中医内科心悸课件

心悸 概述是指自觉心中急剧跳动 惊惕不安 不能自主的一种病证 常伴有气短 胸闷 眩晕 失眠 脉律失常等症 或阵发性或持续性 因惊恐 劳累而发 时作时止 不发如常人 病情较轻者为惊悸 终日悸动 稍劳尤甚 病情较重者为怔忡 素问 至真要大论篇 心憺憺大动 灵素 本神篇 心怵惕 素问 痹论篇 脉痹不已 复感于邪 内舍于心 心痹者 脉不通 烦者心下鼓 张仲景 金匮要略 伤寒论 提出 主要病因 惊扰 水饮 虚痨及汗后受邪等炙甘草汤隋代 巢元方 诸病源候论 风惊悸候 风惊悸者 由体虚 心气不足 心之府为风邪所乘 或恐惧忧迫 令人气虚 亦受于风邪 风邪迫于心 则惊不自安 惊不已 则悸动不定 唐代孙思邈提出 因虚致悸金元时代 刘河间 水衰火旺朱丹溪 血虚 痰火清代 王清任 瘀血内阻 血府逐瘀汤 病因病机体虚年高 素体虚弱 久病失养 或劳欲过度 或年高体弱他病影响 热病伤阴 失血过多 久咳喘哮饮食不节 嗜食膏粱厚味七情所伤 心虚胆怯 长期忧思不解 或大怒大恐感受外邪 风寒湿三气 风寒湿热之邪 或温病疫证日久 肝气淤滞肺气壅滞 脾肾阳虚 痰饮上犯 逆凌于心 温煦推动无力 肺脾肾气虚 气虚血瘀生化无源 气血不足 心失所养 肝肾阴虚 相火亢盛 扰动心神 心肾不交心虚胆怯 心神不宁 心悸 气滞血瘀 心脉瘀阻 病位在心涉及肝脾肺肾病理因素 痰火 水饮 瘀血病理性质 虚实虚 脏腑虚损 气血阴阳衰少实 痰火扰心 水饮凌心 心血瘀阻虚实之间或转化或兼夹并可互相影响 辨证要点1 分清虚实虚 心悸气短 神疲乏力 自汗者为气虚 心悸头晕 面色无华者属血虚 心悸盗汗 潮热口干者属阴虚 心悸肢冷 畏寒气喘者属阳虚 实 伴口苦便秘者为痰火 心悸面浮 尿少肢肿者为水饮 心悸心痛 唇暗舌紫者为瘀血 2 详辩脉象变化脉缓 促脉 结脉 代脉3 辨证辨病相结合明确其原发疾病4 结合临床辅助检查24小时心电图 24小时动态血压胸片 心肌酶谱 治疗原则调补气血阴阳根据气血阴阳亏虚的不同 分别采用益气 养血 滋阴之法分治痰火饮瘀痰者 化痰 火者 实者降火 虚者清火 饮者 涤阴 瘀者活血化瘀佐以宁心安神养心安神或重镇安神 分型论治 一 心虚胆怯主症特点 心悸不宁 善惊易恐 心虚心不自主 胆虚则决断无权 少寐多梦 心不藏神 神去则舍空 舌苔薄白或如常 脉象动数或细弦 心胆气虚 气血逆乱之相 治法 镇惊定志 养心安神方药 安神定志丸 琥珀 磁石 朱砂 一 心虚胆怯组方 龙齿 琥珀 磁石 镇惊宁神 朱砂 茯神 菖蒲 远志安神定志加减心虚胆怯 神不自主而心悸者 加炙甘草 黄芪兼心阴不足 加柏子仁 酸枣仁 五味子 天冬或天王补心丹若心悸心烦 精神抑郁 胸胁时痛 加柴胡 合欢皮 郁金 二 心脾两虚主症特点 心悸不安 怔忡 健忘 失眠 心主血脉 心血不足 不能养心 头晕目眩 面色无华 心主血脉 其华在面 心血不能上荣于面 不能上承于脑 神倦气短 或自汗 血虚及气 气血亏虚 卫表不固 舌淡红 脉细弱 心血不足 治则 补血养心 益气安神方药 归脾汤 组方 当归 龙眼肉 补益心血 黄芪人参 白术 炙甘草益气健脾以生血 茯神 远志 枣仁 宁心安神 木香 行气 