡四大并发症一、急性穿孔常见的严重并发症一、病因及病理 十二指肠溃疡球部1、好发部位： 胃溃疡胃小弯Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer十二指肠前壁（球前）胃小弯前壁Chrinic perforation of gastroduodenal ulcer十二指肠球部后壁胃后壁2、发展过程腹腔化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎6-8hr胃十二指肠液 食 物二、临床表现1、病史：90%有 10%无2、主要症状：突发腹痛扩散性腹痛3、体征：视诊：腹式呼吸减弱或消失触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹部显著叩诊：移动性浊音(+)，肝浊音界缩小或消失听诊：肠呜音明显减弱或消失4、X线：80%右膈下可见游离气体，尤其右侧（胆囊炎，阑尾炎穿孔无）5、实验室检查：全血常规etc三、鉴别诊断1、急性胰腺炎腹痛束带状疼痛X线检查膈下无游离气体血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶体内发生规律：血淀粉酶：在发病后312h开始升高，2448h时达高峰，25天后恢复正常。尿淀粉酶：1224h开始上升，且下降较慢，血、尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正比，急性坏死性膜腺炎，由于严重腺泡破坏，淀粉酶生成2、急性胆囊炎：Murphys Sign(+)B超3、急性阑尾炎：见阑尾炎四、治疗：（一）非手术治疗：空腹，单纯病变轻的穿孔68h观察治疗胃肠减压，补液及抗生素应用（二）手术治疗：1、单纯穿孔缝合术2、胃大部切除术：三个危险因素：主要脏器严重疾病；术前休克；穿孔时间超过24h。二、胃十二指肠溃疡大出血一、概念胃十二指肠溃疡大出血或柏油样黑便Rbc，Hb，ESR，P，BP，发生休克 前期症状或休克，称溃疡大出血（Large hemorrhage）1ml/1min二、病因病理：后壁1、好发部位： 胃小弯 十二指肠球部2、出血部位：胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血。三、临床表现：1、呕血及便血：5ml OB(+) 50ml黑便 75ml 呕血柏油样变： Fe2+ + H2S FS； F2S3 Fe3+ (亚硫化铁) (硫化铁)2、休克400ml休克代偿期800ml休克失偿期3、最常见的上消化道出血 上消化道出血5大病因： 1、胃十二指肠溃疡出血 5060% 2、门脉高压胃底、食道下段V曲张破裂2030% 3、急性胃粘膜病变4、胃Ca出血5、胆道出血三、诊断： 呕血或便血急诊胃镜 胃十二指肠溃疡鉴别诊断电凝、激光、注射药物止血24h胃镜检查阳性率7080%四、鉴别诊断：*门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。1、病史：肝炎或血吸虫病肝硬化等病史2、出血特点：量大、快、不易自止、占上消化道出血20%。3、有肝硬化体征：脾大、腹水、蜘蛛痣及肝掌。5、特检：Bu-较高诊断价值胃镜-确诊五、治疗（一）非手术治疗：1、 补充血容量：立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡液胶体：右旋糖酐（血浆代用品）6%羟乙基淀粉（706代血浆） gelofusine(佳乐施) haemaccel（海脉素）全血、浓缩红细胞悬液一般： 晶：胶3:12、止血、给氧、镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素应用胃管注入：去甲肾8mg+200冰盐水、50ml、q4h云南白药：2g+50ml冰盐水、q4hH2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、法莫替丁20mg，q6h质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克）20mg生长抑素奥曲肽（善得定）0.1mg、q6h、施它灵3、急诊纤维胃镜：可明确诊断和局部止血。4、手术治疗（1） 适应症：a.严重大出血，短期内休克：多为难以自止的较大血管出血。b.出血量600900ml/6-8h或1000ml/24hc.不久前曾经发生过类似大出血d.住院治疗期间大出血f.年龄大于60岁g.合并穿孔或幽门梗阻（2）手术方式1、胃大部切除术2、十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）溃疡旷置BillrothII3、迷走N.切断术+胃窦切除/幽门成形术三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（pyloric obstruction）特点：1、外科手术绝对适应症2、主要表现腹痛+呕吐呕吐物特征：隔食（餐、日）量大；酸臭味、无胆汁、呕舒3、主要电解质及酸硷平衡低钾、低氯性硷中毒。4、诊断：纤维胃镜 钡餐：正常4hr，6hr 24有存留 临床表现（可见胃蠕动波）5、手术：胃大部切除术（远端）四、手术方式（一）胃切除术：胃切除十胃肠重建全胃切除 A、胃切除： 近端胃大部切除术 远端胃大部切除术：国内最常用理论依据：切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身B、胃肠重建a、毕（Billroth）I式胃切除术1881b、毕（Billroth）II式胃切除术 1886（二）胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术2、选择性迷走神经切断术3、高选择性迷走神经切断术（三）手术方法的选择胃溃疡-首选Billroth（I）式十二指肠溃疡-首选Billroth（II