使补而不滞 加减 若乏力 气短 神疲明显 重用人参 黄芪 白术 甘草 少佐肉桂 取少火生气之意 兼心阴不足 见心烦口干舌红 加麦冬 玉竹 北沙参 五味子等 兼心气虚怯 善惊易怒 加生龙齿 三阴虚火旺主症特点 心悸不宁 思虑劳心尤甚 心烦 手足心热 少寐多梦 肾阴不足 水不济火 不能上济于心 心火内动 扰动心神 头晕目眩 耳鸣 面赤升火 阴亏于下 阳扰于上 腰酸 腰为肾之府 肾阴亏虚 肾府失养 舌红 苔少 阴虚火旺之候 治法 滋阴清火 养心安神方药 黄连阿胶汤合朱砂安神丸前方 滋阴清火 交通心肾 清心定惊后方 泻心火 养心阴 补心血 宁心神 其中 黄连 黄芩 清心火 阿胶 芍药 鸡子黄滋养阴血 加减 一般加酸枣仁 珍珠母 牡蛎等加强安神定惊阴虚而火不旺者 改用天王补心丹肾阴亏虚 虚火妄动 见遗精腰酸 酌加龟板 熟地 知母 黄柏 或加服知柏地黄丸 盗汗者 加煅龙骨 煅牡蛎 浮小麦收敛止汗 若阴虚夹有瘀热 可加丹参 赤勺 丹皮 知母等清热凉血 活血化瘀 兼有痰热 合用黄连温胆汤 四心阳虚弱主症 心悸不安 动辄优甚 胸闷气短 久病体虚 损伤阳气 水气凌心 心失温养 形寒肢冷 面色苍白 心阳虚衰 血液运行迟缓 肢体失于温熏 舌淡 苔白 脉沉细无力或脉象虚弱 心阳不足 鼓动无力 治则 温补心阳 安神定志方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味桂枝 甘草 温补心阳 龙骨牡蛎 安神定悸加减 心阳不足明显 宜加人参 附子 兼有阴伤 加麦冬 玉竹 五味子 变证1 病重 汗出肢冷 面青唇紫 喘不得卧 重用人参 附子 加黑锡丹 2 肾阳不足者 或出现迟脉 结脉 代脉者 选麻黄附子细辛汤 五痰火扰心主症特点 心悸时发时止 受惊易作 痰火扰心 心神不安 胸闷烦躁 失眠噩梦 痰火内蕴 损伤心气 阻遏气机 痰火上扰心神 口苦 便秘 津液被灼 苔黄腻 脉弦滑 痰热之象 治法 清热化痰 宁心安神方药 黄连温胆汤黄连 清心降火除烦 半夏 橘红 茯苓 燥湿化痰 行气降逆 生姜 大枣 甘草和中加减 火郁伤阴 舌红少津 加天麦冬 天花粉若痰火壅结 俯气不通 加全栝楼 生大黄 六风热扰心主症特点 心悸胸闷 胸骨隐痛 身热或微恶风寒 咽痛 四肢酸楚或咳痰 苔薄脉浮 感受风热之邪 由表入里 客及咽卫 正邪相争 内舍于心 阻塞心脉 心气受阻 治法 疏风清热 通络宁心银翘散加减 加丹参 玉竹 太子参 苦参养阴宁心 加减 邪入气分 热毒盛 加石膏 知母 黄连 板兰根 七心血瘀阻主症特点 心悸 胸闷 心主血脉 心脉瘀阻 心失所养 心阳被遏 心痛时作 痛如针刺 心络孪急 唇紫 舌紫舌暗紫 或有瘀斑 脉涩或结代 淤血阻滞 治法 活血化瘀 理气通络方药 桃仁红花煎加减 阳虚致瘀 加附子 桂枝 干姜胸痛甚 加乳香 没药 三七 病案分析李 女 37岁职员1989年12月13日就诊20年前曾有膝 踝关节肿胀疼痛 发热病史 近二年来经常在疲劳后出现心慌 外院诊断为风湿性心脏病休息后能好转 故未予重视 平日畏寒怕冷 胃纳欠佳 多食易腹胀 神疲乏力 耳鸣腰酸 近一周来 发现小便量少 下肢浮肿 今晨